B超引导下经皮肾镜取石术后并发症的防治 曾凡军 宋健 于志伟 展飞

B超引导下经皮肾镜取石术后并发症的防治曾凡军宋健于志伟展飞

发表时间：2014-07-16T16:15:45.293Z 来源：《中外健康文摘》2014年第16期供稿作者：曾凡军宋健于志伟展飞

[导读] 目前，随着微创技术推广，经皮肾镜取石术已成为治疗上尿路结石的金标准。

曾凡军宋健于志伟展飞（河南省周口市川汇区中医院外科 466000）

【摘要】目的：提高经皮肾镜取石术后并发症的防治水平。方法：自2010年12月至2012年5月共实施PCNL138例，男81例，女57例。年龄25—80岁，平均52.5岁，右侧75例，左侧63例。肾结石102例，输尿管上段结石36例，其中马蹄肾2例，最大一例结石直径3*6c㎡，术前均行彩超，CT、静脉肾盂造影检查.138例病人均在连续硬膜外麻醉下，先截石位，经输尿管镜下逆行插入5F输尿管导管至患侧肾盂留置，建立人工肾积水，改俯卧位，B超引导下确定结石位置及目标盏后穿刺，建立经皮肾通道，经皮肾镜下采用EMS超声碎石机将将结石粉碎清除。术毕留置6F双J管和20F肾造瘘管，尿液较红时夹闭肾造瘘管6小时，术后给予抗炎治疗，术后5天夹闭肾造瘘管，6天拔除，经肾上盏入路者两周拔除肾造瘘管，（有胸膜轻度损伤或少量胸水时尤其重要）。结果:138例PCNL顺利完成，平均手术时间（140±15）min,单通道手术112例，多通道16例，结石完全清除116例（84%），术中无大出血及中转开放手术，胸膜损伤致胸腔积液一例，无腹膜腔脏器损伤，继发性出血4例，（其中一例为肾内出血，三例为肾间动脉出血）感染性休克一例。肾内出血病例经夹闭肾造瘘管，给予止血药物应用及对症处理出血停止，其中三例肋间动脉出血病例经凡士林纱布填塞压迫止血出血停止，一例感染性休克病人经大量抗生素应用，抗休克治疗痊愈。结论：PCNL是治疗肾、输尿管结石上段结石安全有效的微创方法。B超引导下操作便捷。对手术患者无辐射、发生脏器损伤率低，但出血、感染、胸膜损伤仍是PCNL最常见和重要的并发症，预防处理主要注意严格掌握适应症，术前合理使用抗生素，术中B 超引导下注意呼吸幅度，避开胸膜反折，穿刺针目标盏至穹窿部进针，术中操作准确、轻柔、术后观察、处理合理及时。上盏进针穿刺患者如靠近胸膜，建议2周后拔除肾造瘘管，肋间血管出血用肾造瘘管或凡士林纱条填塞压迫处理即可。

【关键词】经皮肾镜取石术并发症

【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）16-0031-02

目前，随着微创技术推广，经皮肾镜取石术已成为治疗上尿路结石的金标准。随着临床技术的提高其安全性亦较前大大提高，并发症低，但有时却后果严重，所以，临床医生应充分认识到防治并发症的重要性，我院自2010年12月至2012年2月共实施PCNC138例，总结主要并发症如下：

对象与方法

本组138例，男81例，女57例。年龄25-80岁，平均52.5岁，右侧75例，左侧63例。肾结石102例，输尿管上段结石36例，其中马蹄肾2例，最大一例结石直径3*6c㎡，术前均行彩超，CT、静脉肾盂造影检查，彩超室人员协助确定穿刺点连续硬膜外麻醉成功后，截石位，经输尿管镜下逆行插入5F输尿管导管至患侧肾盂留置，持续滴注生理盐水建立人工肾积水，改俯卧位，腹部垫高，B超引导下确定结石位置及目标盏后穿刺，穿刺针进入目标盏后，见尿液流出，放置硬导丝，切开皮肤。沿导丝用筋膜扩张器扩张至16F并至白鞘，输尿管镜证实进入肾集合系统后，用套叠式金属扩张器进一步扩张通道至22F，经皮肾镜下采用EMS超声碎石机将将结石粉碎清除。检查各肾盂无残留结石，留置6F双J管和20F肾造瘘管，尿液较红时夹闭肾造瘘管6小时，尿液清晰时开放引流。术后给予抗炎治疗，术后3—5天拔除尿管，术后5天夹闭肾造瘘管，6天拔除，经肾上盏入路者两周拔除肾造瘘管，（有胸膜轻度损伤或少量胸水时尤其重要）。

