缺血性卒中病因及发病机制分型(王拥军教授)

1993年 TOAST
梗死灶累及皮层
2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST
不再强调要有皮层梗死，提出了 分水岭区梗死和多发微小梗死灶
同上
2007年 韩国-TOAST
强调了穿支动脉区梗死在动脉粥 样硬化性梗死中的重要性
逐渐淡化腔梗诊断
1993年 TOAST 2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST
缺血性型卒中病因及发病机制 分型
Chinese Ischemic Stroke Subclassification
经典TOAST
大动脉粥样硬化
狭窄>50%
心源性
小动脉闭塞
直径<1.5cm
其他病因
病因不明
诊断依据
临床表现 是否有皮层损害以及腔梗综合症 梗死灶影像 强调是否有皮层损害 辅助检查 狭窄>50%
可能
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
无确定病因 难分类病因
诊断 依据
临床表现 梗死灶影像 辅助检查
不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状
增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗 死和多发微小梗死的意义
韩国改良-TOAST特点
粥大样动硬脉化粥血样栓硬形化成
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
颅内或颅外相应 动脉粥样硬化
尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要辅 助检查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一， 但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检 查被不断强调，直至临床表现被完全取消。如果我们 现在还是只是根据临床表现和一张头颅CT来治疗脑 梗死已经远远不够。
血管检查中，从只是关心狭窄程度 发展到同时关心斑块的易损性
TOAST-五型
大动脉粥样硬化 心源性
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
颅内动脉 颅外动脉 高危
中危
小动脉 闭塞
其他病因 病因不明 多个病因
南伦敦改良TOAST-八型
SSS-TOAST
狭窄≥ 50% 或<50%但有易损斑块
大动脉粥样硬化
心源性
直径<2.0
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
中的某一型 （A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他）
病因的可能性
1级：本次卒中肯定的病因 2级：因果关系不确定 3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在） 0级：不存在某种疾病（病因） 9：未进行检查而不能分级
A-S-C-O分型举例1
粥样硬化血栓形成
A1
小血管病
S3
粥样硬化血栓形成
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
亚型
把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因 也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素
韩国改良-TOAST特点
粥样硬化血栓形成
心源性
没有严格标准 直径<2.0
小动脉疾病
其他病因
病因不明
如果相应动脉有狭窄或闭塞
有系统性 粥样硬化证据
无系统性 粥样硬化证据
支动脉区梗死 腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强
调直径
CISS的背景和目的
背景
尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其 优缺点
但上述分型都： 对穿支动脉区梗死的病因诊断仍有缺陷 无大动脉粥样硬化的发病机制分型
而各种影像技术在不断发展，使更确切的病因和发病机制 诊断可以更加深入
目的：
以TOAST病因分型为基础，采纳韩国改良-TOAST的某些理 念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发 病机制研究的进展，设计了包括病因和发病机制分型的 CISS
2008年9-11月 叩诊锤论坛上广泛讨论和征 求意见
2009年1月 修改稿第一稿
2009年4月 修改稿第二稿
心源性
C1
其他病因
O3
举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫 白质损害，有房颤，还有血小板计数70万
A1-S3-C1-O3
病人的A-S-C-O病因图
A1-S3-C1-O3
从1993年-2009年病因分型的 演变趋势
强调辅助检查的重要性， 弱化临床表现
TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据
系统性动脉 粥样硬化
亚型
大动脉
相应的颅内外主要大动脉狭窄>50%
粥样硬化血栓形成
系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外 动脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性 病变；(3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。
韩国改良-TOAST特点
ห้องสมุดไป่ตู้
小动脉病变就是腔梗，有直径和 临床表现双重要求
保留了腔梗的临床表现，但直径 扩展到<2cm
同上
2007年 韩国-TOAST 完全抛弃了腔梗概念，采用了穿 支动脉梗死，直径不是一定的
总结一下
病因分型诊断中辅助检查很重要 动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视 大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿
2010年3月20日 修改稿第三稿
CISS
分型依据 梗死灶影像 辅助检查
梗死灶影像和辅助检查
血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、 HCY等）
心脏（常规十二导联ECG、超声心动图） 血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA） 斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI） 脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI） 必要时特殊诊断方法
血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、 高分辨斑块磁共振等
CISS第一稿
CISS
缺血性卒中病因和发病机制分型
粥样硬化血栓形成
病因不明
此外，完全抛弃了腔梗综合症临床表现
部分抛弃了腔梗灶直径，也不考虑皮层梗死灶在大动 脉粥样硬化或心源性栓塞中的重要性
A-S-C-O分型（表型）
A-S-C-O分型要点
充分考虑了多病因常混合存在的情况 引入循证的诊断证据级别 再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列 最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其
1993年 TOAST
相应大动脉狭窄>50%
2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST 2007年 韩国-TOAST
相应大动脉狭窄>50%（肯定） <50%（可能的）
相应大动脉狭窄>50%或 <50%但有溃疡或血栓（肯定）
相应大动脉粥样硬化 而狭窄>50%作为亚型
更新了对大动脉粥样硬化 梗死灶类型的认识