呼吸机相关性肺炎最新讲义课件
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阴影 -- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不
张、肺栓塞等疾病。
2/前三项+第4项
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8
VAP的病原学诊断方法
气道污染
开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引
侵入性
肺泡灌洗(BAL) 保护性毛刷(PSB)
气管内吸引(ETA)
（取样快，操作简便）
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9
病原学诊断
细菌培养 1B PSB： ≥ 103 CFU/ml
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15
VAP发病机制
二、误吸
气管 套管
气管与气 囊之间的
间隙
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口咽部分 泌物直接 侵入肺部
16
VAP发病机制
三、呼吸机的污染 •呼吸机管道 •呼吸活瓣 •湿化器
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17
VAP发病机制
四、外源性污染
•手的污染:检查重症感染患者 后手带菌的量可达10104CFU/ml •雾化器污染 •环境污染:空气、被褥 •吸痰
或避免反流与误吸。
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21
VAP的预防措施
• 呼吸机管路的管理 呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内
的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位 置,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液 之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机 管路7d更换1次,能有效降低VAP的发生率,降低医疗费用。 湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水, 用后终末消毒
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18
VAP的预防措施
• ICU的管理
ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气 清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22℃ 左右 ,相对湿度50%～60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌 落 < 200cfu/ m3，物体表面 <5cfu/cm2。对耐甲氧西林金 葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者 应相对隔离。
呼吸机相关性肺炎
(Ventilator-associated pneumonia VAP)
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1
Contents
1
VAP的定义与流行病学
2
VAP的诊断标准
3
VAP的发病机制
4
VAP的预防措施
5
VAP的治疗
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2
定义
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内
新的肺实质感染
Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator~associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368
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5
流行病学
VAP
发病率
国外
6~52%
病死率
14~50 %
我国
4.7~55.8 % 19.4~51.6 %
BAL： ≥ 104 CFU/ml
ETA: ≥ 105 CFU/ml
细菌涂片
1C
革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。
≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准
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10
其他诊断手段
•感染生物标志物
•PCT •动态监测
•CPIS评分
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11
量化评分—CPIS 1C
参数 体温，℃
血白细胞，mm3
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13
VAP发病机制
一、呼吸道防御机制受损
上呼吸道具有防 止细菌侵袭下呼
吸道的功能
机械通气对呼吸道的影响：①插管
将口咽部细菌直接带入下呼吸道；
②外界细菌绕过上呼吸道防御系统，
侵入下呼吸道；③机械通气及吸痰
等损伤气管黏膜
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14
VAP发病机制
二、误吸
消化道返流物、口咽 部分泌物及积聚在气 管套管气囊上方的脓 性液体，含有大量致 病菌，通过误吸随时 可以进入下呼吸道
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19
VAP的预防措施
• 最大限度的控制和减少呼吸机的使用
从患者病情考虑，能使用无创通气的尽量使用无创呼 吸机辅助呼吸，如必须给予插管，优先给予经口气管插管， 有创通气期间，应经常唤醒患者并评估拔管指征Hale Waihona Puke Baidu尽早拔 除经口气管插管。
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20
VAP的预防措施
• 体位的护理
体位护理是临床工作中一个重要组 成部分。为有效预防VAP的发生,可 将床头抬高 30°～40°。在实际临 床护理工作中根据患者病情尽可能 采取半卧位 ,以增加患者舒适度;有 利于食物靠动力作用通过幽门进入 小肠,减少胃内容物潴留;有利于胃 内容物排空和食物消化,可有效减少
气道分泌物 PaO2/FiO2，mmHg 胸片
数值
0
1
2
＋1
≥36.5 且≤ 38.4
≥4000且 ≤ 11000
少量
≥38.5 且≤ 38.9
<4000 或 > 11000
中等
≥39.0 或 ≤36.0
大量
脓性
> 240 或存在 ARDS
无浸润影
弥漫性(或斑 片状)浸润
≤ 240 且无 ARDS
局灶性浸润
机械通气≥5d
致病菌 预后
敏感菌（MSSA ，肺炎链球菌等
）
总体预后好
MDR/XDR
(MRSA、MDRPA、MDR-AB) 病死率增加
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4
流行病学
• 机械通气时间延长5.4～14.5d
• ICU留治时间延长6.1～17.6 d
• 住院时间延长11～12.5 d
• 美国：第二位的院内感染 经济损失25亿美元
注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)
Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 学习交流PPT
12
CPIS在VAP诊治中的应用
结果
抗菌药物>3d 抗菌药物天数 平均抗菌药物花费 耐药/二重感染 ICU住院天数 30天病死率
CPIS组 （n＝39)
28%
3.0 $259 14％
9.4 13%
常规组 （n＝42）
97%
9.8 $640 38％ 14.7 31%
P值
0.0001 0.0001 0.0001 0.017
0.04 0.06
Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511
Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
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6
VAP的诊断
临床诊断 病原学诊断 其它：感染生物标志物
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7
临床诊断
• 临床表现：
(1)体温>38 ℃或<36℃； (2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物。 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润
• HAP ：入院48小时以后发生的肺 炎 [1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
