胸导管与乳糜胸

生理学
主要功能是运送乳糜入血。胸导管 本身节律性收缩，每10-15秒钟收缩一次， 收缩与呼吸运动无关。呼吸运动，腹压 增加，胸腔负压增大均有利于淋巴回流。
人体摄入脂肪的60%-70%经胸导管 进入体循环，胸导管的蛋白含量为2.56g/100ml，约为全身血浆含量的一半。 是血管外血浆蛋白和贮藏于肝脏内的蛋 白质回流的主要径路。
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胸导管结扎
大块结扎 剥脱 胸膜切除
引流停止
拔除胸管
引流继续
剖胸
放疗,化疗
手术方法（Cevese et al 1975年）
• • • • • • • • • 1、直接结扎胸导管 2、膈上大块结扎胸导管 3、胸腹腔分流 4、胸膜粘连和胸膜切除 5、缝扎纵隔胸膜漏口 6、胸导管与奇静脉吻合 7、剥脱 8、纤维蛋白胶 9、胸腔镜
参考文献
• 《普胸外科学》鲁世千 涂仲凡主编 • 《Thoracic Surgery 》F.Griffith Pearson， Joel，D. Cooper，Jean Deslauries， et al.
• 国内的经验: • 上源自文库胸科医院
手术适应症
• • • • 成人乳糜胸每天丢失乳糜>1000ml,经非手术治疗5-7天后，如无减少趋势, 则应施行手术。 创伤性和手术后乳糜胸,应尽早手术,尤以食管手术为然。 小儿或新生儿乳糜胸常可通过非手术治疗治愈。 肿瘤所致之乳糜胸，需要行放、化疗，结核性乳糜胸经过充分的抗结核 治疗，能得到较好的控制。
乳糜胸分类
1、先天性 • 胸导管闭锁 • 胸导管胸膜瘘 • 产伤 2、创伤性 • 钝性伤 • 锐性伤
3、手术 • • • • • • • • • • • • • • •
颈部 淋巴结切除 根治性切除 胸部 动脉导管结扎 缩窄切除 食管切除 胸主动脉瘤切除 纵隔肿瘤切除 全肺或肺叶切除 左锁骨下动脉手术 交感神经切除 腹部 交感神经切除 根治性淋巴结清扫
在T5-T7水平，越过主动脉后方进入 左后上纵隔，胸膜返折下方，左锁骨下 动脉后方，沿食管左缘上行。在这个部 位，胸导管很脆弱，主动脉弓、左锁骨 下动脉或食管手术容易损伤。
在锁骨上4cm，在颈动脉鞘和颈内 静脉后面，甲状腺下动脉、椎动脉、锁 骨下动脉和膈神经前方，胸导管转向外 侧。在前斜角肌内侧缘，向下在左锁骨 下-颈内静脉连接处汇入静脉系统，也可 注入左无名、左颈内、左椎静脉，甚至 是右颈内静脉。
手术前准备与术后处理
• • • • • 禁食或无脂饮食可减少乳糜引流量，再加上胸腔引流促使肺复张，为胸 导管的自行闭合创造了条件，部分病例因此可获治愈。 术前应大量补充血浆、白蛋白，尽量纠正低蛋白血症和水、电解质紊乱。 单侧大量乳糜胸或双侧乳糜胸，术前1天或手术晨应行胸腔穿刺抽液，以 保证麻醉和术中安全。 对原因不明的乳糜可行经足背淋巴管造影；跟踪拍摄X片，或行放射性 核素淋巴管显像检查。 术后继续保持良好的胸腔引流，保证肺舒张良好，禁食，应用静脉营养。 禁食时间视病人具体情况决定。
胸导管内的淋巴液含300-6000个 淋巴细胞/ml，90%为T淋巴细胞， 有细胞免疫作用，胸导管长期引流 回损害免疫系统，导致维生素K缺 乏及凝血机制异常。
