[医学考研]外科学：胆道疾病之胆道结石

时间不多了，让我们来挖挖真题:胆道结石

C.L.C.

2016N77A患者女性，45岁，B超查体发现多个胆囊结石。最大直径1.2cm。胆囊壁光滑，不厚，患者无明显症状，患者要求保留胆囊，应该怎么处理

A.观察

B.保留胆囊取石

C.体外碎石术

D.药物碎石

答案：A

课本原文:“无症状的胆囊结石一般不需预防性手术治疗，可观察和随诊。但是，长期观察表明，约30%以上的病人会出现症状及合并症而需要手术。故下列情况应考虑行手术治疗：①结石数量多及结石直径≥2～3cm；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；③伴有胆囊息肉＞lcm；

④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎；⑤儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术”。

分析:首先要掌握手术指征中的数据，“1息2-3石厚3”(1休息完→2-3搬石头→垒在后3上)，虽有多个胆囊结石，但最大小于3cm，并注意命题人的语气(小技巧)即患者不愿意切除胆囊，且患者无明显症状，故选A，同时须知尿石症才用超声碎石术(不要走错“片场”)！

附／类似此题考点可看2016年87题巩固。

T管相关题

2018N62A男性，65岁。患胆总管结石，手术切开胆总管探查、取石，并放置T管引流。术后T管造影发现仍有0.5cm残余结石。可经T管瘘管取出残余结石的最短时间是

A.术后2周

B.术后4周

C.术后6周

D.术后8周

课本原文:（P457）“如造影发现有结石遗留，应在手术6周后待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和取石”。

分析:不少同学在考场中因为记得复习到的一个关于T管的数据是2周、且不会做而出错，这就启示大家要注意看书，在理解基础上辨别开几个类似的考点，不要习惯性选某个答案而掉入命题人陷阱。属于18年创新拔高题，挑选出看书仔细的考生。

答案：C

2018N100A女性，55岁。1月前因急性胆管炎、胆囊炎、胆总管结石急诊行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。一般拔除T管的时间是

A.术后2周

B.术后4周

C.术后6周

D.术后8周

课本原文:（P457）“术后10～14天可行T管造影，造影后应继续引流24小时以上”。

分析:这道题启示我们，平时复习到的高频考点还是必须掌握的，又考察了一次T管的拔除指征，且与同年62题一起迷惑考生，恰恰说明了新大纲的第二年临床基本知识的考察力度很大！

知识点总结：

1.观察引流的胆汁(过多？过少？有无浑浊？)

2.术后10-14天(术后2周)可行T管造影(有没有充盈缺损？)

3.造影后，引流24小时以上将造影剂排出(是否通畅？)

①若患者造影没有结石、通畅，夹闭T管24-48h，无症状无异常(腹痛，黄疸，发热)，可以拔管；②若造影发现结石遗留，6周后等瘘道形成再取石，瘘道方便二次取石正常拔管2周，二次取石6周

2018N101A［续］拔除T管前经T

管胆道造影，结果如下图。此图显示的征象是

A.正常胆道影像

B.胆总管残余结石

C.壶腹部狭窄

D.左肝管显影不良

答案：D

分析:在熟悉解剖上，可以看到影像片的右侧［实际是患者左侧，常识必明］的肝管没有显影，从而选D；辅助检查在考纲中没有明确指出掌握图的识别，但也未说不需掌握，不少同学往往忽视临床实习，只干背何时首选何检查，没料到18年考了两个图，一个心电，一个X线，但都是很初级的，一般认真实习甚至见习过的同学都能答对常规题，而觉得心里没底的同学可以补一补阅片和心电的基础知识。这也是一个命题风向标！

2018N102A［续］根据上述造影结果，下一步的处理应是

A.常规拔除T管

B.经T管窦道胆道镜取石

C.行Whipple手术

D.肝脏CT检查

分析：胆道疾病最简便的是B超［联想它价格便宜，能在床边做］，最清楚的应是CT，故选D。肝脏疾病常选增强CT［检查考点需总结并理解清楚，实质器官结构层次显示当属CT］。

2018N160X肝内胆管结石可发生的并发症有

A.胆管炎

B.肝衰竭

C.胆管癌

D.门脉高压症

课本原文：此病常见的临床表现是急性胆管炎…长期梗阻甚至导致肝硬化，表现为黄疸、

腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。如腹痛为持续性，进行性消瘦，感染难以控制，腹部出现肿物或腹壁瘘管流出黏液样液，应考虑肝胆管癌的可能”。

分析：X型题会有凭知识储备猜的程度在，有一个小技巧，即题干带“可”字常常是对的；另外可从选项出发，逻辑没有明显错误的往往正确。故此题全选。

2016N175X急性非结石性胆囊炎的特点有

A.好发于老年女性

B.病情发展迅速

C.长期肠外营养者易发生

D.坏疽发生率高

答案：BCD

课本原文：（P460）“本病多见于男性、老年病人”。“对危重的、严重创伤及长期应用肠外营养支持的病人，出现右上腹疼痛并伴有发热时应警惕本病的发生”。“因本病易坏疽穿孔，一经诊断，应及早手术治疗”。

分析：近年多选常考这种边角知识点，再次体现了对知识全面掌握程度的考察，不过在众多高频考点夹攻后大家的大脑容量都已经很有限了，若未复习到可以在考场上碰运气地猜，陷阱常设在性别、与常识相悖等方面，而其他特点常是陪跑的(仅供参考)

结合上期，还有特立独行的1题

2015N178X(P447“)Calot将胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角（Calot 三角）”，体现了对胆道手术应用解剖的考察(术中应注意区分和保护哪些结构)，是基础应用于临床的典例，20考研的同学看到这种倾向也应在备考早期注意，因为这常常是需要平时积累的细节，体现对知识的确切掌握程度。(19的同学冲刺复习时可以再把外科考纲涉及的重要解剖知识梳理清楚用于冲击高分，不过不必花太多时间)

我们下期胰腺疾病再见，加油！