[2] Am J Respir Crit Care Med, 2005, 学17习1交:3流8P8PT~416
3
定义
分期
发病时间
早发VAP
机械通气≤4d
晚发VAP
张、肺栓塞等疾病。
2/前三项+第4项
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8
VAP的病原学诊断方法
气道污染
开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引
侵入性
肺泡灌洗(BAL) 保护性毛刷(PSB)
气管内吸引(ETA)
（取样快，操作简便）
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9
病原学诊断
细菌培养 1B PSB： ≥ 103 CFU/ml
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VAP发病机制
二、误吸
气管 套管
气管与气 囊之间的
间隙
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口咽部分 泌物直接 侵入肺部
16
VAP发病机制
三、呼吸机的污染 •呼吸机管道 •呼吸活瓣 •湿化器
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17
VAP发病机制
四、外源性污染
•手的污染:检查重症感染患者 后手带菌的量可达10104CFU/ml •雾化器污染 •环境污染:空气、被褥 •吸痰
或避免反流与误吸。
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VAP的预防措施
• 呼吸机管路的管理 呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内
的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位 置,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液 之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机 管路7d更换1次,能有效降低VAP的发生率,降低医疗费用。 湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水, 用后终末消毒
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18
VAP的预防措施
• ICU的管理
ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气 清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22℃ 左右 ,相对湿度50%～60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌 落 < 200cfu/ m3，物体表面 <5cfu/cm2。对耐甲氧西林金 葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者 应相对隔离。
呼吸机相关性肺炎
(Ventilator-associated pneumonia VAP)
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1
Contents
1
VAP的定义与流行病学
2
VAP的诊断标准
3
VAP的发病机制
4
VAP的预防措施
5
VAP的治疗
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2
定义
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内
新的肺实质感染
Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator~associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368
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5
流行病学
VAP
发病率
国外
6~52%
病死率
14~50 %
我国
4.7~55.8 % 19.4~51.6 %
BAL： ≥ 104 CFU/ml
ETA: ≥ 105 CFU/ml
细菌涂片
1C
革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。
≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准
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10
其他诊断手段
•感染生物标志物
•PCT •动态监测
•CPIS评分
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11
量化评分—CPIS 1C
参数 体温，℃
血白细胞，mm3
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13
VAP发病机制
一、呼吸道防御机制受损
上呼吸道具有防 止细菌侵袭下呼
吸道的功能
机械通气对呼吸道的影响：①插管
将口咽部细菌直接带入下呼吸道；
②外界细菌绕过上呼吸道防御系统，
侵入下呼吸道；③机械通气及吸痰
等损伤气管黏膜
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14
VAP发病机制
二、误吸
消化道返流物、口咽 部分泌物及积聚在气 管套管气囊上方的脓 性液体，含有大量致 病菌，通过误吸随时 可以进入下呼吸道
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19
VAP的预防措施
• 最大限度的控制和减少呼吸机的使用
从患者病情考虑，能使用无创通气的尽量使用无创呼 吸机辅助呼吸，如必须给予插管，优先给予经口气管插管， 有创通气期间，应经常唤醒患者并评估拔管指征Hale Waihona Puke Baidu尽早拔 除经口气管插管。
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20
VAP的预防措施
• 体位的护理
体位护理是临床工作中一个重要组 成部分。为有效预防VAP的发生,可 将床头抬高 30°～40°。在实际临 床护理工作中根据患者病情尽可能 采取半卧位 ,以增加患者舒适度;有 利于食物靠动力作用通过幽门进入 小肠,减少胃内容物潴留;有利于胃 内容物排空和食物消化,可有效减少
气道分泌物 PaO2/FiO2，mmHg 胸片
数值
0
1
2
＋1
≥36.5 且≤ 38.4
≥4000且 ≤ 11000
少量
≥38.5 且≤ 38.9
<4000 或 > 11000
中等
≥39.0 或 ≤36.0
大量
脓性
> 240 或存在 ARDS
无浸润影
弥漫性(或斑 片状)浸润
≤ 240 且无 ARDS
局灶性浸润
机械通气≥5d
致病菌 预后
敏感菌（MSSA ，肺炎链球菌等
）
总体预后好
MDR/XDR
(MRSA、MDRPA、MDR-AB) 病死率增加
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4
流行病学
• 机械通气时间延长5.4～14.5d
• ICU留治时间延长6.1～17.6 d
• 住院时间延长11～12.5 d
• 美国：第二位的院内感染 经济损失25亿美元
注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)
Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 学习交流PPT
12
CPIS在VAP诊治中的应用
结果
抗菌药物>3d 抗菌药物天数 平均抗菌药物花费 耐药/二重感染 ICU住院天数 30天病死率
CPIS组 （n＝39)
28%
3.0 $259 14％
9.4 13%
常规组 （n＝42）
97%
9.8 $640 38％ 14.7 31%
P值
0.0001 0.0001 0.0001 0.017
0.04 0.06
Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511
Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
学习交流PPT
6
VAP的诊断
临床诊断 病原学诊断 其它：感染生物标志物
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7
临床诊断
• 临床表现：
(1)体温>38 ℃或<36℃； (2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物。 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润
• HAP ：入院48小时以后发生的肺 炎 [1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
[2] Am J Respir Crit Care Med, 2005, 学17习1交:3流8P8PT~416
3
定义
分期
发病时间
早发VAP
机械通气≤4d
晚发VAP