胰腺占位性病变的超声内镜诊断 杨帆

相同，按照疾病性质主要分为实性占位和囊性占位两大 占位性病变的诊断效率作一综述，总结目前常用的ＥＵＳ
类。胰腺占位病变的诊断和鉴别诊断一直是临床难点， 及相关技术在胰腺占位性病变中的诊断价值。
主要由于胰腺深居腹膜后，周围血管等结构丰富，占位性 １ 目前常用的诊断技术
病变尤其是体积较小者多无特异症状及体征，其发现往 １． １ 传统ＥＵＳ 扫查 ＥＵＳ 检查可以分为两类：环扫和纵
： ， ， ， Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｓｐａｃｅ － ｏｃｃｕｐｙｉｎｇ ｌｅｓｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｎｃｒｅａｓ ｈａｖｅ ｃｏｍｐｌｅｘ ｅｔｉｏｌｏｇｉｅｓ ｖａｒｉｏｕｓ ｔｙｐｅｓ ａｎｄ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｍｅｔｈｏｄｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｉａｇ
（ ） ｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｓｕｃｈ ｌｅｓｉｏｎｓ ｈａｖｅ ａｌｗａｙｓ ｂｅｅｎ ａ ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ ｉｓｓｕｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ． Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ＥＵＳ ｉｓ ａ ｒｅｌａ
ｏｃｃｕｐｙｉｎｇ ｌｅｓｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｎｃｒｅａｓ．
： ； ； Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ
胰腺占位性病变病因复杂，种类多样，形态表现各不 中起到重要作用。本文现就ＥＵＳ 对胰腺常见实性及囊性
ｓｏｕｎｄ，ＥＵＳ）的先端部配备有微型超声探头，实现了对消 化道及其毗邻脏器的近距离高分辨率超声扫查。ＥＵＳ 可 以在胃或十二指肠扫查，获得胰腺的高分辨率图像，且不
１． ２ ＥＵＳ 引导下细针穿刺术（ＥＵＳ － ） ＦＮＡ 自 年 １９９２ 被首次报道以来，ＥＵＳ － ＦＮＡ 已成为临床上一种对消化 道及邻近脏器疾病进行鉴别诊断或分期的较为成熟的微
１７０４
临床肝胆病杂志第 卷第期 年月 ， ， ３６ ８ ２０２０ ８ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３６ Ｎｏ．８ Ａｕｇ．２０２０
胰腺占位性病变的超声内镜诊断
杨 帆，杨 飞，孙思予
中国医科大学附属盛京医院消化内科，沈阳１１０００４
摘要：胰腺占位性病变病因复杂，种类多样，治疗方式不一，其诊断与鉴别诊断一直是临床的难点。 超声内镜是目前针对胰腺占位
性质而进行的ＥＵＳ － 。 ＦＮＡ
低于ＣＴ［２９］。目前关于ＣＥ － ＥＵＳ 评估胰腺癌血管侵犯
２ 胰腺实性占位性病变的ＥＵＳ 诊断
的报道很少。Ｉｍａｚｕ 等［３０］报道通过ＣＥ － ＥＵＳ 检测肿瘤
２． １ 胰腺癌 目前ＥＵＳ 被认为是检测胰腺癌的最灵敏的 侵犯门静脉的敏感度和特异度分别为１００％ 和７２． ６％ ～
