抗菌药物临床使用检查记录
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6、给药途径 不合理：不当 合 理：正确
7、用药疗程 不合理：用药疗程过长或过短 合 理：疗程恰当
8、联合用药（有 无） 不合理：1、无指征 2、增加毒性 3、无正当理由使用 多品种（同时使用多于3种） 合 理：1、有多病菌混合感染 2、有协同增加疗效 3、降低各自毒性
9、微生物检验标本送检 不合理：1、微生物标本能送检的未送检 2、无法送检 的未说明理由 合 理：接受抗菌药物治疗有微生物标本送检，无法 送检的病程中说明理由
五、严格掌握特殊使用级抗菌药物用药指征， 若需使用，经我院特殊使用级抗菌药物应用会诊专 家会诊同意，由具有特殊使用级抗菌药物相应处方 权的医师开具处方或医嘱后方可使用，同时在病程 记录中阐明用药依据。 六、接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本 送检率> %。 七、本科室门诊病人抗菌药物使用率< %。 八、本科室住院病人抗菌药物使用率< %。 九、抗菌药物使用强度每百人天< DDDs。 十、对手术科室清洁手术的要求：
4、每日给药频次 不合理：不符合药品说明书或pk/pd原则 合 理：符合药品说明书或pk/pd原则
5、溶剂 不合理：1、选择错误 2、用量错误
合 理：1、选择正确 2、用量正确
6、术前用药时间 不合理：1、在切皮前＞2hr给药 2、术前未给药，切 皮后或术后给药 3、切皮前＜0.5hr给药 4、剖宫产未 在夹住脐带后给药的 5、污染手术术前治疗＞72hr 合 理：1、在切皮前0.5-2hr内给药 2、污染手术术 前治疗用药，术前2-72hr给药 3、产科剖宫产夹住脐 带后给药的 4、需肠道准备着术前24hr内给药
抗菌药物临床合理应用责任状
为进一步巩固2011年我院抗菌药物临床应用专 项整治活动成果，进一步加强我院抗菌药物临床应 用管理，促进抗菌药物合理应用，有效控制细菌耐 药，保证医疗质量和医疗安全，按照卫生部《2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要 求，特签订我院抗菌药物床合理应用责任状，各科 室主任作为本科室第一责任人，并向院长及全院职 工承诺知下：
一、认其贯彻落实卫生部、省市卫生行政部门 有关抗菌药物临床合理应用的法律法规和规范性文 件精神，积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将 抗菌药物专项整治工作与医疗质量万里行、“三好 一满”活动以及医等级评审工作等紧密结合起来。
二、认真贯彻落实我院2012年抗菌药物临床应 用专项整治活动实施方案》、《抗菌药物临床应用 管理规范》、《抗菌药物分级管理办法》等有关抗 菌药物床合理应用的文件精神，合理、规范使用抗 菌药物。
10、更换药物 不合理：1、无更换药物依据 2、频繁换药 3、病程记 录中未说明原因 合 理：1、有更换药物的依据并说明 2、有治疗细菌 感染的临床诊断
11、越级使用 不合理：存在不符合规定的越级使用抗菌药物情况 合 理：不存在不符合规定的越级使用情况
12、特殊使用级抗菌药物应用 不合理：1、无用药指征 2、无用药权限 3、未填申请及
行情况，关注监控指标达标情况，把抗菌药物应用 情况与医师绩效考核挂钩。 5、上报有关抗菌药物不良反应事件。 6、每月抽查使用抗菌药物的病例进行合理性评 价，定期对抗菌药物应用情况进行分析，提出改进 意见。
抗菌药物临床应用管理制度目录
1、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问期的通 知》卫办医政发【2009】38号 2、卫生部《抗菌药物临床应用的指导原则》 3、卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》 4、卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方 案》 5、《抗菌药物临床应用管理规范》【2011】34号 6、《抗菌药物分级管理办法》【2011】35号 7、《普外科Ⅰ类(清清)切口手术围手术期预防用抗菌药物管 理细则》【2011】36号 8、《清清手术（I类切口）围手术期预防用抗菌药物术前给药 管理规定》【2011】49号 9、《关于成立抗菌药物临床合理应用技术支持专家组的通
