断指再植案例-

断指再植案例---副本

断指再植的案例护理

案例介绍：

基本情况：患者陆桂华，女，37岁，诊断：右手压砸伤，右中、环、小指关节以远不全离断。入院日期:2016-07-28

主诉：发现右手被机器压伤致疼痛流血一小时。

现病史：患者于一小时前在工厂工作时右手被折弯机压伤，当即感剧烈疼痛，流血不止，伤后出血量40毫升，简单包扎，急诊至我院治疗。患者伤后无昏迷、呕吐、胸闷、气急，未进食。

既往史：否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、高血脂、心脏病、糖尿病”病史，十年前在我院行左侧肱骨、尺桡骨切开复位内固定术，无输血史，否认食物及药物过敏史。

个人史:生于原籍，居住及生活环境良好，无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

月经史：患者既往月经周期规律，量正常，无痛经史，13岁4-6/20-30天。

婚育史：适龄结婚，配偶子女身体健康。

家族史：家族成员中无高血压、糖尿病等病史。

体格检查：T 37.0℃P50次/分R20次/分BP 130/80mmHg 患者神志清，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏。胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称双肺呼吸音清。心前区无异常隆起，心音正常，心率50次/分，率齐。腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢及神经查体无特殊。

专科检查：右手自中指近节中段平面至小指掌指关节平面可见长约5cm 的斜行创面，中环小指自创面以远离断，离指体干瘪，颜色苍白皮温消失，感觉迟钝。创面内可见指骨骨折，折端外露。

实验室及器械检查：右手正斜片：右手中指远端骨折，右手无名指及小指近节指骨基底部粉粹性骨折。

情景一：

急诊入院时患者的护理：

患者由家属搀扶步行入院，由责任护士陪同进换药室，立即汇报医生，予吸氧，监测生命体征，做好入院评估，收集病史，同时建立静脉通道，抽血检验血型、血常规、PCG、急诊血生化，做好入院宣教及术前宣教，通知手术室接手术病人，并做好交接工作。准备好麻醉床，备好氧气，心电监护，电磁波治疗仪。

护理问题：

1、焦虑、恐惧：与担心疾病愈后有关

2、疼痛：与外伤有关

3、知识缺乏：与缺乏断指相关知识有关

护理措施：

1、理解同情病人，尽量减少引起恐惧的医源性因素,与病人交谈,对疾病预后给予明确、有效、积极的信息。

2、协助患者抬高患肢，正确处理好离断指体，指导其应用松弛疗法如做深呼吸、抚摸病人背部等，使焦虑感减轻。

3、向病人介绍疾病相关知识，手术重要性及注意事项，介绍麻醉方式及手术成功事例。

知识链接：

N0-N1掌握内容：

1、手外伤一般临床表现是：

出血、疼痛、肿胀、畸形和（或）功能障碍

2、断指再植的目的：

为了保证再植手指或肢体的成活，减少局部和全身并发症的发生，最大程度地促进肢体功能的恢复。

3、肢体离断的分类’

(1)完全性离断：离断的手指两段之间无任何组织相连，或仅有少许严重挫伤的组织相连，但在清创时必须切断，毫无连续性。

(2)不完全性离断：伤指的大部分组织断裂，仅有一小部分组织相连，皮中不含有血管或血管已被严重挫伤，致使远侧指段无血液循环存在，不进行血管修复不能成活。

4、断指再植手术做哪些术前准备：

（1）迅速了解受伤史，全面地进行全身和受伤肢体创口、断指情况的检查，建立静脉通道，抽血检验血型、血常规、PCG、急诊血生化，必要时做血交配。同时予破伤风抗毒血清。

（2）抗休克。

（3）肢体x线检查。

（4）通知手术室尽快做好术前准备。

（5）有严重合并伤时，应首先请相关科室协同检查。

N2以上掌握内容：

1、手外伤后如何进行伤前情判断：

（1）神经损伤的判断：

如果损伤部位以远出现了感觉的减退、消失和（或）运动的障碍，就可能伤及了神经。

（2）血管损伤的判断：

在开放性损伤中，如果出现伤口喷射性出血，则可能伤及动脉，此时要及时进行按压止血，或在其近心端用止血带止血，否则，患者会因为失血而休克。如果出现伤口远端苍白、无脉、皮温明显减低，说明该部位血运差，应立即手术治疗。

（3）肌腱肌肉损伤：

如果出现某一个或某几个手指的活动障碍，而不合并感觉的减退，则有可能是因为肌腱或肌肉损伤所致。

（4）骨、关节损伤的判断：

如果出现骨、关节部位的畸形、反常活动，局部的明显肿胀和压痛，都提示有骨、关节损伤的可能性，此时，可拍片明确损伤的部位、程度。

2、断指如何保存：

一般认为手指断伤后再植时限在夏季为6~8小时，在冬季为10~12小时。

（1）现场保存法：冰桶法、冰塑料袋、包裹法。

(2)术中需后续再植的断指保存方法：将已清创完毕待再植的断指用生理盐水溶液湿纱布包裹，装入无菌手套内，在用数层无菌纱布包裹，置4℃冰箱内暂存。

3、断指再植的适应症：

（1）全身情况：全身情况允许，血小板计数及出凝血时间正常者。

（2）断指缺血时间：组织缺血持续到一定时间，即使重建血液循环也难成活。特别是肌肉组织，最不能耐受缺血。

（3）断指的创伤情况：严重的压砸伤，捻挫伤，撕脱性离体指体，由于软组织损伤严重，再植很难成功，即使成功后，指体功能恢复也会受到影响。

情景二：

手术后当天：

患者急诊在臂丛麻醉+静脉麻醉下行“右手清创、中环小指再植术”，术中见中环小指自创面以远离断。术后回房，生命体征平稳，予一级护理，卧气垫床，吸氧，心电监护，保留导尿，头孢抗感染，川穹嗪活血化瘀，肝素抗凝，罂粟碱预防血管痉挛，患肢持续灯照保暖。术前急查血红蛋白为100g/L,现创面敷料有少量渗血渗液，观中环小指血液循环正常，皮肤颜色红润，温度正常，无肿胀，毛细血管反应时间2秒。

护理问题：

1、潜在再植指体血液循环障碍：与术后可能发生血管栓塞、血管痉挛有关

2、生命体征改变可能：与手术、麻醉有关

3、疼痛：与手术切口有关

4、自理能力缺陷:与手术后需卧床治疗有关

5、睡眠障碍：与疾病引起的不适有关

6、便秘：与卧床时间长、缺少活动有关

7、潜在引流管失效：与引流管管理不妥有关

8、有皮肤受伤的危险：与外伤后手部感觉迟钝，活动受限，局部灯照保暖有关

9、潜在并发症: 感染、休克、肾衰

10、知识缺乏：康复方面知识缺乏与未受过专业知识教育有关

护理措施：