右美托咪定预防老年患者术后谵妄的研究进展

现代实用医学2018年2月第30卷第2期• 143 •

上危险因素的高危患者推荐5-HT3拮抗剂、糖皮质 激素及氟哌利多三联预防。术后对于预防失败者, 不推荐于6h内给予同一类型药物。

5术后体温管理

由于术中保温意识的欠缺，长时间、大手术术后患 者低体温发生率较高，尤其对于基础代谢率下降的老 年人，甚至可出现寒战，使患者疼痛的同时增加氧代 谢。维持机体核心温度> 36 X：对于减轻术后应激反 应，保持氧供需、血流动力学及促凝血系统的平衡意义 重大。患者停留于PACU期间及返回病房的早期均应 加强体温监测，注意保暖以使体温尽快恢复正常，必要 时调高室温，或使用鼓风机、变温毯等加温设备。

6术后血糖管理

手术应激常使术后出现血糖升高，而高血糖影 响免疫功能且与不良预后相关已成为共识，维持术 后血糖水平于5 ~ 8 mmol/L有助于减轻炎症反应，促进切口愈合，改善胃肠功能从而降低术后并发症。患者返回病房后仍应持续监测血糖，必要时使用胰 岛素调控血糖水平。

7术后早期下床活动

术后早期下床活动可促进呼吸功能恢复，改善肠功 能，还能降低术后认知功能障碍及术后血栓形成的发生率。对血栓形成高危患者，如恶性肿瘤及术前已存在栓 塞病史者，除早期活动外，还可在应用弹力袜等物理预 防措施后合理使用低分子肝素等抗凝药物进行预防。8术后早期进食

术后早期进食可有效避免水电解质平衡紊乱, 合理营养支持可缩短住院时间，促进康复，尤其对于 术前已存在营养不良的患者。即使胃肠手术术后，也并非一定要在排气排便后方能进食，早期进食如 术后24 h内即恢复进食可降低术后总并发症发生 率。对于不便经口进食者，若无禁忌仍可通过鼻空 肠管等导管行肠内营养，可有效保护肠黏膜屏障，维 持肠道微生物平衡，较肠外营养有着更低的感染发 生率及导管相关性并发症。术前因肝硬化等出现严 重肝功能不全时，术后需注意支链氨基酸的补充以 减轻氨基酸代谢紊乱。

综上所述，在麻醉医生角色逐渐向围手术期医 生转变的当下，重视并管理好术后黄金6h内出现的 涉及呼吸与循环、镇痛、恶性呕吐及内环境稳态等的 各种问题是我们义不容辞的责任与义务，这将有助 于降低术后并发症，提高患者满意度及改善预后，也 将是麻醉学科从幕后走向前台的重要机会。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取）

收稿日期:2018-01-20

(本文编辑:钟美春)

右美托咪定预防老年患者术后谵妄的研究进展胡双飞，钱少杰

doi:10.3969/j.issn,1671-0800.2018.02.002

【中图分类号】R614【文献标志码】C【文章编号】右美托咪定(DEX)是(12受体的激动剂，具有高 选择性的特点，可分别作用于中枢和外周神经系统

作者单位：310000杭州，浙江省人民医院

通信作者：胡双飞，女，主任医师，硕士研究生导师。中国医 师协会麻醉医师分会委员，中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会 常务委员，中华医学会麻醉学会老年人麻醉学组委员，浙江医学会 麻醉学分会副主任委员，浙江省麻醉医师协会副主任委员，浙江医 学会疼痛学分会常务委员，浙江省老年麻醉学组组长，浙江省麻醉 质控中心委员。Email:hushuangfei77@ 1671-0800(2018)02-0143-03

的〇2受体，发挥良好的镇静和镇痛作用，是临床上理 想的麻醉辅助性药物。有研究表明，DEX有抗炎和 脑保护的作用，可有效减轻缺血再灌注造成脑组织的 损伤并降低术后谵妄(POD)的发生率。POD是患者 在围手术期多因素共同作用下产生的以意识障碍和 精神紊乱为主要特征的急性大脑综合征，主要表现为 注意力、定向力、思维、记忆、精神运动和睡眠-觉醒周 期紊乱，可伴有惊恐、焦虑不安、被害妄想等过激反应。

随着我国人口老龄化问题日益严重，医疗技术及生 活水平的提高使更多的老年患者能够得到手术的治疗 而延长生命，但是POD 并发症的发生率也越来越高。 POD 可延长住院时间、增加医疗费用及产生术后并发 症，尤其是可明显增加患者术后心肺并发症的发生率和 病死率。DEX 因其特殊的药理特性，可有效的降低POD 的发生率。本文就DEX 预防POD 发生和降低POD 发 生率的研究进展及可能机制做一综述。报道如下。1心脏手术患者