7、术中用药 不合理：1、违规追加 1500ml未追加 合 理：1、无需追加 1500ml已追加
2、手术＞3hr未追加3、失血＞ 2、手术＞3hr已追加3、失血＞
8、术后用药 不合理：1、用药时间长，不符合《原则》或临床情况 2、病程记录未说明理由 合 理：用药时间符合《原则》或临床情况
9、联合用药（有 无） 不合理：1、无指征 2、增加毒性 3、无正当理由使用 多品种（同时使用多于3种） 合 理：1、有多病菌混合感染 2、有协同增加疗效 3、降低各自毒性
13、9月份抗菌药物应用自查情况分析 ……………13
14、10月份抗菌药物应用自查情况分 析……………14
15、11月份抗菌药物应用自查情况分 析……………15
16、月份抗菌药物应用自查情况分析 ………………16
17、抗菌药物应用管理科室年度总结 ………………17
18、附表1:手术病历抗菌药物应用合理性评 价表……18
7、4月份抗菌药物应用自查情况分 析………………7
8、5月份抗菌药物应用自查情况分 析………………8
9、6月份抗菌药物应用自查情况分 析………………9
10、抗菌药物应用管理科室半年总 结………………10
11、7月份抗菌药物应用自查情况分 析 ……………11
12、8月份抗菌药物应用自查情况分 析 ……………12
医 务
办 意 见 及 建 议
分 管 院 长 意 见 及 建 议
院 长 意 见 及 建 议
盱眙楚东医院
科
抗菌药物应用和各类手术表格填写情况检查反馈
表
检
查
分
时
数
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
间
整 改 初期 查限 情 况
存 在 问 题
1、清洁手术病人预防使用抗菌药物比例不超过< %
2、所有清洁手术预防使用抗菌药物给药时机控 制在术前30分钟至2小时，并严格符合《清洁手术 围手术期预防用抗菌药物术前给药管理规定》。
3、清洁手术预防用抗菌药物品种选择要合理 （按38号文件和抗菌药物临床应用指导原则要 求)。
4、清洁手术预防用药除38号文件规定的情况 外，不得联合用药；
抗菌药物管理应用工作记录本
科室 年份
医院
目录 1、科抗菌药物临床应用管理小 组…………………1 2、抗菌药物临床应用管理制度目录 …………… 2
3、抗菌药物临床合理应用责任 状…………………3
4、1月份抗菌药物应用自查情况分 析…………… 4
5、2月份抗菌药物应用自查情况分 析…………… 5
6、3月份抗菌药物应用自查俯况分 析…………… 6
三、科主任对本科室抗菌药物应用的合理性负 责，科室质量管理小组要经常检查本科室抗菌药物 的使用情况，对存在的不合理使用抗菌药物的现 象，及时纠正，持续改进, 并记录在科室《抗菌药
物应用管理工作记录本》上。 四、临床医师必須严格按照抗菌药物临床合理
应用的各項规定使用抗菌药物；不允许出现越级、 越权使用抗菌药物，凡开始使用、联合使用、停 用、更换、以及超说明书范围使用抗菌药物时，必 须在病程记录里说明理由，必要时要有科主任的签 字。
本 月 检 查 存 在 问 题
原 因 分 析
整 改 措 施
抗
菌
药
物 组长签字：
管
理 小
年
月
日
组
意 见
抗菌药物应用管理科室年度总结 检查内容
存在问题
原因分析
整改措施
附表1 科室： 检查者：
抗菌药 物 预防□ 治疗□
手术病历抗菌药物应用合理性评价表
床号:
病案号：
检查日期：
抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分）
超抗菌谱用药 3、药物选择起点高 4、未注意特 殊人群用药特点 5、无用药指征 合 理：用药选择符合《原则》或相关管理规定
3、单次剂量 不合理：单次剂量过大或过小
合 理：单次剂量正确
4、每日给药频次 不合理：不符合药品说明书或pk/pd原则 合 理：符合药品说明书或pk/pd原则
5、溶剂 不合理：1、溶剂选择错误 2、用量错误 合 理：选择正确
1
3
抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分）
2
4
诊断：
评价项目
评价（合理√不 合理*） （责任 人）
