大骨瓣开颅减压手术治疗重型颅脑损伤临床观察

大骨瓣开颅减压手术治疗重型颅脑损伤的临床观察

【摘要】目的探讨大骨瓣开颅减压手术治疗重型颅脑损伤的临床疗效。方法回顾性分析我院2011年4月至2012年4月收治的46例大骨瓣开颅减压手术治疗重症颅脑损伤患者的临床资料。结果本组患者存活32例，根据gos分级可分为：术后恢复良好患者16例，轻、中度残疾6例，重度残疾6例，植物状态4例，死亡 14例。讨论对于重症颅脑损伤的患者采取大骨瓣开颅减压术进行治疗，具有减压彻底、止血完全、利于脑疝复位的优点，早期手术治疗，并注重术中的手术技巧，可有效减少并发症的发生，降低病死率，在临床上值得推广应用。

【关键词】

大骨瓣开颅减压术；重症颅脑损伤；手术治疗

颅脑损伤是一种常见的严重且复杂的创伤，占全身部位损伤的20%左右[1]。重症的颅脑损伤常合并有严重脑挫裂伤、脑水肿、颅内高压等病，是致死、致残的主要原因。而大骨瓣减压术优于传统的减压术，我院于2011年4月份至2012年4月份收治46例重症颅脑损伤患者，并行大骨瓣颅脑减压术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者46例，男35例，女11例，年龄16～67岁，平均年龄34.6岁。致伤原因：车祸21例，坠落16例，打击伤9例。ct检查：无单纯性硬膜外血肿，其中硬膜外血肿伴对侧脑挫裂伤9例，

硬膜下血肿伴脑挫裂伤8例，颅内血肿伴脑挫裂伤21例，单纯脑挫裂伤8例。患者入院时gcs评分：所有患者gcs评分均低于8分，其中3～5分18例；6～8分28例。双侧瞳孔扩大，对光反射消失12例；单侧瞳孔扩大，对光反射消失34例。

1.2 方法

所有患者均在全麻状态下进行手术，实施大骨瓣开颅减压术。去骨瓣12 cm×l5 cm，减压骨窗前界至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，蝶骨嵴深部咬除，显露蝶骨平台，尽量扩大颞底部的去骨范围，以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬脑膜后，放射状剪开近中线侧硬膜，暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。彻底清除血肿、坏死脑组织，用颞肌筋膜减张修补硬膜（脑膨出者除外），对于脑压仍高或发生脑膨出者，可行颞极额极切除并去大骨瓣，否则，只去颞骨部分，行颞肌下骨窗外减压。术后给予抗感染、止血、脱水、营养神经药物，病情允许的情况下早期予以高压氧治疗，并进行ct检查，以排除迟发性颅内水肿。

1.3 评价标准

根据格拉斯哥结果进行分级（gos）：1级：死亡；2级：植物状态（持续昏迷2个月以上或长期昏迷不醒）；3级：重度残疾，需要他人照顾；4级：中度残疾，生活能部分自理；5级：恢复良好，成人能工作、学习。

1.4 统计学方法

采取统计学软件spss 13.0对数据进行处理，用t检验。

2 结果

所有存活病例均得到随访，出院后3月～1年对患者进行随访。根据gos分级对患者进行随访，其结果见表1。

3 讨论

颅脑损伤是一种严重而又复杂的创伤，一般认为gcs35分的特重型颅脑损伤的病死率超过60%，而gcs 3分的病死率接近100%[2]。手术治疗的目的是清除颅内血肿和挫伤严重的坏死脑组织，以便降低颅内压，阻断或减轻不可逆的继发性脑损伤。

而在传统的手术方式中，采用的是局部骨窗，在手术中不能够达到彻底止血和清除坏死脑组织，从而充分减压的目的。但最为重要的是，因为传统手术方式中，骨窗不够大，会增加血肿清除急性减压后脑组织缺血、再灌注所致的脑膨出和脑组织嵌顿。因此容易造成骨窗边缘的脑组织挫裂伤以及血液回流障碍，加重脑膨出，产生恶性循环。

大骨瓣减压术在治疗重症颅脑损伤的过程中，也存在着优点与缺点。①优点：术野清楚，能够充分清除颅内血肿及附近的脑挫裂伤的脑组织；可控制颅底出血的病灶，止血；充分进行减压，可缓解颅内高压，防止继发性水肿及脑疝等病。改善重要的脑干等部位的供血循环，利于神经的恢复。同时，因骨窗的位置较低，可消除对侧裂静脉及大脑凸面静脉压迫，促进血液回流，改善侧裂区血循环，减轻脑水肿。②缺点：由于老年人的脏腑器官功能减退，手术创伤面积较大，使患者的预后缓慢。并且在术后会产生许多的后遗症，

例如：早期手术会产生迟发型颅血肿；脑萎缩、软化、积液、脑积水等并发症。

大骨瓣开颅减压术的适应证：①血肿清除之后，且脑组织搏动差。

②血肿清除之后，颅内高压缓解不满且无其他血肿残留物。③广泛脑皮层血管栓塞者。④术前双侧瞳孔扩大，伴有对光反射消失，去大脑强直者。⑤颅内压进行性增高难以遏制或已有脑疝征象者。⑥患者无严重的并发症，生命体征稳定且不伴有脏腑器官功能减退。因为该手术创口大，时间长，不适用于生命体征不稳定的患者。年龄10 cm和（或）环池结构封闭者在住院1 h内行手术治疗。对脑中线移位<10 cm和（或）环池结构基本正常，做好手术准备并在最短的时间手术[3]。

综上所述，大骨瓣开颅减压术治疗重症颅脑损伤在临床上其效果较好，优于传统的手术方式。取得了比较好的疗效，不但能够降低死亡率，同时也改善了患者的生活质量。但此种手术方法并不适用于所有的重症颅脑损伤患者，因此要因人制宜。同时在手术的过程中，要严格的掌握手术的适应证，减少并发症的发生。从整体疗效上看，大骨瓣开颅减压术治疗重症颅脑损伤值得在临床上应用。

参考文献

[1] 马连柱大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤临床观察.中国实用神经疾病杂志，2012，09（12）：337340.

[2] 吴立平，标准大骨瓣开颅及相关脑保护治疗重型颅脑损伤临床体会.现代医学，2010，10（03）：4950.

[3] 范洪庚，标准大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤临床分析.河南外科学杂志，2010，16（02）：5455.