影像学手段。２０１９ 年的一项系统评价［３］（纳入１１７０ 例患者， １００％ 。对于胰腺癌的Ｎ 分期，ＥＵＳ 的敏感度和特异度
２２ 项研究）显示，ＥＵＳ 对胰腺癌检测的中位敏感度为９４％。 分别为６９％ 和８１％ 。且ＥＵＳ 对Ｎ 分期的敏感度高于ＣＴ
在１９ 个比较研究中（ｎ ＝ ）， ８９５ ＥＵＳ 的敏感度优于ＣＴ（９８％ （５８％ ｖｓ ， ２４％ ｎ ＝ ２８１）［２９］。然而，由于转移性淋巴结形
诊断效率的研究［１５］表明，ＥＵＳ、ＣＴ 和ＭＲＩ 的敏感度分别 胰腺癌病灶）的１４３ 个淋巴结进行了分析，发现ＣＥ － ＥＵＳ
为９３％ 、５３％ 和６７％ 。对于直径＜ ２０ ｍｍ 的胰腺癌，ＥＵＳ 对转移性淋巴结诊断的敏感度和特异度分别为８３％ 和
的敏感度高于对比增强ＣＴ（９４． ４％ ｖｓ ５０． ０％ ）。对于直 ９１％ 。从评估胰腺癌手术适应证的角度来看，ＥＵＳ － ＦＮＡ
ＥＵＳ － Ｅ 技术对胰腺组织的评估作用［１１］，研究［１２］表明， １００％ 。 ［２７］ ＥＵＳ 对门静脉肿瘤侵袭的敏感度超过８０％ ，
此技术不仅可应用于良恶性胰腺占位性病变的鉴别，还 并始终优于ＣＴ 和血管造影［２８］，而在肿瘤侵袭肠系膜上
可用于指导诊断性活检，以减少不必要的为了明确组织 静脉、肠系膜上动脉和腹腔动脉的诊断中，ＥＵＳ 的敏感度
ｖｓ ７４％）［１３］。在另外４ 个比较研究中（ｎ ＝ ）， ２５９ ＥＵＳ 的敏感 态各异，ＥＵＳ 对转移性淋巴结的诊断敏感度不是很高。
度也优于经腹ＵＳ（９４％ ｖｓ ） 。 ６７％ ［１４］
一些研究评估了ＣＥ － ＥＵＳ 在胰腺癌转移性淋巴结诊断
一项对比不同影像学检查对直径＜ ３０ ｍｍ 胰腺癌的 中的应用。Ｍｉｙａｔａ 等 对 ［３１］ １０９ 例ＣＥ － ＥＵＳ 患者（１４３ 处
性病变较为敏感和有效的检查方法之一。 就超声内镜在胰腺占位性病变中的诊断进展作一评述，重点介绍了超声内镜对临床常见的
各种胰腺占位性病变的诊断效率，阐述超声内镜引导下细针穿刺术及其他相关技术在胰腺占位性病变诊断中的应用进展。
关键词：胰腺疾病； 超声内镜检查； 诊断 中图分类号：Ｒ５７６ 文献标志码：Ａ 文章编号： （ ） １００１ － ５２５６ ２０２０ ０８ － １７０４ － ０６
癌在ＣＥ － ＥＵＳ 中呈现高增强，多普勒模式和谐波模式可 当ＥＵＳ － ＦＮＡ 不能完全获得病理评估的样本时，ＣＥ －
以提高这种特异性［１６］，一项最新的系统评价［１７］（纳入 ＥＵＳ 和ＥＵＳ － Ｅ 可以辅助提供关于目标淋巴结的诊断信
１９０９ 例患者，２０ 项研究）显示ＣＥ － ＥＵＳ 诊断胰腺癌的汇 息。对Ｍ 分期，尤其针对肝转移在内的非淋巴结转移癌
等病理进程中会发生组织硬度的改变，通过ＥＵＳ 探头对 期，ＥＵＳ 的准确率为７８％ ～ ９１％ ［２６］。在美国癌症联合
临近消化道的组织加压使其变形，由于组织的弹性及软 会第八版分期标准中，需要明确区别潜在可切除的Ｔ３ 肿
硬度存在差异，在相同压力作用下，质地柔软、弹性大的 瘤与侵及腹腔干或肠系膜上动脉不可切除的Ｔ４ 肿瘤，因
ｔｉｖｅｌｙ ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｓｐａｃｅ － ｏｃｃｕｐｙｉｎｇ ｌｅｓｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｎｃｒｅａｓ． Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｒｅｖｉｅｗｓ ｔｈｅ ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ＥＵＳ ｉｎ
， ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｓｐａｃｅ － ｏｃｃｕｐｙｉｎｇ ｌｅｓｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｎｃｒｅａｓ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｓ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ ｏｆ ＥＵＳ ｉｎ ｃｏｍｍｏｎ ｓｐａｃｅ － ｏｃｃｕｐｙｉｎｇ ｌｅｓｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｎ ， ｃｒｅａｓ ａｎｄ ｅｌａｂｏｒａｔｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ｌａｔｅｓｔ ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ＥＵＳ － ｇｕｉｄｅｄ ｆｉｎｅ － ｎｅｅｄｌｅ ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｓｐａｃｅ －
径＜１０ ｍｍ 的胰腺癌，ＥＵＳ 的敏感度超过８０％ ，高于经腹 对于腹腔淋巴结的诊断很重要。ＥＵＳ － ＦＮＡ 诊断腹主动
（ ＵＳ １７％ ～ ７０％ ）、ＣＴ（３３％ ～ ７５％ ）和 （ ＰＥＴ ５０％ ）。虽然 脉旁转移性淋巴结的敏感度和特异度分别为９６． ７％ 和
ＥＵＳ 发现胰腺微小病变的敏感度很高，可发现仅几毫米 １００％ ，而ＰＥＴ － ＣＴ 的敏感度仅为５３． ３％ ［３２］。虽然传统
ｄ收基作ｏｉ稿金者：１日 项 简０．期 目 介３９：：：６１２国 杨 研发目９００／３２家 帆 究（展ｊ０．）２ｉ（。自专０ｓ－１１ｓ０ｎ９然项９５．９－１０科 （－０２Ｂ－０３学０Ｓ１１１）；－８基－，修１２男５０金７２回７６，５０（）博６日０８；．３１士沈２期）７０７；，阳２：０辽主０２６市．０５宁要０２５科８０）省从．；－０技博辽事００５计６士宁胰－划科省腺０专１疾研中。项病启央（的功引１９临基导－ １床金地１２与计方－基划科４础项技－
腺肿块的诊断价值优于多层螺旋ＣＴ；ＣＥ － ＥＵＳ 联合ＥＵＳ ＥＵＳ 可以帮助确定穿刺目标，从而减少重复穿刺。ＥＵＳ －
－ ＦＮＡ 可显著提高ＥＵＳ － ＦＮＡ 的诊断价值。
ＦＮＡ 联合ＥＵＳ － Ｅ 会提高ＥＵＳ － ＦＮＡ 的特异度［２５］。
１． ４ ＥＵＳ 弹性成像（ＥＵＳ － Ｅ） 炎症、纤维化、恶性肿瘤 ＥＵＳ 可以辅助胰腺癌的ＴＮＭ 分期诊断，对于Ｔ 分
组织加压后恢复快，质地硬、弹性小的组织加压后恢复 此血管侵犯的判断会影响治疗方式的选择。ＥＵＳ 检测肿
慢，这种因加压变形所产生的组织位移速度差异经量化 瘤血管侵犯的敏感度随目标血管的不同而发生变化，总
分析后转化为不同的彩色图像［１０］。２００６ 年首次报道了 体的敏感度和特异度分别为４２％ ～ ９１％ 和８９％ ～
总特异度和敏感度分别为８８％ 和９０％ 。另外两项Ｍｅｔａ 等的检测，ＣＴ 和ＭＲＩ 优于ＥＵＳ，因为ＥＵＳ 无法观察到右
会受到气体、脂肪甚至骨骼的干扰，较传统影像学检查能
