类风关科讲课
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类风湿性关节炎诊疗指南ppt课件
非甾体抗炎药对缓解患者的关节肿痛，改善 全身症状有重要作用。但因其不能阻止疾病 的发展，因此在使用时应加用改善病情的抗 风湿药。
非甾体类常用药物
非甾体类药物使用注意1
①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体 化；
②尽可能用最低有效量、短疗程； ③一般先选用一种NSAID。应用数日至I周
3.糖皮质激素
糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛 和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经 系统等受累的患者，可给予短效激素，其 剂量依病情严重程度而定。针对的关节病 变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松 ≤7.5 mg/d)仅适用于少数RA患者。
激素的适应症
下述情况可考虑使用激素：①伴有血管炎等 关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs 的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗 方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治 疗指征(如关节腔内注射)。
抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α) （1）infliximab 英福利西（类克） 是TNF-α的单克隆抗体
（2）益药
目前，已有多种用于RA的植物药剂，如白 芍总苷及雷公藤等。部分药物对缓解关节肿 痛、晨僵均有较好作用。但是，长期控制病 情的作用尚待进一步研究。
梭形肿胀
尺侧偏斜
天鹅颈样畸形
实验室检查
RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率 (ESR)增快、C反应蛋白(CRP)和血清IgG、 IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、 抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白 (MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维 蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或 抗核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实 验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意 义。
无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再 换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以 上NSAIDs ； ④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX 一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；
非甾体类常用药物
非甾体类药物使用注意1
①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体 化；
②尽可能用最低有效量、短疗程； ③一般先选用一种NSAID。应用数日至I周
3.糖皮质激素
糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛 和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经 系统等受累的患者，可给予短效激素，其 剂量依病情严重程度而定。针对的关节病 变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松 ≤7.5 mg/d)仅适用于少数RA患者。
激素的适应症
下述情况可考虑使用激素：①伴有血管炎等 关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs 的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗 方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治 疗指征(如关节腔内注射)。
抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α) （1）infliximab 英福利西（类克） 是TNF-α的单克隆抗体
（2）益药
目前，已有多种用于RA的植物药剂，如白 芍总苷及雷公藤等。部分药物对缓解关节肿 痛、晨僵均有较好作用。但是，长期控制病 情的作用尚待进一步研究。
梭形肿胀
尺侧偏斜
天鹅颈样畸形
实验室检查
RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率 (ESR)增快、C反应蛋白(CRP)和血清IgG、 IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、 抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白 (MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维 蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或 抗核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实 验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意 义。
无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再 换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以 上NSAIDs ； ④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX 一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；
类风湿关节炎汇报ppt课件
关节置换术
适用于严重关节破坏、功能障碍的患 者，通过手术置换受损关节以恢复关 节功能。
滑膜切除术
关节融合术
将受损关节固定于功能位，以缓解疼 痛和增加关节稳定性。