结果

138例PCNC顺利完成，平均手术时间（140±15）min,单通道手术112例，多通道16例，结石完全清除116例（84%），术中无大出血及中转开放手术，胸膜损伤致胸腔积液一例，无腹膜腔脏器损伤，继发性出血4例，感染性休克一例。

术后继发性出血4例，一例为肾盂多发结石，高血压病史5年，控制血压后行经皮肾镜超声碎石清石术，手术顺利，术中见肾集合系统粘膜充血，手术后第六天夹闭肾造瘘管2小时后，病人突感腰部胀痛，造瘘管周围流出鲜红色血液，开放肾造瘘管后流出大量鲜红色血液约400ml.立即夹闭肾造瘘管，立止血1支im，1支iv,输液止血，留置尿管生理盐水冲洗，测BP95/60mmHg,尿管流出暗红色尿液，经积极处理后出血停止，于一周后拔除肾造瘘管出院，另外3例在术后第六天拔除肾造瘘管后于刀口处流出大量鲜红色血液，立即以油纱布填塞压迫，导尿可见血尿，给予持续膀胱冲洗、输液止血处理，于第二天病人尿液变清，观察3天拔除填塞纱条出院。

一例术中胸膜损伤，病人为左肾盂输尿管上段结石，术中于11、12肋间穿刺进入目标盏，见尿液流出后置入导丝，筋膜扩张器扩张

16F进入白鞘，输尿管镜探查不在肾集合系统，病人诉胸闷，立即置20F肾造瘘管并夹闭，改截石位，输尿管镜进入左输尿管，见上段结石，给予气压弹道碎石后置入双J管，结束手术。病人回房6小时后诉左胸闷，左肩胛部疼痛，呼吸困难。胸片示：左胸腔积液，给予胸腔穿刺抽出血性液体约400ml，病人症状缓解，抗炎治疗，一周胸片示：少量胸腔积液，于2周后重新建立通道经皮肾镜碎石清石，病人于2次手术后一周治愈出院。

讨论

目前PCNL已基本代替传统手术，成为治疗肾、输尿管结石上段结石的金标准。随着该技术的推广成熟，并发症已较前明显减少，但出血、感染、胸膜损伤仍是PCNC最常见和重要的并发症，我们两年中出现4例继发性出血，我们在B超引导下进入目标盏自肾盏穹窿部进针，扩张通道时宁浅勿深的原则。术中无大出血病例，4例术后继发出血病人，第一例考虑术中粘膜损伤，夹闭肾造瘘管，肾内压力增高，粘膜撕裂出血，另外3例损伤拔造瘘管血液自刀口立即溢出考虑肋间动脉出血，一例胸膜损伤胸水考虑穿刺位置高，穿刺时病人呼吸幅度过大，造成胸膜胸水，一例术后感染性休克，主要是输尿管上段结石，炎性息肉较多，取石时间较长，同时合并肾内感染所致。

PCNL是治疗肾结石输尿管上段结石安全有效的微创方法。B超引导下操作便捷，对患者无辐射，发生脏器损伤率低，但出血、感染、胸膜损伤仍是PCNL最常见的并发症，预防处理主要注意严格掌握适应症，术前抗生素的合理使用，术中B超引导下注意呼吸幅度，避开胸膜反折，穿刺针目标盏至穹窿部进针，术中操作准确、轻柔、术后观察、处理合理及时。上盏进针穿刺患者如靠近胸膜，建议2周后拔除肾造瘘管，肋间血管出血纱布或肾造瘘管压迫处理。我们相信随着经皮肾镜技术的提高和推广，经皮肾镜取石术后并发症将越来越少。

参考文献

[1]那彦群,编著.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版)[M].北京市:人民卫生出版社,2011