1、适应症 不合理：无预防用药指征 合 理：1、Ⅰ类切口手术范围大 2、Ⅰ类切口手术 涉及重要器官 3、Ⅰ类切口手术有异物植入 4、Ⅰ类 切口手术年龄＞70岁 5、Ⅰ类切口手术糖尿病控制不 佳 6、Ⅰ类切口手术恶性肿瘤放、化疗中 7、Ⅰ类切口手 术免疫缺陷或营养不良 8、Ⅱ类切口手术有指征 9、 Ⅲ类切口手术有指征
10、微生物检验标本送检 不合理：1、微生物标本能送检的未送检 2、无法送检 的未说明理由 合 理：接受抗菌药物治疗有微生物标本送检，无法 送检的病程中说明理由
11、更换药物 不合理：1、无更换药物依据 2、病术前术后更换药物 无依据3、频繁换药 合 理：有更换药物的依据病程记录中有记载
12、越级使用 不合理：存在不符合规定的越级使用抗菌药物情况 合 理：不存在不符合规定的越级使用情况
19、附表2:非手术病历抗菌药物专项检查记 录表……19
组成 组长 副组长 成员
科抗菌药物临床应用管理小组
职责： 1、负责贯彻落实关于抗菌药物临床合理应用的各 项规章制度。 2、负责科室抗菌药物临床应用的管理与监测，定 期对本科室抗菌药物应用情况进行检查督导。 3、负责对科室医务人员进行抗菌药物知识的培 训、学习及考核工作。 4、检查落实科室《抗菌药物合理应用责任状》执
知》临医医字【2011】37号 10、《细菌耐药预警制度》临医医字【2011】38号 11、《抗菌药物临床应用监督管理制度》临医医字[2011】39 号 12、《关于成立抗菌药物管理工作组的通知》临医医字 [2011]40号 13、《抗菌药物临床应用监测预警及公示制度》临医医字 【2011】41号 14、《抗菌药物临床应用情况诫勉谈话制度》临医医字 [2011】42号 15、《抗菌药物临床合理应用技术支持人员培养制度》临医医 字[2011】43 号 16《抗菌葯物临床应用管理质量持续改进制度》临医医字 【2011】44号 17、《抗菌药物处方管理规定》临医医字〔2011〕45号 18、《关于加强抗菌药物使用绩效考核的通知》临医医字 【2011】46号 19、《关于将抗菌药物临床应用管理纳入到医疗质量和医院管 理重点工作的通知》临医医字[2011]57号 20、《临沂市人民医院目录外抗菌药物临时采购程序》 21、《抗菌药物处方专项点评制度》 22、《围手术期抗菌药物临床应用管理规定》
13、特殊使用级抗菌药物应用 不合理：1、无用药指征 2、无用药权限 3、未填申请及
专家会诊表 4、病程无相关主任查房意见记录 合 理：有用药指征及用药权限，并填申请及专家会诊
表，病程中有相关主任查房意见记录
附表2 科室： 检查者：
抗菌药 物 预防□ 治疗□
非手术病历抗菌药物应用合理性评价表
床号:
5、清洁手术病人抗菌使用抗菌药物时间不超过 24小时；超过24小时要有充分的继续用药理由并记 录在病程记录中。 十一、介入诊断病人不得预防使用抗菌药物。 十二、介入治疗病人按清洁手术预防使用抗菌药物 的要求。 十三、如出现违反上述规定的情形，愿意接受医院 的相关处罚。
1月份抗菌药物应用自查情况分析
上 月 问 题 整 改 效 果
2、药物选择 不合理：1、选择药物超出《原则》及相关管理规定 2、
超抗菌谱用药 3、药物选择起点高 4、未注意特 殊人群用药特点 5、无用药指征 合 理：用药选择符合《原则》或相关管理规定
3、单次剂量及给药途径 不合理：1、单次剂量过大或过小 2、给药途径不当 合 理：1、单次剂量正确 2、给药途径正确
病案号：
检查日期：
抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分）
1
3
抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分）
2
4
诊断：
评价项目
评价（合理√ 不合理）（责 任人 ）
1、适应症 不合理：无治疗细菌感染的临床诊断或预防用药指征 合 理：1、有治疗细菌感染的临床诊断 2、有预防 用药指征
2、药物选择 不合理：1、选择药物超出《原则》及相关管理规定 2、
专家会诊表 4、病程无相关主任查房意见记录
合 理：有用药指征及用药权限，并填申请及专家会诊 表，病程中有相关主任查房意见记录
盱眙楚东医院
科
抗菌药物应用、危急值班制度落实与医疗安全检
查反馈表
检
查
分
时
数
间
整 改 初期 查限 情 况