通过手术切除发炎的滑膜组织，以减 轻关节疼痛和肿胀。
04
并发症与风险管理
常见并发症及其危害
01
02
03
04
心血管疾病
类风湿关节炎患者易并发心血 管疾病，如冠心病、心肌病等
鉴别诊断相关疾病
骨关节炎
一种非炎症性的退行性关节病，主要表现为关节疼痛、僵硬，X线检查可见关节间隙狭窄 、骨赘形成等，与类风湿关节炎的炎症性关节破坏不同。
痛风性关节炎
由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，其多 有遗传因素和家族因素，好发于40岁以上男性，多见于拇趾的跖趾关节，也可发生于其 他较大关节，尤其是踝部与足部关节。
加强对患者的教育和指导，提高患者对疾病的认知和自我管理能力， 降低并发症的发生风险。
多学科协作
建立多学科协作机制，包括风湿免疫科、心血管科、呼吸科、骨科等 ，共同为患者提供全面的诊疗服务，降低并发症的危害。
05
患者教育与心理支持
患者教育内容设计
疾病知识教育
向患者详细解释类风湿关节炎的发病 原因、病理生理过程、临床表现、治 疗方法及预后等，帮助患者全面了解 疾病。
02
诊断与鉴别诊断
诊断标准及流程
诊断标准
根据美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的分类标准， 类风湿关节炎的诊断需满足关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间等多方 面的条件。
诊断流程
通常包括详细询问病史、全面体格检查、必要的实验室检查和影像学检查。医生 会根据患者的症状、体征及检查结果，综合分析判断，最终作出诊断。
类风湿关节炎的防治科普
免疫抑制剂
调节免疫系统，控制疾 病进展，如甲氨蝶呤和
来氟米特。
生物制剂
针对类风湿关节炎的特 定免疫因子，如肿瘤坏
死因子拮抗剂。
中药治疗
采用中草药或中成药， 结合针灸、拔罐等传统
疗法，缓解症状。
非药物治疗
物理疗法
康复锻炼
如热疗、冷疗、电疗等，缓解关节疼痛和 僵硬。
如关节活动度训练、肌力训练等，改善关 节功能。
总结词
类风湿关节炎如果不及时诊断和治疗，可能 会对患者的生命造成一定的影响。
详细描述
类风湿关节炎是一种慢性疾病，如果得不到 及时诊断和治疗，病情可能会逐渐加重，导 致关节畸形、残疾甚至功能丧失。此外，类 风湿关节炎还可能影响其他器官和系统，如 心血管、肺部等，增加患者死亡的风险。因 此，及时诊断和治疗类风湿关节炎对于延长
类风湿关节炎只影响关节
总结词
类风湿关节炎不仅影响关节，还可能影响其他器官和系统。
详细描述
类风湿关节炎是一种全身性疾病，除了关节受累外，还可能影响其他器官和系统 ，如眼睛、肺、心血管等。因此，对于类风湿关节炎患者，除了关注关节症状外 ，还需要关注全身健康状况，及时发现并处理其他器官和系统的并发症。
类风湿关节炎不影响寿命
关节融合术
将病变关节融合在一起，减轻疼痛 并改善功能。
04
04
类风湿关节炎的康复与护理
康复训练
关节活动度训练
通过主动或被动的关节运动，保持关节的正 常活动范围，防止关节僵硬和畸形。
肌肉力量训练
增强关节周围的肌肉力量，提高关节的稳定 性，减轻关节负担。
平衡与协调训练
改善身体的平衡与协调功能，降低跌倒的风 险。
日常护理与注意事项
类风湿关节炎PPT课件
Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄 Ⅲ期：关节面出现虫凿样破坏性改变 IV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。
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21
其他影像学检查
CT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用， 但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选 用CT检查。
CT和MRI在显示RA手腕早期骨质侵蚀的敏感 性均高于普通X线片，且MRI还可显示CT和普 通X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水 肿和滑膜炎改变。
Baker’s cyst
ppt课件完整
11
距下关节内翻
爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜
大hallux valgus or
bunion deformity
ofpptt课h件e完整great toe
12
关节外表现
类风湿结节
20％～30％ 关节隆突、受压部位 提示疾病活动
类风湿血管炎
中小动脉受累多见 血管外膜病变为主
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22
诊断
1987年ACR关于RA的分类标准
标准
1 晨僵 2 关节炎（≥ 3个关节区） 3 手关节炎 4 对称性关节炎 5 类风湿结节 6 血清RF阳性 7 影像学改变
ppt课件完整
23
Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24
骨
关
节
湿炎
与
类
风
ppt课件完整
27
鉴别诊断
痛风
多见于中年男性 常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一
跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及 手关节。 患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。 慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。
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21
其他影像学检查
CT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用， 但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选 用CT检查。
CT和MRI在显示RA手腕早期骨质侵蚀的敏感 性均高于普通X线片，且MRI还可显示CT和普 通X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水 肿和滑膜炎改变。
Baker’s cyst
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11
距下关节内翻
爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜
大hallux valgus or
bunion deformity
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12