更加清晰地显示病变细节［２］。大量研究［３］表明，ＥＵＳ 及
其相关技术，包括造影增强ＥＵＳ （ｃｏｎｔｒａｓｔ － ｅｎｈａｎｃｅｄ
， ）、 弹性成像（ ， ＥＵＳ ＣＥ － ＥＵＳ ＥＵＳ
ＥＵＳ － Ｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙ ＥＵＳ
）和 引导下细针穿刺术（ － Ｅ ＥＵＳ
通信作者：孙思予，电子信箱：ｓｕｎｓｙ＠ ｓｊ － ｈｏｓｐｉｔａｌ． 。 ｏｒｇ
肿瘤新生血管的显示，有助于判断胰腺占位性病变的良、
杨帆，等． 胰腺占位性病变的超声内镜诊断
１７０５
恶性［８］。多项研究［９］显示，ＣＥ － ＥＵＳ 对于＜ ２ ｃｍ 的胰 可提供胰腺癌诊断的补充信息。ＥＵＳ － ＦＮＡ 联合ＣＥ －
往依靠影像学检查，但传统影像学检查如体表超声 轴扫查。环扫ＥＵＳ 提供与镜轴成直角的圆周视图，类似
（ＵＳ）、ＣＴ 及ＭＲＩ 等对＜ ３ ｃｍ 的胰腺微小病变的检出率 于ＣＴ 扫描提供的视图。纵轴ＥＵＳ 提供的视图与镜身在
较低，导致鉴别困难［１］。超声内镜（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｌｔｒａ 同一直线或平面上，类似于通过腹部ＵＳ 获得的视图［４］。
的病变，但单纯依靠影像诊断胰腺癌并不可靠。当ＣＴ 和 的ＥＵＳ 和ＥＵＳ － ＦＮＡ 可能无法检测到小淋巴结转移，但
ＥＵＳ 都难以区分胰腺肿块的性质时，ＥＵＳ － 、Ｅ ＣＥ － ＥＵＳ ＥＵＳ － Ｅ 能够识别组织硬度中最小的因肿瘤转移而产生
及ＥＵＳ － ＦＮＡ 都是进一步鉴别诊断的方法。大多数胰腺 的变化。因此，当ＥＵＳ － ＦＮＡ 不能到达目标淋巴结或者
Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｓｐａｃｅ － ｏｃｃｕｐｙｉｎｇ ｌｅｓｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｎｃｒｅａｓ
， ， （ ， ， ， ） ＹＡＮＧ Ｆａｎ ＹＡＮＧ Ｆｅｉ ＳＵＮ Ｓｉｙｕ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ Ｓｈｅｎｇｊｉｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｓｈｅｎｙａｎｇ １１０００４ Ｃｈｉｎａ
ＥＵＳ － ｇｕｉｄｅｄ ｆｉｎｅ ｎｅｅｄｌｅ
， ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ ＥＵＳ － ＦＮＡ）等在胰腺占位性病变的临床诊断
创技术［５］。在ＥＵＳ 引导下插入１９Ｇ ～ ２５Ｇ 穿刺针，获取 胰腺组织和细胞进行病理诊断，配合现场快速病理评估 可以减少取样不足及多次穿刺取样的情况以提高诊断价 值。绝大多数研究［６］表明在使用了现场快速病理评估 时ＥＵＳ － ＦＮＡ的诊断准确率高于９０％ 。在组织获取和安 全性方面，ＥＵＳ － ＦＮＡ 优于其他方法，其总并发症发生率
为０ ８２％ ，包括疼痛（０． ３８％ ）、出血（０． １０％ ）和胰腺炎
（０ ４％ ）等［７］。
是应用超声 造影增强 （ ） １． ３
ＥＵＳ ＣＥ － ＥＵＳ ＣＥ － ＥＵＳ
造影剂在ＥＵＳ 下得到体内组织高分辨率超声图像的方
Hale Waihona Puke Baidu
法。采用ＣＥ － ＥＵＳ 可以增强显示血管内彩色血流信号，
提高对低速血流的微小血管的检出敏感性，从而有利于