导管相关血流感染(CRBSI)

推荐意见二十:中心静脉导管合并金黄色葡萄球菌感染时 应立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎（B） 推荐意见二十一：对于革兰氏阴性杆菌导致的导管相关菌 血症，建议拔除中心静脉导管（D） 推荐意见二十二：念珠菌导致的导管相关菌血症，建议拔 除中心静脉导管（A） 推荐意见二十三：隧道式中心静脉导管与埋置氏装置合并 临床感染的表现时，应及时判断导管与感染表现的相关性 （C） 推荐意见二十四：在隧道式中心静脉导管植入装置并发感 染，同时有导管出口或隧道感染，并伴游严重感染、血流 动力学异常、持续性菌血症等情况，应及时拔除导管和去 除植入装置（B）
导管的类型与感染的危险性
周围插管＜中心插管 CVC仅用于周围插管难放置的部位 钢针＜塑料管（Tefion） 在放置时间＜72h时差别不大，都感染率低
股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉 急症放置 ＞ 择期放置
导管相关血流感染状况
在美国：CRBSI是医院内最常见的感染之一，占 整个医院感染的10—20％，ICU病人有10％经历 CRBSI，发生率5例次/1000天； 20世纪70年代：CRBSI发生率8％,215万例；
推荐意见四：应持续对医护人员进行导管 相关操作的培训和质量控制（A） 推荐意见五：应格局病情与治疗需要、操 作熟练程度、相关导管并发症的多少来确 定导管置管部位（B） 推荐意见六:条件允许时，应采用床位B超 引导下中心静脉导管的放置（B）
推荐意见七：定期更换周围静脉导管并不能作为 预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法（D） 推荐意见八：不需要定期更换中心静脉导管（B） 推荐意见九：血管内导管应尽早拔除（B） 推荐意见十：紧急导管置管，若无严格无菌操作， 导管留置时间不宜＞48h(E) 推荐意见十一：尽量选择导管接头和管腔最少的 中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导 管以满足临床治疗需要（D）
导管相关血流感染（CRBSI）
昆山市中医院ICU 龚翠琴
导管相关血流感染的危险因素
导管类型：表面的电荷、疏水性、血栓形成等； 导管留置时间：放置时间＞72h感染危险性明显增加； 导管放置部位：股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉； 定植病原菌特性：表面的电荷、疏水性及分泌黏液与生物 被膜的形成； 患者情况：年龄＜1岁或＞60岁、白细胞减少症、使用免 疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染灶等； 病区因素：病区的管理及是否右专业的护理队伍； 医院规模：
CRBSI的预防
美国推行预防CRBSI的套餐行动 1.Hand hygiene 2.Maximal barrier precautions 3.Chlorhexidine skin antisepsis 4.Optimai catheter site selection,with subclavian vein as the preferred for non-tunneled catheters in aduits 5.Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines
金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2 ％，显著高于其他细菌引起者； 凝固酶阴性葡萄球菌引起的CRBSI病死率 为0.7％，显著低于其他细菌引起者；
我国CRBSI的监测情况
CA-BSI:导管相关血流感染；CA-UTI:导管 相关尿路感染；VAP:呼吸机相关肺炎 我国VAP发病率是美国（NHSN）的5－10 倍 CRBSI发病率不到NNSI的一半 说明CRBSI的监测水平需要提高，监测方 法需要完善
推荐意见九：血管内导管应尽早拔除（B） 推荐意见十三：正确的手部消毒是减少导 管相关血行感染的有效措施（A） 推荐意见十四：在进行导管相关操作时， 必须严格无菌操作（A） 推荐意见十五：血管内导管置管和局部换 药时的皮肤消毒，宜选择2％洗必肽或1-2 ％碘酊（B）
CRBSI的预防
20世纪90年代：每年放置各类血管导管＞115例 次，中心静脉导管＞500万例，院内血流感染20 万例，其中40％与各种血管导管相关，尤其与非 隧道式中心静脉导管相关。
导管相关血流感染状况
一项荟萃分析结果显示： 2573例CRBSI的病死率为14％，归因分析 CRBSI的死亡率为19％；
CRBSI的感染因素
非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素： 皮肤引起的管腔外细菌的定植 导管尖端引起的血流种植 连通器或CVC管腔内定植 隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染 因素：连通器或CVC管腔内感染
CRBSI的后果
显著增加医院支出
显著增加住院时间 显著增加患者病死率
选择适当的导管：聚四氟乙烯树脂、聚氨 酯树脂导管、抗菌定植导管 选择适当的插管部位：优先选择锁骨下静 脉作为插管部位，并最好建立皮下隧道 严格无菌操作自自在在最总咱；洗手、隔 离衣、无菌手套和无菌大单
CRBSI的预防
PICC：需长期留管者可经外周静脉至中心 静脉置管PICC更安全、可靠； 护理：插管部位皮肤的护理、敷料定期更 换、减少导管留置时间、培训专业静脉输 液小组管理CVC等
采血时间：
A发热开始时 B寒战开始时 C发热最高峰时 D寒战结束时 E预计寒战发热前
需要采集多少份血培养
每名患者最少需要采集2份血培养，最好为3份； 1份是指1次静脉穿刺。 每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系 统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15-30分钟 内可清除。 对于成年的患者血培养，只采1份血培养是不允许 的，因为单一血培养的临床意义很难解释 采血培养后的2-5天内，不需要重复采血，因为治 疗后的2-5天内血液内的感染菌不会马上消失。 血培养应同时进行需氧菌和厌氧菌培养，血培养 应有直接图片报告。
导管的定量培养方法：
检测管腔外表面细菌和腔内的细菌。 方法：远端导管端浸在肉汤培养基中震荡 冲Baidu Nhomakorabea或超声作用、培养18-24h 数菌落 判断结果：＞1000 cfu/导管片断 应用：导管可拔除的情况如短期置管