关节外表现
类风湿结节
20％～30％ 关节隆突、受压部位 提示疾病活动
类风湿血管炎
中小动脉受累多见 血管外膜病变为主
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22
诊断
1987年ACR关于RA的分类标准
标准
1 晨僵 2 关节炎（≥ 3个关节区） 3 手关节炎 4 对称性关节炎 5 类风湿结节 6 血清RF阳性 7 影像学改变
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23
Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24
骨
关
节
湿炎
与
类
风
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27
鉴别诊断
痛风
多见于中年男性 常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一
跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及 手关节。 患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。 慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。
内科专业实践能力讲义：12.类风湿性关节炎
类风湿关节炎风湿免疫疾病案例分析题：提供若干个案例，每个案例下设若干个提问，请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面备选答案中选出全部正确答案。
正确答案可能为一个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同，选对正确答案得分，选错答案扣分，直至扣至本问得分为0。
（注:案例分析题答题在机考中不可逆，即答完一问后不能返回修改）时间：75分钟通常11个案例左右考试特点：时间紧，难度较大，常常综合了生理，解剖，病理，免疫等知识来考察考生，对于年轻的主治医师为最难的一站。
应试方法：按部就班，步步为营，学会放弃复习重点：常用的检查分析（检验、生化、免疫），常用的影像学检查，常见疾病的处理，用药等避免出现以下情况过于自信：太武断，容易出错过分谨慎：优柔寡断浪费时间，且正确率低过分强调个人经验：一切以书本为准，指南为准概述分类（☆☆）病理特点化病（SSc）、多肌炎/皮肌炎（PM／DM）、强直性脊柱炎（AS）、骨性关节炎（OA）自身抗体常见关节炎的特点治疗药物续表补：各种激素的用途类风湿关节炎概述定义对称性累及多个周围关节为主的、多系统炎症性自身免疫性疾病基本病变滑膜炎（滑膜炎→侵犯软骨和骨→全关节破坏）急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性发病多发于中年女性，起病隐匿病因不明，可能与感染因子、遗传倾向（HLA-DR4基因）有关。
CD4+T细胞在发病中起重要和主要作用临床表现——关节表现晨僵晨起后活动时出现僵硬感，活动一段时间后缓解，出现在95%患者，为活动的指标之一，晨僵持续时间与严重程度呈正比疼痛与压痛RA的首发症状，最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，多呈对称性、持续性关节肿胀关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致，好发腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节关节畸形晚期患者，腕关节强直、肘关节伸直受限，掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈“或“纽扣花”畸形临床表现——关节外表现类风湿结节最常见的关节外表现，结节大小不一，质硬，无压痛，多对称性分布，RA的特异性皮肤表现。
类风湿性关节炎科普讲座PPT
谢谢您的观赏聆听
第三部分：类风湿性关节炎的治疗
生活方式：饮食方面，应注意减少 过多餐饮和肥料，增加水果和蔬菜 的摄入。平时还需要保持适当的运 动和减轻压力情绪。
第四部分： 整体管理
第四部分：整体管理
定期检查：患者应该定期回访医生进行 检查，以监测病情的变化，并适时调整 治疗方法。
管理心态：类风湿性关节炎治疗过程中 需要患者保持乐观积极的心态，适当减 轻压力，以及了解及时咨询相关的健康 知识。
早期治疗的重要性：早期发现 和治疗类风湿性关节炎可以减 缓其恶化，并帮助患者获得更 好的疗效。
第三部分： 类风湿性关节
炎的治疗
第三部分：类风湿性关节炎的治疗
治疗目标：治疗类风湿性关节炎的目的 是缓解症状、减少炎症并保护关节，以 及减轻患者的疲劳感。
治疗方法：常用的类风湿性关节炎治疗 方法包括使用非甾体类抗炎药、糖皮质 激素、疏通药物、生物制剂、康复锻炼 等多种手段。
类风湿性关节炎科普讲座PPT
目录 第一部分：什么是类风湿性关节炎 第二部分：类风湿性关节炎的诊断 第三部分：类风湿性关节炎的治疗 第四部分：整体管理
第一部分： 什么是类风湿
性关节炎
第一部分：什么是类风湿性关节炎
什么是类风湿性关节炎：类风湿性 关节炎是一种慢性的自身免疫性疾 病，主要表现为手腕、手指、膝盖 等关节疼痛、肿胀和僵硬，并可能 导致关节畸形。
第一部分：什么是类风湿性关节炎
症状：关节疼痛、肿胀、僵硬、体温升 高、疲劳感等。 发病原因：遗传因素和环境因素可能会 影响类风湿性关节炎的发生。
第二部分： 类风湿性关节
炎的诊断
第二部分：类风湿性关节炎ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断
诊断标准：通常需要通过血液 检验、X光和磁共振成像分析等 多种检查才能确诊类风湿性关 节炎。
类风湿性关节炎科普讲座PPT
建立健康的生活习惯可以改善整体健康。
类风湿性关节炎的预防与管理
类风湿性关节炎的预防与管理 预防措施
保持健康体重、戒烟和定期锻炼可降低发病风险 。
良好的生活习惯有助于增强免疫系统。
类风湿性关节炎的预防与管理 心理支持
心理健康对患者的整体福祉至关重要，建议寻求 心理咨询。
支持小组也能提供情感支持。
什么是类风湿性关节炎？ 症状
常见症状包括晨僵、关节疼痛和对称性关节肿胀 。
症状可能会随时间加重，影响日常生活。
什么是类风湿性关节炎？ 发病机制
该疾病的确切原因尚不清楚，但遗传和环境因素 可能起到重要作用。
免疫系统错误地攻击健康的关节组织。
谁会得类风湿性关节炎？
谁会得类风湿性关节炎？ 人群特征
类风湿性关节炎的预防与管理 教育与信息
了解疾病及其管理方法是患者自我管理的重要部 分。
参加科普讲座和阅读相关资料有助于提高认知。
谢谢观看
类风湿性关节炎通常影响成年人，尤其是中 年女性。
男女比例约为3:1。
谁会得类风湿性关节炎？ 风险因素
吸烟、肥胖和家族史是已知的风险因素。
某些感染也可能触发疾病。
谁会得类风湿性关节炎？ 早期诊断