POD 的发生率与手术类别密切相关，众多临床研 究都显示心脏手术患者发生POD 的风险较非心脏手 术患者明显增高，心脏手术患者POD 发生率可高达 到20% ~ 50%。此种手术类型患者POD 是由多种因 素共同促进引发的，如高龄(年龄> 65岁)、性别、过度 饮酒、文化程度低、体外循环时间过长、术中低血压、术 中低体温、术后疼痛及术后ICU 驻留时间延长等。以 下将DEX 在心脏手术患者中预防POD 的可能机制 做一简单阐述。1.1 D E X 与心脏手术患者脑的氧供需平衡手术 时间长、体外循环时间延长、主动脉阻断时间长及术 中低血压时间长等都可以使大脑在术中发生缺血缺 氧，造成缺iL 再灌注损伤。在体外循环过程中，主动 脉阻断可引起大脑血流灌注不足，进而使脑组织因 缺血缺氧引起损伤。此时，若主动脉阻断时间延长， 将进一步导致脑组织缺血缺氧，从而增加POD 发生 率。同时，随着主动脉阻断时间的延长，机体发生的 炎症反应就越严重，产生的炎症介质对脑细胞的损 伤越严重，从而引发POD 的发生。同样的，术中长 时间低血压同样可导致脑组织的缺血缺氧，也会引 起脑组织的损伤诱发POD 的发生。另外，主动脉斑 块脱落和微血栓的形成可阻塞脑血管，引起相应区 域脑组织的缺血缺氧。最新体外实验研究表明，在缺血再灌注引起的 神经元凋亡模型中，应用DEX 预处理有抗凋亡的神 经保护作用，其机制可能与DEX 参与线粒体依赖的 信号通路相关。另一项动物实验研究表明，在小鼠 缺血再灌注损伤模型中，DEX 在血液再灌注起始时 应用，可通过上调缺氧诱导因子l -a (HIF -lct )抑制神 经自噬起到脑保护作用，HIF -la 可能成为潜在的治• 144 •疗jfc 点。麻醉学杂志A /iesiie «’

oA 3|g 72016年发表了 一篇临床研究文章，在老年患者心脏手术后应用丙 泊酚和D E X 镇静作为对比，发现D E X 可以降低 POD 的发生率和缩短POD 的持续时间。尽管有很 多临床实验都证实了 D EX 有维持脑氧的供需平衡

作用，

可降低POD 的发生率，但是其具体的机制仍 不明确。

1.2 D E X 与心脏手术患者术中的低体温和复温

在心脏手术患者中，体温的变化对脑血流灌注影响

很大，低温期会降低脑血管的自动调节能力；而在复 温期，由于脑需氧量的增加，脑部温度的升高所产生 的有害物质或气栓，易导致脑功能受损。一项临床 研究显示,DEX 应用于体外循环下行瓣膜置换术的 患者，发现DEX 可降低体外循环复温期脑氧的摄取 率，并可维持复温期脑的氧供需平衡，减轻大脑的缺 血性损伤，有一定的脑保护作用。

1.3 D E X 在心脏手术患者中的抗炎症反应心脏 手术患者在术中体外循环时，因缺血再灌注损伤、内 毒素以及血液与外部设备的非生物材料接触等多种

因素的共同作用下，人体内的效应细胞被激活，合成 并释放促炎介质，引起一系列的炎症反应，当炎症反应 进一步放大就会导致全身炎症反应的发生。在此过程 中，多种炎症细胞因子如肿瘤坏死因子以胃^)和白 介素-60L - 6)等可通过一些机制传递到大脑，而炎症 因子进入大脑后可诱发大脑小神经肢质细胞产生炎 症细胞因子，进而诱发POD 的发生。一项临床资料

荟萃分析揭示，DEX 辅助全身麻醉可显著减少术后 24h 血液中的炎症介质IL -6、IL -8和TNF -ct 。DEX 可 减少血液中炎症介质的释放，这种抗炎效应在其他研 究中也报道较多。

1.4 D EX 降低POD 发生率的其他可能机制（1) DEX 的镇静作用，不会产生呼吸抑制。呼吸抑制产 生的中枢神经系统低氧和缺氧是导致PO D 的重要

关键因素。（2)DEX 没有抗胆碱作用。抗胆碱作用 与POD 的发生发展密切联系，抗胆碱药物如阿托品 和戊乙奎醚在中国麻醉学指南与专家共识中也不推 荐对高龄患者使用。（3)DEX 与神经突触前膜〇2受 体结合，减少去甲肾上腺素的释放，干扰神经递质传 递，并且降低去曱肾上腺素代谢产物3-甲氧基-4-羟 基-苯乙二醇(MHPG )的水平。去甲肾上腺素释放增

Modem Practical Medicine, February 2018, V 〇 1.30, No. 2