检查 人
存 在 问 题
检 查 时 间
复 查 情整 况改
情 况
分数
检查 人
7、用药疗程 不合理：用药疗程过长或过短 合 理：疗程恰当
8、联合用药（有 无） 不合理：1、无指征 2、增加毒性 3、无正当理由使用 多品种（同时使用多于3种） 合 理：1、有多病菌混合感染 2、有协同增加疗效 3、降低各自毒性
9、微生物检验标本送检 不合理：1、微生物标本能送检的未送检 2、无法送检 的未说明理由 合 理：接受抗菌药物治疗有微生物标本送检，无法 送检的病程中说明理由
五、严格掌握特殊使用级抗菌药物用药指征， 若需使用，经我院特殊使用级抗菌药物应用会诊专 家会诊同意，由具有特殊使用级抗菌药物相应处方 权的医师开具处方或医嘱后方可使用，同时在病程 记录中阐明用药依据。 六、接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本 送检率> %。 七、本科室门诊病人抗菌药物使用率< %。 八、本科室住院病人抗菌药物使用率< %。 九、抗菌药物使用强度每百人天< DDDs。 十、对手术科室清洁手术的要求：
4、每日给药频次 不合理：不符合药品说明书或pk/pd原则 合 理：符合药品说明书或pk/pd原则
5、溶剂 不合理：1、选择错误 2、用量错误
合 理：1、选择正确 2、用量正确
6、术前用药时间 不合理：1、在切皮前＞2hr给药 2、术前未给药，切 皮后或术后给药 3、切皮前＜0.5hr给药 4、剖宫产未 在夹住脐带后给药的 5、污染手术术前治疗＞72hr 合 理：1、在切皮前0.5-2hr内给药 2、污染手术术 前治疗用药，术前2-72hr给药 3、产科剖宫产夹住脐 带后给药的 4、需肠道准备着术前24hr内给药
抗菌药物临床合理应用责任状
为进一步巩固2011年我院抗菌药物临床应用专 项整治活动成果，进一步加强我院抗菌药物临床应 用管理，促进抗菌药物合理应用，有效控制细菌耐 药，保证医疗质量和医疗安全，按照卫生部《2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要 求，特签订我院抗菌药物床合理应用责任状，各科 室主任作为本科室第一责任人，并向院长及全院职 工承诺知下：
一、认其贯彻落实卫生部、省市卫生行政部门 有关抗菌药物临床合理应用的法律法规和规范性文 件精神，积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将 抗菌药物专项整治工作与医疗质量万里行、“三好 一满”活动以及医等级评审工作等紧密结合起来。
二、认真贯彻落实我院2012年抗菌药物临床应 用专项整治活动实施方案》、《抗菌药物临床应用 管理规范》、《抗菌药物分级管理办法》等有关抗 菌药物床合理应用的文件精神，合理、规范使用抗 菌药物。
10、更换药物 不合理：1、无更换药物依据 2、频繁换药 3、病程记 录中未说明原因 合 理：1、有更换药物的依据并说明 2、有治疗细菌 感染的临床诊断
11、越级使用 不合理：存在不符合规定的越级使用抗菌药物情况 合 理：不存在不符合规定的越级使用情况
12、特殊使用级抗菌药物应用 不合理：1、无用药指征 2、无用药权限 3、未填申请及
行情况，关注监控指标达标情况，把抗菌药物应用 情况与医师绩效考核挂钩。 5、上报有关抗菌药物不良反应事件。 6、每月抽查使用抗菌药物的病例进行合理性评 价，定期对抗菌药物应用情况进行分析，提出改进 意见。
抗菌药物临床应用管理制度目录
1、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问期的通 知》卫办医政发【2009】38号 2、卫生部《抗菌药物临床应用的指导原则》 3、卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》 4、卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方 案》 5、《抗菌药物临床应用管理规范》【2011】34号 6、《抗菌药物分级管理办法》【2011】35号 7、《普外科Ⅰ类(清清)切口手术围手术期预防用抗菌药物管 理细则》【2011】36号 8、《清清手术（I类切口）围手术期预防用抗菌药物术前给药 管理规定》【2011】49号 9、《关于成立抗菌药物临床合理应用技术支持专家组的通