早期诊断至关重要，可以减缓疾病进展。
定期体检和血液检查有助于早期发现。
何时寻求医疗帮助？
何时寻求医疗帮助？ 症状加重时
如果关节疼痛或肿胀持续或加重，应及时就医。
早期治疗可以减轻症状和改善生活质量。
何时寻求医疗帮助？பைடு நூலகம்功能障碍
如果关节活动受限，影响日常活动，应咨询医生 。
医生可以制定个性化的治疗方案。
何时寻求医疗帮助？ 定期检查
即使症状缓解，仍需定期随访，监测疾病进展。
类风湿性关节炎的预防与管理
类风湿性关节炎的预防与管理 预防措施
保持健康体重、戒烟和定期锻炼可降低发病风险 。
良好的生活习惯有助于增强免疫系统。
类风湿性关节炎的预防与管理 心理支持
心理健康对患者的整体福祉至关重要，建议寻求 心理咨询。
支持小组也能提供情感支持。
什么是类风湿性关节炎？ 症状
常见症状包括晨僵、关节疼痛和对称性关节肿胀 。
症状可能会随时间加重，影响日常生活。
什么是类风湿性关节炎？ 发病机制
该疾病的确切原因尚不清楚，但遗传和环境因素 可能起到重要作用。
免疫系统错误地攻击健康的关节组织。
谁会得类风湿性关节炎？
谁会得类风湿性关节炎？ 人群特征
类风湿性关节炎的预防与管理 教育与信息
了解疾病及其管理方法是患者自我管理的重要部 分。
参加科普讲座和阅读相关资料有助于提高认知。
谢谢观看
类风湿性关节炎通常影响成年人，尤其是中 年女性。
男女比例约为3:1。
谁会得类风湿性关节炎？ 风险因素
吸烟、肥胖和家族史是已知的风险因素。
某些感染也可能触发疾病。
谁会得类风湿性关节炎？ 早期诊断
早期诊断至关重要，可以减缓疾病进展。
定期体检和血液检查有助于早期发现。
何时寻求医疗帮助？
何时寻求医疗帮助？ 症状加重时
如果关节疼痛或肿胀持续或加重，应及时就医。
早期治疗可以减轻症状和改善生活质量。
何时寻求医疗帮助？பைடு நூலகம்功能障碍
如果关节活动受限，影响日常活动，应咨询医生 。
医生可以制定个性化的治疗方案。
何时寻求医疗帮助？ 定期检查
即使症状缓解，仍需定期随访，监测疾病进展。
类风湿关节炎的用药及饮食指导优秀课件
❖ 还有一个原则就是要监测药物的不良反应， 患者能够配合医生控制不良反应。另外还要 在治疗后给关节进行早期的功能锻炼，使关 节保持在一个很好的功能位。
中西医药结合的原则
❖ 由于类风关确切的病因不甚明了，故治疗缺乏特 效疗法。现代医学用免疫抑制剂为治疗类风关的基 本药物，如甲氨蝶呤、柳氮磺胺砒啶、来氟米特等， 可收到显著的效果。但由于需要长期使用，带来较 为棘手的问题，如对肝肾和骨髓的毒副作用。中医 治疗类风关有调节免疫、清热解毒的方法改善体质、 缓解症状和减轻心理负担的独特优势，但疗效较慢 些。中西医结合，扬长补短，则可把不良反应抵减 到最小，而其疗效则相得益彰。
类风关诊断标准
❖ ①早晨关节僵硬至少持续一个小时。 ❖ ②具有三个以上关节肿胀。 ❖ ③手关节掌关节或近端指间关节肿胀。 ❖ ④关节肿胀呈对称性。 ❖ ⑤包括手部关节X线照片上的变化。 ❖ ⑥皮下结节。 ❖ ⑦类风湿因子阳性。 ❖ 其中一、二、三项应持续6周以上。（以上7条
符合4条即可诊断）
临床表现
❖ 初发起病缓慢，先出现疲倦乏力，体重 减轻，胃纳不佳，低热和手足麻木刺痛 等前驱症状，可持续几周到几个月。随 后发生某一关节疼痛、僵硬，以后关节 肿大日渐显著、周围皮肤温热、潮红。 开始往往是一两个关节受累，游走不定。 以后发展为对称性多关节受累。发病常 从四肢远端的小关节开始，逐步发展至 其他关节。
用药指导
常见药物： 一、改善症状药：非甾体抗炎药
外用镇痛药 肾上腺糖皮质激素 二、改善病情药：慢作用抗风湿药 免疫抑制剂 植物药 生物制剂
用药指导：一、改善症状药
❖ 非甾体抗炎药（NSAIDs） ：阿斯匹林、消 炎痛、布洛芬等。副反应主要是胃粘膜损害， 如胃痛、消化不良、甚至胃溃疡、出血、穿 孔，故建议在饭后短期服用。
中西医药结合的原则
❖ 由于类风关确切的病因不甚明了，故治疗缺乏特 效疗法。现代医学用免疫抑制剂为治疗类风关的基 本药物，如甲氨蝶呤、柳氮磺胺砒啶、来氟米特等， 可收到显著的效果。但由于需要长期使用，带来较 为棘手的问题，如对肝肾和骨髓的毒副作用。中医 治疗类风关有调节免疫、清热解毒的方法改善体质、 缓解症状和减轻心理负担的独特优势，但疗效较慢 些。中西医结合，扬长补短，则可把不良反应抵减 到最小，而其疗效则相得益彰。
类风关诊断标准
❖ ①早晨关节僵硬至少持续一个小时。 ❖ ②具有三个以上关节肿胀。 ❖ ③手关节掌关节或近端指间关节肿胀。 ❖ ④关节肿胀呈对称性。 ❖ ⑤包括手部关节X线照片上的变化。 ❖ ⑥皮下结节。 ❖ ⑦类风湿因子阳性。 ❖ 其中一、二、三项应持续6周以上。（以上7条
符合4条即可诊断）
临床表现
❖ 初发起病缓慢，先出现疲倦乏力，体重 减轻，胃纳不佳，低热和手足麻木刺痛 等前驱症状，可持续几周到几个月。随 后发生某一关节疼痛、僵硬，以后关节 肿大日渐显著、周围皮肤温热、潮红。 开始往往是一两个关节受累，游走不定。 以后发展为对称性多关节受累。发病常 从四肢远端的小关节开始，逐步发展至 其他关节。
用药指导
常见药物： 一、改善症状药：非甾体抗炎药
外用镇痛药 肾上腺糖皮质激素 二、改善病情药：慢作用抗风湿药 免疫抑制剂 植物药 生物制剂
用药指导：一、改善症状药
❖ 非甾体抗炎药（NSAIDs） ：阿斯匹林、消 炎痛、布洛芬等。副反应主要是胃粘膜损害， 如胃痛、消化不良、甚至胃溃疡、出血、穿 孔，故建议在饭后短期服用。
类风湿关节炎的护理 PPT课件
药物治疗 之
慢作用抗风湿药
青霉胺（PEN） 用法 小剂量缓慢加量：125-250mg/d→每个月
增加125mg，至500-750mg/d 2-6个月起效
副作用
较多
（1）皮肤粘膜：皮疹、口腔溃疡 （2）胃肠反应 （3）肾毒性：15-20%，用药4-18个月后发生 （4）骨髓毒性：WBC<3×109L， PLT<100×109/L应停药 （5）自身免疫反应：多发性肌炎、药物性狼疮、天疱疮
药物治疗 之
糖皮质激素
用法 强的松5-20mg，Qd，一般早晨顿服 节腔内注射
副作用
①骨质疏松 ④消化系统 ⑥神经系统 ②感染 ③代谢紊乱 ⑤内分泌系统 ⑦其它
其他治疗
外科手术：晚期 --- 关节置换，滑膜切除 生物制剂治疗 研究试验之中，如 ：抗白细胞单抗，抗细
胞因子单抗，抗细胞粘附分子等
早期早期联合联合规范规范长程长程早期发现早期症状及时检查联合几种药物同时服用规范正规医院定期检查按时服药长程慢性疾病治疗周期长11抗炎镇痛药慢作用抗风湿药抗炎镇痛药慢作用抗风湿药22几个慢作用抗风湿药联合应用几个慢作用抗风湿药联合应用分类起效快抗炎镇痛效果好l不能控制病程停药复发l胃肠道反应严重l不适合长期使用否则易出现肾损害消炎痛布洛芬扶他林西乐控制类风关病程疗效持久起效慢至少三个月到半年糖皮质激素起效快抗炎作用明l不能控制病程停药复发l抑制免疫系统强的松外用镇局部使用起效快无胃肠道等副作用不合适大面积涂抹辣椒碱镇痛抗炎药镇痛抗炎药消炎镇痛作用分类水杨酸类阿司匹林吲哚类消炎痛奇诺力吡唑酮类保泰松苯羧酸类芬必得萘普生邻氨苯甲酸类双氯芬酸昔布类西乐葆cox2特异性抑制剂thankyousuccess2019810可编辑镇痛抗炎药镇痛抗炎药1消化系统