乳糜胸
• 是大量淋巴液积聚在胸膜腔中，通常由 于胸导管或其主干支漏引起。 • 病因：发生率0.5%-2%（1991年）。原 因是由于胸导管的梗阻或裂伤。最常见 原因是肿瘤，创伤，结核和静脉血栓形 成（1957年）。1983年分类如下。
组织学
管壁结构与中静脉类似，即有内膜、中膜 和外膜。内膜有弹性纤维，中膜为平滑肌纤维 和弹性纤维的结缔组织，中膜节律性收缩有助 于淋巴回流。外膜有血管滋养管及纵行与斜行 的平滑肌。胸导管内有瓣膜，每个瓣膜有两个 瓣叶，保证淋巴液呈单向流动，并可防止血液 流入胸导管。
儿童和40岁以下成人胸导管弹性较 好，易于伸展。40岁以后，管壁弹性纤 维退行性变，管壁变薄，脆性增加，在 外伤或管内压力增高时，易导致胸导管 破裂。
创伤性乳糜胸：损伤可发生于胸导 管全程，定位困难。最常见机制是脊柱 过度伸展，导致胸导管恰在膈肌上方破 裂。枪伤或刀刺伤罕见。
手术损伤几乎见于每个胸外科中心。
乳糜胸各论
肿瘤：最常见的肿瘤包括淋巴瘤， 淋巴肉瘤，原发性肺癌。良性病变包括 淋巴管瘤，纵隔水囊瘤，和肺淋巴肌瘤 病。
诊断与鉴别诊断
• 胸水生化检查可确诊。 • 胸液外观的颜色不能作为确诊乳糜胸依据。结核或类 风湿性关节炎伴发胸水时，由于长期慢性积液，外观 呈乳糜样，但其胆固醇水平高无脂肪球或乳糜微粒。 恶性肿瘤或感染时，胸液含卵磷脂-球蛋白复合物，外 观也呈乳白色，形成假性乳糜，含有微量脂肪，故苏 丹Ⅲ染色无脂肪颗粒，胆固醇及蛋白水平低于乳糜液。 饥饿或术后禁食时，胸导管损伤早期胸液可能淡红色， 继之为清亮浆液性胸液，但若检查淋巴细胞计数占胸 液细胞数的90%以上，则有诊断意义。
4、诊断操作 • 腰动脉造影 • 锁骨下静脉置管 • 左侧心脏置管 5、肿瘤 • 良性 • 恶性
6、感染 • • • • 7、其他原因 • • • • • •
结核性淋巴结炎 非特异性纵隔炎 上行性淋巴管炎 丝虫病
静脉血栓 左锁骨下静脉或颈内静脉 上腔静脉 继发于乳糜腹 胰腺炎 自发性
乳糜胸各论
约2%的人无胸导管。胸导管起源于 乳糜池者占56%，无池者占44%，少数 人的胸导管起始部呈网状。 胸导管的变异相当常见，有时呈局 限性双胸导管，即在行程中分为2支，行 经一段距离后有合为一支。
胸导管与奇静脉、肋间静脉及腰静脉有交 通者占40%-60%。25%-30%的人在膈肌水平 有多根胸导管，手术中应加以注意。 胸导管各段与右淋巴导管通过肋间淋巴结、 纵隔淋巴结、气管支气管淋巴结以及连接这些 淋巴结的淋巴管丛，形成广泛的淋巴侧副通道， 所以可以安全的结扎胸导管。
乳糜胸的治疗方法
1、内科 • 禁食 • 静脉高营养 • 引流胸膜腔 • 胸穿 • 闭式引流 2、使肺完全复张
3、手术 • • • • • • 4、放疗 5、化疗
直接结扎胸导管 大块结扎胸导管组织 胸腹腔分流 胸膜切除 纤维蛋白胶 胸腔镜
乳糜胸治疗法则
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• • • • • 引流持续 （>500ml/d） 右侧剖胸 胸穿 确立诊断 保守治疗：NPO，胸管，TPN 等待1周 引流减少(<250ml/d) 经口进食 恶性乳糜胸 确定治疗