7、术中用药 不合理：1、违规追加 1500ml未追加 合 理：1、无需追加 1500ml已追加
2、手术＞3hr未追加3、失血＞ 2、手术＞3hr已追加3、失血＞
8、术后用药 不合理：1、用药时间长，不符合《原则》或临床情况 2、病程记录未说明理由 合 理：用药时间符合《原则》或临床情况
9、联合用药（有 无） 不合理：1、无指征 2、增加毒性 3、无正当理由使用 多品种（同时使用多于3种） 合 理：1、有多病菌混合感染 2、有协同增加疗效 3、降低各自毒性
13、9月份抗菌药物应用自查情况分析 ……………13
14、10月份抗菌药物应用自查情况分 析……………14
15、11月份抗菌药物应用自查情况分 析……………15
16、月份抗菌药物应用自查情况分析 ………………16
17、抗菌药物应用管理科室年度总结 ………………17
18、附表1:手术病历抗菌药物应用合理性评 价表……18
7、4月份抗菌药物应用自查情况分 析………………7
8、5月份抗菌药物应用自查情况分 析………………8
9、6月份抗菌药物应用自查情况分 析………………9
10、抗菌药物应用管理科室半年总 结………………10
11、7月份抗菌药物应用自查情况分 析 ……………11
12、8月份抗菌药物应用自查情况分 析 ……………12
医 务
办 意 见 及 建 议
分 管 院 长 意 见 及 建 议
院 长 意 见 及 建 议
盱眙楚东医院
科
抗菌药物应用和各类手术表格填写情况检查反馈
表
检
查
分
时
数
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
间
整 改 初期 查限 情 况
存 在 问 题
1、清洁手术病人预防使用抗菌药物比例不超过< %
2、所有清洁手术预防使用抗菌药物给药时机控 制在术前30分钟至2小时，并严格符合《清洁手术 围手术期预防用抗菌药物术前给药管理规定》。
3、清洁手术预防用抗菌药物品种选择要合理 （按38号文件和抗菌药物临床应用指导原则要 求)。
4、清洁手术预防用药除38号文件规定的情况 外，不得联合用药；
抗菌药物管理应用工作记录本
科室 年份
医院
目录 1、科抗菌药物临床应用管理小 组…………………1 2、抗菌药物临床应用管理制度目录 …………… 2
3、抗菌药物临床合理应用责任 状…………………3
4、1月份抗菌药物应用自查情况分 析…………… 4
5、2月份抗菌药物应用自查情况分 析…………… 5
6、3月份抗菌药物应用自查俯况分 析…………… 6
三、科主任对本科室抗菌药物应用的合理性负 责，科室质量管理小组要经常检查本科室抗菌药物 的使用情况，对存在的不合理使用抗菌药物的现 象，及时纠正，持续改进, 并记录在科室《抗菌药
物应用管理工作记录本》上。 四、临床医师必須严格按照抗菌药物临床合理
应用的各項规定使用抗菌药物；不允许出现越级、 越权使用抗菌药物，凡开始使用、联合使用、停 用、更换、以及超说明书范围使用抗菌药物时，必 须在病程记录里说明理由，必要时要有科主任的签 字。
本 月 检 查 存 在 问 题
原 因 分 析
整 改 措 施
抗
菌
药
物 组长签字：
管
理 小
年
月
日
组
意 见
抗菌药物应用管理科室年度总结 检查内容
存在问题
原因分析
整改措施
附表1 科室： 检查者：
抗菌药 物 预防□ 治疗□
手术病历抗菌药物应用合理性评价表
床号:
病案号：
检查日期：
抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分）
超抗菌谱用药 3、药物选择起点高 4、未注意特 殊人群用药特点 5、无用药指征 合 理：用药选择符合《原则》或相关管理规定
3、单次剂量 不合理：单次剂量过大或过小
合 理：单次剂量正确
4、每日给药频次 不合理：不符合药品说明书或pk/pd原则 合 理：符合药品说明书或pk/pd原则
5、溶剂 不合理：1、溶剂选择错误 2、用量错误 合 理：选择正确
1
3
抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分）
2
4
诊断：
评价项目
评价（合理√不 合理*） （责任 人）