风湿免疫科常见疾病类风湿关节炎健康宣教
风湿关节炎
遗传易感性：某 些基因可能增加
患病风险
健康教育内容
疾病概述：介绍类风湿 关节炎的病因、症状、
诊断和治疗方法
生活习惯：强调健康的生 活方式，如合理饮食、适
度运动、戒烟限酒等
药物治疗：介绍常用药 物的用法、用量、副作
用及注意事项
心理调适：指导患者保持 乐观心态，减轻心理压力，
增强战胜疾病的信心
03
患者生活质量 得到提高，疼 痛和疲劳等症 状得到缓解。
04
患者对医疗保 健服务的满意 度提高，医患 关系得到改善。
05
健康促进计划 实施后，医疗 费用得到控制， 医疗资源得到 合理利用。
谢谢
04
健康教育课程：开设健康教育课 程，教授患者自我管理、康复锻 炼等技能。
05
社交媒体宣传：利用社交媒体平 台，发布类风湿关节炎的健康教 育信息，扩大宣传范围。
健康教育评估
评估目标：了解患者对类风湿关 节炎的认知程度和健康行为
01
评估内容：患者对类风湿关节炎 病因、症状、治疗、预防等方面 的认知，以及患者的健康行为，
康复锻炼：指导患者进 行适当的康复锻炼，提
高生活质量
定期复查：提醒患者定期 复查，监测病情变化，及
时调整治疗方案
健康教育方法
01
宣传资料：制作宣传海报、宣传 单页等资料，介绍类风湿关节炎 的症状、病因、治疗方法等。
03
健康咨询：设立健康咨询台，提 供一对一的健康咨询服务，解答 患者疑问。
02
健康讲座：邀请专家进行健康讲 座，讲解类风湿关节炎的预防、 治疗、康复等知识。
2. 晨僵：早晨起床时关节僵硬，活 动后缓解
3. 关节畸形：关节变形、功能障碍 4. 系统症状：疲劳、发热、体重下
遗传易感性：某 些基因可能增加
患病风险
健康教育内容
疾病概述：介绍类风湿 关节炎的病因、症状、
诊断和治疗方法
生活习惯：强调健康的生 活方式，如合理饮食、适
度运动、戒烟限酒等
药物治疗：介绍常用药 物的用法、用量、副作
用及注意事项
心理调适：指导患者保持 乐观心态，减轻心理压力，
增强战胜疾病的信心
03
患者生活质量 得到提高，疼 痛和疲劳等症 状得到缓解。
04
患者对医疗保 健服务的满意 度提高，医患 关系得到改善。
05
健康促进计划 实施后，医疗 费用得到控制， 医疗资源得到 合理利用。
谢谢
04
健康教育课程：开设健康教育课 程，教授患者自我管理、康复锻 炼等技能。
05
社交媒体宣传：利用社交媒体平 台，发布类风湿关节炎的健康教 育信息，扩大宣传范围。
健康教育评估
评估目标：了解患者对类风湿关 节炎的认知程度和健康行为
01
评估内容：患者对类风湿关节炎 病因、症状、治疗、预防等方面 的认知，以及患者的健康行为，
康复锻炼：指导患者进 行适当的康复锻炼，提
高生活质量
定期复查：提醒患者定期 复查，监测病情变化，及
时调整治疗方案
健康教育方法
01
宣传资料：制作宣传海报、宣传 单页等资料，介绍类风湿关节炎 的症状、病因、治疗方法等。
03
健康咨询：设立健康咨询台，提 供一对一的健康咨询服务，解答 患者疑问。
02
健康讲座：邀请专家进行健康讲 座，讲解类风湿关节炎的预防、 治疗、康复等知识。
2. 晨僵：早晨起床时关节僵硬，活 动后缓解
3. 关节畸形：关节变形、功能障碍 4. 系统症状：疲劳、发热、体重下
内科学(第七版)风湿性疾病第二章 类风湿关节炎
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 内科学(第七版)风湿性疾病第二章类风湿关节炎第二章类风湿关节炎类风湿关节炎(rheurnatoid arthritis， RA) 是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。
异质性指患者遗传背景不同，病因可能也非单一，因而发病机制不尽相同。
临床可有不同亚型(subsets) ，表现为病程、轻重、预后、结局都会有差异。
但本病是慢性、进行性、侵蚀性疾病，如未适当治疗，病情逐渐加重发展。
因此早期诊断、早期治疗至关重要。
本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。
我国 RA 的患病率略低于 O． 5％～1％的世界平均水平，为0． 32％～O． 36％左右。
【病因和发病机制】 RA 的病因研究迄今尚无定论，MHC_Ⅱ抗原以及各种炎症介质、细胞因子、趋化因子在 RA 发病过程中的作用都被深入研究过，但其发病机制仍不清楚。
(一) 环境因素未证实有导致本病的直接感染因子，但目前认为一些感染因素(可能有细菌、支原体和病毒等) 可能通过某些途径影响 RA 的发病和病情进展，其机制为：1 / 22①活化 T 细胞和巨噬细胞并释放细胞因子；②活化 B 细胞产生RA 抗体，滑膜中的 B 细胞可能分泌致炎因子如 TNF-a， B 细胞可以作为抗原呈递细胞，提供 CD4+细胞克隆增殖和效应所需要的共刺激信号；③感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟而导致自身免疫性的产生。
(二) 遗传易感性流行病学调查显示， RA 的发病与遗传因素密切相关。
家系调查发现 RA 先证者的一级亲属发生 RA 的概率为 11％。
对孪生子的调查结果显示，单卵双生子同时患 RA 的概率为12％～30％，而双卵孪生子同患 RA 的概率只有 4％。
内科学课件：风湿病概论与类风湿关节炎
岁以上95.5%）致残性强，影响劳动力和 生活质量，造成社会经济负担
温医大附属第一医院风湿免疫科
风湿性疾病的临床特点（5）
七、 风湿性疾病=7D 痛苦（Discomfort） 残废（Disability） 死亡（Death） 药物中毒（Drug toxity） 经济损失（Dollar lost） 难治疗的疾病（Difficult to treat） 看病难（Difficult to seek adequate medical care）
温医大附属第一医院风湿免疫科
1
概
述
2
病
因
3
机 制和 病理
4
临 床 表现
5
诊 断与鉴 别 诊 断
6
治
疗
温医大附属第一医院风湿免疫科
风湿性疾病病因
遗传
感染
免疫系统
内分泌
环境
发病
温医大附属第一医院风湿免疫科
1
概
述
2
病
因
3
机 制 和 病理
4
临 床 表现
5
诊断与鉴别诊断
6
治
疗
温医大附属第一医院风湿免疫科
▪ pANCA：MPA等 ▪ cANCA：韦格纳肉芽肿等 ▪ ACL、LAC、抗β2-GP1：
抗磷脂综合征（APS） ▪ 抗线粒体抗体（AMA）：
原发性胆汁性肝硬化 （PBC） ▪ 抗平滑肌抗体（ASMA）： 自身免疫性肝炎（AIH）
温医大附属第一医院风湿免疫科
自身抗体在风湿病学中的意义
❖ 是自身免疫病的标记 ❖ 有助于弥漫性结缔组织病（CTD）的诊断和鉴
风湿性疾病的临床特点（3）
三、病程：大多呈慢性、迁延反复。 四、临床表现错综复杂：不规则发热、关节
温医大附属第一医院风湿免疫科
风湿性疾病的临床特点（5）