推荐意见三：当怀疑导管相关血行感染而 又不能拔除导管时，应同时取外周静脉血 和中心静脉血进行培养，若定量培养中心 静脉血样本菌落数＞外周静脉血培养的菌 落数的5倍及以上时，或又中心静脉导管和 外周静脉获得的血标本培养阳性结果时间 差＞2h，可诊断为CRBSI.(D)
常见导管相关感染的定义
隧道感染:沿插管方向皮下潜行出现压痛、 硬节，范围在2cm以上，不伴或伴血培养 阳性；
装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现 炎性液体，通常表面皮肤压痛、红和/或硬 结，装置自发性破裂、溢液或表面皮肤坏 死，不伴或伴血培养阳性；
常见导管相关感染的定义
导管相关血行感染： 留置血管内装置的病人出现菌血症（发热、寒战 和/或低血压等感染症状），并有1次以上外周静 脉采血血培养阳性者，无其他明确导致血流感染 因素者，并应满足以下田间之一：
导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源， 沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI 导管放置10天以上者则常由医护人员的手污染导 管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及 CRBSI
CRBSI的病原学
常见的病原微生物有：
凝固酶阴性葡萄球菌 革兰阴性厌氧菌 白色念珠菌
常见导管相关感染的定义
CRBSI的预防
穿刺点敷料使用：使用无菌纱布或透明并通气的 敷料，根据病人情况，应至少每周更换透明敷料 一次，透明敷料潮湿、松脱或污染时应立即更换； 输液皮条的更换：除非怀疑有导管相关感染的发 生，否则静脉输液皮条的更换频率可超过72小说， 应在24小时内更换输血或输脂类的输液皮条。 教育培训：以教育技能为基础的预防措施可使 CRBSI的发病率下降2/3以上。
推荐意见十二：不常规推荐抗生素涂层导管（A） 推荐意见十六:尽量选择一次性密闭式传感系统，并将压 力监测系统和液体输注途径分开（E） 推荐意见十七：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围 静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养。 推荐意见十八：仅有发热的病人（如血流动力学稳定、无 持续血行感染的依据、无导管局部或迁徙感染灶时）可部 常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性， 同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养（B） 推荐意见十九：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并 严重的疾病状态、穿刺部位的脓肿时，应当立即拔除导管 （A）
导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或 导管接头处半定量培养＞15cfu/导管片断 静脉炎：导管周围沿静脉走向出现红、肿、 热、痛等症状；
导管片断一般为导管远端5cm
常见导管相关感染的定义
外部感染 微生物学定义：插管部位分泌物发现微生 物，伴或不伴血培养阳性
临床定义：插管部位红、硬结或压痛，范 围在2cm，与其他感染的症状或体征或许 有关，如发热、插管部位出现脓液，不伴 或伴血培养阳性。
应采集患者多少血液
血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一 重要因素； 对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为 10ml血液，最好为20ml血液，分注在2个 培养瓶内，2份血培养（4个培养瓶）应至 少接种20血液，最好是40ml； 已接受抗菌药物治疗的患者，使用含树脂 培养瓶有助于提高检出率；
不宜拔管时推荐
血标本采集：从置管中采集1份 从周围静脉取血1份 仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导 管的细菌学培养
怀疑导管相关血流感染时培养留取
拔管时推荐： 导管的半定量培养（滚动平板法）或定量 培养方法、 从周围静脉取血1-2份
导管相关血流感染的培养方法
导管的半定量培养（滚动平板法） 用于检测外表面细菌 方法：导管从病人移出、截取导管远端 5cm、在琼脂平板滚动，一般4次、培养 18-24h，数菌落。 判断结果：＞15cfu/导管片断
冲洗液、抗凝剂的应用
作用：预防血栓形成 降低感染（CVC和肺动脉导管） 种类：肝素 其他抗凝剂
第二代导管
利福平-小诺环素包被导管 氯西丁（洗必肽）-磺胺嘧啶银导管 临床应用仍有争议：放置导管小于10天， 可选择短期CVC导管，延长使用期限时， 尽量选用能维持较长抗菌活性的抗微生物 制剂包被导管 在ICU和中性粒细胞减少症的患者，以及急 症放置导管的患者中，选用洗必肽和磺胺 嘧啶银联合包被导管是值得的
CRBSI的发病机制
穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管端口 输液污染 导管材料 感染菌内在特性 细菌生物膜biofilm
CRBSI的发病机制
电子显微镜研究表明： 即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血 管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在 24h内形成生物被膜。
半定量培养＞15cfu/导管片断或定量培养＞ 10cfu/导管片断，同时从导管端培养出的细菌与 外周血培养结果一致； CVCs，外周静脉同时采血定量培养，两者细菌 浓度比例＞5倍，且CVCs采血标本阳性时间比外 周标本灶2小时以上。
CRBSI的诊断
CRBSI诊断目前没有金标准 临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难 以把握 配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简 单的方法 拔管后抗菌药物治疗在24h有效则提示 CRBSI
推荐意见一：导管血管血行感染的临床表 现不典型，诊断需重视临床表现并结合实 验室检查。(E)
推荐意见二：当怀疑导管相关感染而拔除 导管时，对导管尖端及皮下断进行定量或 半定量培养，多腔导管需对每个导管腔进 行培养(B)
关于血培养的正确观念
正确采集血培养标本的关键点：采集时间
采血次数 接种血液数量 使用含树脂培养瓶