手术后恶心呕吐的机制与防治课件

76.4
手术后恶心呕吐的机制与防治
发生机制
内脏感受器
胃肠扩张 炎症损伤
肠内环境变化 抗菌素,内毒素
机械感受器
化学感受器
迷走神经 传入纤维
脑干内CRTZ 化学感受器催吐区
血液或脑脊液内的毒素变化 麻醉性镇痛药,强心甙,麦角制剂, 电解质紊乱,酸中毒,尿毒症
呕吐中枢 位于延髓
小脑
前庭迷路系统
运动性恶心
手术后恶心呕吐的机制与防治
麻醉方法
局部麻醉或神经阻滞 4.3%
脊麻 13%～42%
低血压和高平面阻滞
收缩压低于80mmHg
易致PONV
减轻
100%氧气,阿托品
全身麻醉
取决于药物
变动范围大
手术后恶心呕吐的机制与防治
全麻药物
引起PONV最主要药物是阿片类药物
10mg吗啡作术前用药 PONV发生率增加到3倍不用吗啡作术前用药
手术后恶心呕吐的机制与防治
目前制药工业 是促进PONV研究进展的最主要原因
新型止吐药研发 使得分析引起PONV的各种因素更困难
手术后恶心呕吐的机制与防治
新型药物
15%-20%发生率
努力目标
发生率下降
很难突破
临床意义显著 发生率为0
手术后恶心呕吐的机制与防治
有助于实现目标
●大样本设计 ●定义各种相关因素 ●危险因素量化分析 ●多种止吐药治疗
决定术后 留观时间
PONV
手术后恶心呕吐的机制与防治
Morris 发现PONV对日间手术的影响
降低手术周转率
苏醒时间延长(18～61min)
增加日间手术费用 造成护理费用增加
US day care centre,annual cost 25～151万$
增加病人误工费用 术后第2天不能工作(16%)
+ 发生率下降近一半
阿托品
手术后恶心呕吐的机制与防治
第2为恶心呕吐
手术后恶心呕吐的机制与防治
PONV
手术后恶心呕吐的机制与防治
严重并发症
导致一定死亡率
●脱水、电解质紊乱 ●吸入性肺炎 ●循环功能紊乱 ●外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出
血、眼球玻璃体脱落等
手术后恶心呕吐的机制与防治
日间手术
美国约占60%，欧洲约占30% 最大的好来自百度文库是手术周转快、医疗费用低
高级中枢如边缘系 统和视觉皮层等
视觉,味觉,嗅觉,疼痛,低 血压,缺氧,颅内压增高
手术后恶心呕吐的机制与防治
有关神经递质
乙酰胆碱 组胺 多巴胺 去甲肾上腺素 肾上腺素 5-羟色胺
手术后恶心呕吐的机制与防治
相关因素预测PONV
固定因素
准确率 超过70%
可变因素
取决于是否与 固定因素关联
手术后恶心呕吐的机制与防治
手术后恶心呕吐的机制与防治
弱相关因素
体重
观点一:PONV和肥胖有相关性
肥胖可能改变麻醉管理方案 面罩通气时间延长、吸入性麻醉气体在脂肪组织的储蓄
观点二: PONV和体重指数没有相关性
Cohen的大样本研究、Palazzo和Evans的固定危险因素分析 研究均支持该观点,研究中去除面罩通气造成腹压增高因素
手术后恶心呕吐的机制与防治
焦虑程度
弱相关因素
观点一
Palazzo和Evans的前瞻性研究并不认为手术前焦虑与 恶心呕吐有显著性关系
观点二
Quinn发现手术前焦虑和全麻后恶心有很大相关性，机 制可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致呕作用等
手术后恶心呕吐的机制与防治
强相关因素
性别
成年女性比男性更容易发生PONV（2～4倍） 青春期前或者老年人中并没有性别差异
强相关因素
使用阿片类药物或者有PONV病史可能比性别更为重要
女性PONV
有PONV病史
2倍
(13.5%)
+
8倍
术后用阿片类药 (59.3%)
没有PONV病史(6.7%)
手术后恶心呕吐的机制与防治
用药和过去史
强相关因素
男性PONV
有PONV病史 (25.0%)
25倍
没有PONV病史(1.0%)
+
76倍
固定因素 病人因素
弱相关因素
年龄 体重 焦虑程度
强相关因素
性别 用药和过去史
手术后恶心呕吐的机制与防治
弱相关因素
年龄
成人PONV发生率随年龄增加而降低
Cohen:小于50岁:大于70岁的相对危险度为1.36
儿童PONV发生率还不清楚
Vance:12岁以下发生率是成人的2倍（39%:18%） Rowley,Brown:3岁以下为20%～30%，3岁-12岁为42%～51%
手术后恶心呕吐的机制与防治
月经周期与PONV关系
Honkavaara
表明在黄体期需要更多的抗呕吐药物
Beattie
认为月经期PONV的发生率是其它时间的4倍，而以月经 周期的第25～4天，PONV发生率最高
Coburn
发现血浆中峰值雌二醇水平与呕吐的发生有相关性
手术后恶心呕吐的机制与防治
用药和过去史
手术后恶心呕吐的机制与防治
手术后恶心呕吐的机制与防治
手术后恶心呕吐
postoperative nausea and vomiting，PONV
nausea 胃部的一种不舒适感,伴有呕吐的强烈欲望 vomiting 胃内容物从口腔内强力排出的过程,常伴有恶心
手术后恶心呕吐的机制与防治
发生率
PONV是最为常见的麻醉并发症 Cohen等人的320733病例报告
术后用阿片类药 (76.0%)
手术后恶心呕吐的机制与防治
其他因素
容易导致PONV 腹腔病理性因素 颅内压增高 咽下血液 饱胃 吸烟 内环境紊乱
手术后恶心呕吐的机制与防治
可变因素
麻醉因素 麻醉医师 麻醉方法 麻醉药物
手术因素 手术部位 手术方式
手术后恶心呕吐的机制与防治
麻醉医师
PONV的发生率与麻醉医师的经验有关 缺乏经验 维持较深麻醉 胃内充气 没有进行胃内吸引
手术后恶心呕吐的机制与防治
Palazzo and Evans，整形手术后24hPONV危险因素的前瞻性调查
固定病人因素
发生PONV的可能性（%）
男性
1
男性，术后使用阿片药物
5.6
女性
6.7
男性，曾有PONV史
25.7
女性，术后使用阿片药物
40.3
女性，曾有PONV史和术后使用阿片药物
59.3
男性，曾有PONV史和术后使用阿片药物
PONV发生率处于20%～80%之间 过去60年里，因实验设计和病人选择不同
手术后24h内PONV发生率为36% 20世纪90年代中期,161个英语国家医院调查 按此估计，英国每年有100万人发生PONV
手术后恶心呕吐的机制与防治
Orkin调查发现 害怕全身麻醉的原因分析
●约3/4病人最不希望PONV ●所有原因排名中,第1为手术后不能清醒,