七、 风湿性疾病=7D 痛苦（Discomfort） 残废（Disability） 死亡（Death） 药物中毒（Drug toxity） 经济损失（Dollar lost） 难治疗的疾病（Difficult to treat） 看病难（Difficult to seek adequate medical care）
温医大附属第一医院风湿免疫科
1
概
述
2
病
因
3
机 制和 病理
4
临 床 表现
5
诊 断与鉴 别 诊 断
6
治
疗
温医大附属第一医院风湿免疫科
风湿性疾病病因
遗传
感染
免疫系统
内分泌
环境
发病
温医大附属第一医院风湿免疫科
1
概
述
2
病
因
3
机 制 和 病理
4
临 床 表现
5
诊断与鉴别诊断
6
治
疗
温医大附属第一医院风湿免疫科
▪ pANCA：MPA等 ▪ cANCA：韦格纳肉芽肿等 ▪ ACL、LAC、抗β2-GP1：
抗磷脂综合征（APS） ▪ 抗线粒体抗体（AMA）：
原发性胆汁性肝硬化 （PBC） ▪ 抗平滑肌抗体（ASMA）： 自身免疫性肝炎（AIH）
温医大附属第一医院风湿免疫科
自身抗体在风湿病学中的意义
❖ 是自身免疫病的标记 ❖ 有助于弥漫性结缔组织病（CTD）的诊断和鉴
风湿性疾病的临床特点（3）
三、病程：大多呈慢性、迁延反复。 四、临床表现错综复杂：不规则发热、关节
类风湿性关节炎教案
教案2020 ~2021学年第 2 学期课程名称类风湿关节炎授课对象授课教师医科大学教案编写说明教案又称课时授课计划，是任课教师的教学实施方案。
任课教师应遵循专业教学计划制订的培养目标，以教学大纲为依据、教材为蓝本，在熟悉教材，了解学生的基础上，结合教学实践经验，提前编写设计好每堂课的全部教学活动。
教案编写说明如下：1.教案编号：按施教的顺序标明序号。
2.教学安排：本次课的课型、教学方式、方法。
按所示项目打“√”，未尽的项目，请按本堂课的实际补充。
3.教学资源：配合教学活动所采取的教学用品，如多媒体、模型、标本、实物、音像等，在有关栏目中打“√”，并在其下方写出名称或编目代号，应在课前作好准备。
4.教学目标与要求：注重围绕知识、能力、情感态度等三方面的目标与要求。
5.学情分析：课堂教学主要服务对象是学生，要从学生的知识基础、认知特点和学习风格等方面予以充分分析。
6.教学内容，是授课的核心。
将授课的内容按逻辑层次，有序设计编排，必要时标以符号分别表示重点、难点或疑点。
7.教学方法，应当基于学情分析，结合具体教学内容进行施教。
8.复习思考题、作业题，以及学生自主学习资源，请结合学校网络教学平台予以实施。
9.教学评价与反思：教案设计要反映教学实施情况和教学效果的分析，结合具体实施结果予以改进。
教案的最大特点是它的个性。
提供教案规格是为了表明教案设计的共性，而不是要求大家都按“示例”一个模式设计教案。
任课教师可在提供“示例教案”规格的基础上做相应的增补或调整格式，但一定要注意教案设计的科学性、完整性和可操作性。
教务处2016年6月教案授课日期：2021年7月29日教案编号：课程名称：类风湿关节炎年级专业：学时：1地点：第3示教室教师：职称：主治医师教学安排：课型：理论√实验见习其它教学方式：讲授√讨论√指导示教其它教学资源：多媒体√模型标本实物音像其它授课题目（章、节）：类风湿关节炎教材和主要参考书：1、《内科学》（第9版）主编：葛均波徐永健人民卫生出版社2.《风湿免疫学高级教程》人民军医出版社知识目标与要求1、掌握：类风湿关节炎的临床表现（关节表现）、分类标准（2010年）和治疗措施（药物治疗）2、熟悉：类风湿关节炎的病理改变、临床表现（关节外表现），辅助检查和鉴别诊断3、了解：本病的病因、发病机制和预后能力目标与要求：1、掌握RA的临床表现、分类标准和治疗措施。
内科护理学风湿性疾病类风湿关节炎
选择
实验室及其他检查
1.血象：有轻至中度贫血。
2.红细胞沉降率（血沉）：对本病诊断不特异，
是判断活动性和严重性的指标。
3.C反应蛋白：其增高说明本病的活动性。
4.类风湿因子（RF）：一种自身抗体，其滴度与
本病的活动性和严重性成正比，但不具特异性。
5.免疫复合物和补体：急性期和活动期，患者血
清补体均升高。
（4）关节畸形：关节畸形多见于较晚期患者。 （5）关节功能障碍：关节肿痛和畸形造成了 关节的活动障碍。
选择
2.关节外表现 关节外表现为类风湿关节炎病情严重或病变活动的征象。
（1）类风湿结节：是本病较特异的皮肤表现，多位于 关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附 近、跟腱等处，大小不一、质硬、无压痛，对称性分布。 其存在提示本病的活动。
较长时间（至少1小时）的僵硬，活动后方能缓解或消失的
现象称为晨僵。它常被作为观察本病活动性的指标之一。
（2）关节疼痛及压痛：关节痛往往是最早的关节症状，
最常出现的部位为腕、掌指关节，近端指关节。多呈对称
性、持续性。
选择
（3）关节肿胀：常见的部位为腕、掌指、近 指、膝关节，亦多呈对称性。故本病是主要累及小 关节。
名解
填空
病因及发病机制
本病病因尚未完全明确。一般认为是遗传、感 染及某些诱因导致的自身免疫性疾病。类风湿关节 炎的发生及病程迁延是病原体、遗传易感性和免疫 系统失调相互作用的结果。
诱因：潮湿、感染、创伤等。
选择
临床表现
1.关节表现关节的表现分为滑膜炎症状和关节结构破
坏的表现。
（1）晨僵：病变的关节在夜间或日间静止不动后出现
3.类风湿关节炎最早的关节症状是【A】
实验室及其他检查
1.血象：有轻至中度贫血。
2.红细胞沉降率（血沉）：对本病诊断不特异，
是判断活动性和严重性的指标。
3.C反应蛋白：其增高说明本病的活动性。
4.类风湿因子（RF）：一种自身抗体，其滴度与
本病的活动性和严重性成正比，但不具特异性。
5.免疫复合物和补体：急性期和活动期，患者血
清补体均升高。
（4）关节畸形：关节畸形多见于较晚期患者。 （5）关节功能障碍：关节肿痛和畸形造成了 关节的活动障碍。
选择
2.关节外表现 关节外表现为类风湿关节炎病情严重或病变活动的征象。
（1）类风湿结节：是本病较特异的皮肤表现，多位于 关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附 近、跟腱等处，大小不一、质硬、无压痛，对称性分布。 其存在提示本病的活动。
较长时间（至少1小时）的僵硬，活动后方能缓解或消失的
现象称为晨僵。它常被作为观察本病活动性的指标之一。
（2）关节疼痛及压痛：关节痛往往是最早的关节症状，
最常出现的部位为腕、掌指关节，近端指关节。多呈对称
性、持续性。
选择
（3）关节肿胀：常见的部位为腕、掌指、近 指、膝关节，亦多呈对称性。故本病是主要累及小 关节。
名解
填空
病因及发病机制
本病病因尚未完全明确。一般认为是遗传、感 染及某些诱因导致的自身免疫性疾病。类风湿关节 炎的发生及病程迁延是病原体、遗传易感性和免疫 系统失调相互作用的结果。
诱因：潮湿、感染、创伤等。
选择
临床表现
1.关节表现关节的表现分为滑膜炎症状和关节结构破
坏的表现。
（1）晨僵：病变的关节在夜间或日间静止不动后出现
3.类风湿关节炎最早的关节症状是【A】
风湿内科类风湿关节炎教学案例