1、适应症 不合理：无预防用药指征 合 理：1、Ⅰ类切口手术范围大 2、Ⅰ类切口手术 涉及重要器官 3、Ⅰ类切口手术有异物植入 4、Ⅰ类 切口手术年龄＞70岁 5、Ⅰ类切口手术糖尿病控制不 佳 6、Ⅰ类切口手术恶性肿瘤放、化疗中 7、Ⅰ类切口手 术免疫缺陷或营养不良 8、Ⅱ类切口手术有指征 9、 Ⅲ类切口手术有指征
10、微生物检验标本送检 不合理：1、微生物标本能送检的未送检 2、无法送检 的未说明理由 合 理：接受抗菌药物治疗有微生物标本送检，无法 送检的病程中说明理由
11、更换药物 不合理：1、无更换药物依据 2、病术前术后更换药物 无依据3、频繁换药 合 理：有更换药物的依据病程记录中有记载
12、越级使用 不合理：存在不符合规定的越级使用抗菌药物情况 合 理：不存在不符合规定的越级使用情况
19、附表2:非手术病历抗菌药物专项检查记 录表……19
组成 组长 副组长 成员
科抗菌药物临床应用管理小组
职责： 1、负责贯彻落实关于抗菌药物临床合理应用的各 项规章制度。 2、负责科室抗菌药物临床应用的管理与监测，定 期对本科室抗菌药物应用情况进行检查督导。 3、负责对科室医务人员进行抗菌药物知识的培 训、学习及考核工作。 4、检查落实科室《抗菌药物合理应用责任状》执
知》临医医字【2011】37号 10、《细菌耐药预警制度》临医医字【2011】38号 11、《抗菌药物临床应用监督管理制度》临医医字[2011】39 号 12、《关于成立抗菌药物管理工作组的通知》临医医字 [2011]40号 13、《抗菌药物临床应用监测预警及公示制度》临医医字 【2011】41号 14、《抗菌药物临床应用情况诫勉谈话制度》临医医字 [2011】42号 15、《抗菌药物临床合理应用技术支持人员培养制度》临医医 字[2011】43 号 16《抗菌葯物临床应用管理质量持续改进制度》临医医字 【2011】44号 17、《抗菌药物处方管理规定》临医医字〔2011〕45号 18、《关于加强抗菌药物使用绩效考核的通知》临医医字 【2011】46号 19、《关于将抗菌药物临床应用管理纳入到医疗质量和医院管 理重点工作的通知》临医医字[2011]57号 20、《临沂市人民医院目录外抗菌药物临时采购程序》 21、《抗菌药物处方专项点评制度》 22、《围手术期抗菌药物临床应用管理规定》
13、特殊使用级抗菌药物应用 不合理：1、无用药指征 2、无用药权限 3、未填申请及
专家会诊表 4、病程无相关主任查房意见记录 合 理：有用药指征及用药权限，并填申请及专家会诊
表，病程中有相关主任查房意见记录
附表2 科室： 检查者：
抗菌药 物 预防□ 治疗□
非手术病历抗菌药物应用合理性评价表
床号:
5、清洁手术病人抗菌使用抗菌药物时间不超过 24小时；超过24小时要有充分的继续用药理由并记 录在病程记录中。 十一、介入诊断病人不得预防使用抗菌药物。 十二、介入治疗病人按清洁手术预防使用抗菌药物 的要求。 十三、如出现违反上述规定的情形，愿意接受医院 的相关处罚。
1月份抗菌药物应用自查情况分析
上 月 问 题 整 改 效 果
2、药物选择 不合理：1、选择药物超出《原则》及相关管理规定 2、
超抗菌谱用药 3、药物选择起点高 4、未注意特 殊人群用药特点 5、无用药指征 合 理：用药选择符合《原则》或相关管理规定
3、单次剂量及给药途径 不合理：1、单次剂量过大或过小 2、给药途径不当 合 理：1、单次剂量正确 2、给药途径正确
病案号：
检查日期：
抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分）
1
3
抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分）
2
4
诊断：
评价项目
评价（合理√ 不合理）（责 任人 ）
1、适应症 不合理：无治疗细菌感染的临床诊断或预防用药指征 合 理：1、有治疗细菌感染的临床诊断 2、有预防 用药指征
2、药物选择 不合理：1、选择药物超出《原则》及相关管理规定 2、
专家会诊表 4、病程无相关主任查房意见记录
合 理：有用药指征及用药权限，并填申请及专家会诊 表，病程中有相关主任查房意见记录
盱眙楚东医院
科
抗菌药物应用、危急值班制度落实与医疗安全检
查反馈表
检
查
分
时
数
间
整 改 初期 查限 情 况
检查 人
存 在 问 题
检 查 时 间
复 查 情整 况改
情 况
分数
检查 人