②远端指间关节：RA甚几乎不直接累及远端指间关节， 远端指间关节的变形多是由于腱索牵拉所致，而常累 及远端指间关节的疾病是骨关节炎和银屑病关节炎；
③中轴关节：RA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂关节为主 者。
关节外表现：
关节外表现为RA病情严重或病变活动的征 象，有时非常突出，或单独出现或在关节炎之 前后出现。
在判断类风湿关节炎疗效时，RF滴度下降超过两 个倍数级，是治疗有效的指标之一。
酶联免疫吸附试验和放射免疫试验： –可分别检测IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF。 –RA病人若RF阴性，病情往往较轻； –高滴度IgM-RF常提示病情较重； –IgG-RF常与系统损害和类风湿血管炎有关； –IgA-RF则与关节炎症的严重程度以及骨质 破坏有较强的相关性。
实验室与器械检查
1.类风湿因子（RF）： （IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF）
乳胶凝集试验：目前临床上常用的乳胶凝集试验 只显示IgM-RF，滴度≥1∶20有临床意义，滴度与诊断 的特异性和疾病的严重性有正相关关系。
RF（乳胶凝集试验）在类风湿关节炎的阳性率70%， 所以临床上RF阴性不能排除RA；而RF阳性也不一定是 类风湿关节炎，因为约5%的正常人可出现低滴度的RF 阳性，尤其是老年人，其它的风湿病也常出现RF阳性， 如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、混 合性结缔组织病等。
(4) 心脏：
少数RA病情活动期出现类风湿心包炎，心 包液为渗出液（也可为血性）。心包积液的 常规、生化和免疫学检查与胸积液相似。类 风湿心包炎对激素多有较好的疗效。
心肌传导系统、心内膜(主动脉瓣、二尖 瓣)也可受损、冠状动脉及栓通可引起心肌梗 塞。
(5) 肾：（RA发生肾脏病变可分为3大类）
③中轴关节：RA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂关节为主 者。
关节外表现：
关节外表现为RA病情严重或病变活动的征 象，有时非常突出，或单独出现或在关节炎之 前后出现。
在判断类风湿关节炎疗效时，RF滴度下降超过两 个倍数级，是治疗有效的指标之一。
酶联免疫吸附试验和放射免疫试验： –可分别检测IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF。 –RA病人若RF阴性，病情往往较轻； –高滴度IgM-RF常提示病情较重； –IgG-RF常与系统损害和类风湿血管炎有关； –IgA-RF则与关节炎症的严重程度以及骨质 破坏有较强的相关性。
实验室与器械检查
1.类风湿因子（RF）： （IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF）
乳胶凝集试验：目前临床上常用的乳胶凝集试验 只显示IgM-RF，滴度≥1∶20有临床意义，滴度与诊断 的特异性和疾病的严重性有正相关关系。
RF（乳胶凝集试验）在类风湿关节炎的阳性率70%， 所以临床上RF阴性不能排除RA；而RF阳性也不一定是 类风湿关节炎，因为约5%的正常人可出现低滴度的RF 阳性，尤其是老年人，其它的风湿病也常出现RF阳性， 如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、混 合性结缔组织病等。
(4) 心脏：
少数RA病情活动期出现类风湿心包炎，心 包液为渗出液（也可为血性）。心包积液的 常规、生化和免疫学检查与胸积液相似。类 风湿心包炎对激素多有较好的疗效。
心肌传导系统、心内膜(主动脉瓣、二尖 瓣)也可受损、冠状动脉及栓通可引起心肌梗 塞。
(5) 肾：（RA发生肾脏病变可分为3大类）
西医内科学教学大纲-类风湿性关炎
西医内科学教学大纲:类风湿性关炎
［目的要求］
1.掌握RA的临床表现、诊断及治疗原则。
2,熟悉鉴别诊断。
3.了解病因及发病机制与病理。
［教学内容］
1.概述。
2.病因、发病机制及病理改变：遗传因素、感染、激素。
基本病理改变为关滑膜炎、血管炎及类风湿结。
3.临床表现：关症状，关外症状。
4.实验室及其它检查：血象、血沉、CRP、类风湿因子、X线等。
5.诊断与鉴别诊断。
1987年美国风湿病学会诊断标准。
6.治疗：治疗目的。
一般治疗、药物治疗、手术治疗，其它治疗。
临床缓解标准。
7.预后。
［教学方式］
多媒体结合板书讲授。
类风关1.
（4）腕骨边缘破坏，有的腕骨内可见囊变。
（ 5 ）桡腕关节间隙及腕骨间间隙变窄，甚至消失，腕骨 融合。
（ 6 ）远端尺桡关节出现半脱位；桡腕关节变窄；腕骨骨 关节间隙变窄，周围软组织萎缩致使腕骨呈“挛聚征”。
肩关节
X线表现：
（1）骨质疏松早期以肱骨大结节明显，但有囊变，其它 肱骨头、关节盂、肩锁、胸锁均疏松囊变。
手
临床表现：
主要受侵部位为掌指关节和近端指间关节，其次为掌腕关 节，远端指间关节极少受累。表现为受累关节局部软组织肿胀 和疼痛，握掌受限；严重者手向尺侧偏斜，皮肤肌肉萎缩。
X线表现：
1、关节软组织梭形肿胀，以食指和中指较为常见 2 、骨质普遍疏松 晚期骨质疏松明显，掌骨骨干变细，远 端变尖 3、掌骨远端桡背侧可见极细微的骨膜反应 2、 4、骨端关节面边缘毛糙不整，骨性关节面下出现小 囊性病，以第 1、 2 、 3 掌指关节及第 3、 4近端指间关节最为 常见。 3、 5、关节畸形，病变手指关节常呈屈曲呈“鹅颈”或 “钮口”畸形，且向尺侧半脱位偏移。
病例一：
腕
临床表现：主要受累部位为尺骨茎突，桡腕关节和大小 多角骨。临床表现常为腕关节疼痛，程度不一，功能障碍。
X线表现： 早期：为尺骨远端茎突内侧局限性软组织肿胀 中晚期：
（ 1 ）尺骨头内皮质骨侵蚀，囊变，晚期茎突呈泡沫状 增大。
（2）腕关节尺侧伸肌，腕背侧的软组织肿胀。
（ 3 ）腕骨骨质疏松；舟状骨，大小多角骨关节面边缘毛 糙不整齐
（3）肌腱、韧带附着处羽毛状增生。
（4）骨性关节面边缘在关节间隙变窄时或变窄后，骨端边缘 骨质呈虫蚀样、穿凿样破坏，边缘毛糙不整齐，但无硬化以关 节面的肌腱、韧带附着区最为明显。 （5）骨质疏松：出现早，以关节骨端最为明显。
（ 5 ）桡腕关节间隙及腕骨间间隙变窄，甚至消失，腕骨 融合。
（ 6 ）远端尺桡关节出现半脱位；桡腕关节变窄；腕骨骨 关节间隙变窄，周围软组织萎缩致使腕骨呈“挛聚征”。
肩关节
X线表现：
（1）骨质疏松早期以肱骨大结节明显，但有囊变，其它 肱骨头、关节盂、肩锁、胸锁均疏松囊变。
手
临床表现：
主要受侵部位为掌指关节和近端指间关节，其次为掌腕关 节，远端指间关节极少受累。表现为受累关节局部软组织肿胀 和疼痛，握掌受限；严重者手向尺侧偏斜，皮肤肌肉萎缩。
X线表现：
1、关节软组织梭形肿胀，以食指和中指较为常见 2 、骨质普遍疏松 晚期骨质疏松明显，掌骨骨干变细，远 端变尖 3、掌骨远端桡背侧可见极细微的骨膜反应 2、 4、骨端关节面边缘毛糙不整，骨性关节面下出现小 囊性病，以第 1、 2 、 3 掌指关节及第 3、 4近端指间关节最为 常见。 3、 5、关节畸形，病变手指关节常呈屈曲呈“鹅颈”或 “钮口”畸形，且向尺侧半脱位偏移。
病例一：
腕
临床表现：主要受累部位为尺骨茎突，桡腕关节和大小 多角骨。临床表现常为腕关节疼痛，程度不一，功能障碍。
X线表现： 早期：为尺骨远端茎突内侧局限性软组织肿胀 中晚期：
（ 1 ）尺骨头内皮质骨侵蚀，囊变，晚期茎突呈泡沫状 增大。
（2）腕关节尺侧伸肌，腕背侧的软组织肿胀。
（ 3 ）腕骨骨质疏松；舟状骨，大小多角骨关节面边缘毛 糙不整齐
（3）肌腱、韧带附着处羽毛状增生。
（4）骨性关节面边缘在关节间隙变窄时或变窄后，骨端边缘 骨质呈虫蚀样、穿凿样破坏，边缘毛糙不整齐，但无硬化以关 节面的肌腱、韧带附着区最为明显。 （5）骨质疏松：出现早，以关节骨端最为明显。
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TNF-α破坏关节软骨和骨，造成关节畸形 IL-1引起RA全身性症状：低热、乏力、急性期蛋白合成增多等
免疫紊乱是RA的主要发病机制
病 理
滑膜炎
血管炎
类风湿结节
关节炎
关节外病变
血管炎表现
临床表现
见于任何年龄，女性多见，男:女=1:3 多数缓慢而隐匿起病
病情呈慢性、反复发作，个体差异大
一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降
1.血清学（抗CCP抗体和RF） 2.受累关节种类(小或大关节)和数量 3.滑膜炎病程 4.急性炎症产物（ESR和CRP）
其他条件
2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统共识
第一步： 满足2项必要条件，并有常规放射学典型RA骨破坏的改 变，可明确诊断为RA
2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统共识
神经系统 脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎
血液系统 贫血程度与病情活动度相关
继发性 干燥综合征 见于30%～40%患者，表现口干、眼干
辅助检查
实验室检查
血常规 血沉 C反应蛋白 轻至中度贫血 观察疾病活动性和严重性的指标 观察疾病活动性和严重性的指标
类风湿因子 数量与疾病活动性和严重性呈比例 抗环瓜氨酸 敏感性低，特异性高，有助于早期诊断 肽抗体
目标治疗 (Treat-to-Target)
早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次 MTX 7.5 – 25 mg/w + (皮质激素或联合HCQ/SSZ)
判断是否达标 是
是 2：6-12个月内达到目标，DAS44<1.6，
DAS28<2.4, CDAI<2.8, ACR70等
1：每次随访改善在20%以上
MRI早期侵蚀改变：骨髓炎（骨髓水肿）
3 months
3 month
1 year 1 year
2 years
MRI的异常征象
滑膜增厚或强化
骨侵蚀（早于X线平片） 骨髓炎（骨髓水肿） 肌腱炎 关节积液等
1987年美国风湿病学会RA分类标准
① 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； ② 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； ③ 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； ④ 对称性关节肿至少6周； ⑤ 有皮下结节； ⑥ 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；
不良反应。
2009 EULAR关于RA治疗的15条建议
推荐1：早期治疗，即一经诊断RA即开始DARMD治疗。 推荐2：RA治疗的策略--目标治疗。 目标：降低疾病活动度、达到临床缓解 方法：①早期强化 ②严格控制，即严密随访，根据病情疾病 活动度调整治疗方案，直至临床缓解 ③精确地疾病活动评价体系 ④个体化治疗
2009 EULAR关于RA治疗的15条建议
推荐10：严重难治RA患者或对生物制剂及传统的DMARD有禁忌 者，可联合或单用下述药物：硫唑嘌呤、环孢A、CTX 推荐11：对每例患者都应考虑强化治疗方案，其中有预后不良 因素者获益更大。多项研究均证实，强化治疗优于传 统治疗
2009 EULAR关于RA治疗的15条建议
关节表现
晨僵
病情活动指标之一，便主观性强
疼痛、压痛 对称性、持续性，腕、掌指和近端指间关节最常受累 关节肿胀
关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚所致
关节畸形 晚期表现
关节畸形表现
梭形肿胀
尺侧偏斜
天鹅颈样畸形
纽扣花样
关节功能状态分级（美国风湿病学会）
Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作； Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限；
RA预后不良因素
RF和抗CCP抗体滴度高，ESR、CRP持续升高，血嗜酸性粒细 胞升高 早期骨糜烂 病情快速进展 病情高度活动 女性患者 发病年龄早 起病时受累关节多，有跖趾关节受累，受累关节大于20个 激素维持量不能低于10mg/d 有严重全身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现者
推荐12、13：对病情持续稳定的患者可考虑减药。首先减少或 停用糖皮质激素，其次是生物制剂，最后考虑是 否减停MTX或其他传统DMARD 推荐14：对未使用过DMARD、有预后不良因素的患者，考虑MTX 联合一种生物制剂 推荐15：在调整治疗时，除疾病活动度之外，也应考虑其他因 素，如骨结构破坏进展、并发症等
Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业
工作或其他项目活动受限； Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。
关节外表现
类风湿结节 病程晚期、RF持续阳性者
多见，提示病情活动
肺部表现
肺间质病变表现
心脏受累 心包炎最常见 胃肠道
上腹痛、恶心、黑便等，多与非甾体抗炎药有关
影像学检查
类风湿关节炎X线进展的分期
I 期 关节周围软组织肿胀影，关节端的骨质疏松
II期 Ⅲ期 关节面下骨质疏松， 偶见关节面囊性破坏或骨质侵蚀破坏
明显关节面破坏或骨质侵蚀破坏
关节间隙狭窄，关节半脱位等改变
Ⅳ期 除Ⅱ、Ⅲ期病变外，并有纤维性或骨性强直
关节影像
肺间质病变
MRI检查
MRI已成为类风湿关节炎早期诊断的敏感 检测手段， 可显示骨髓部分的有水增强 的信号，这种可逆性的改变称为骨髓水肿， 骨髓水肿单独存在或伴有骨侵蚀同时存在， 骨髓水肿常与随后发生的骨侵蚀性破坏有 密切关系，可以认为骨髓水肿是骨侵蚀发 生的前奏。
⑦ 血清类风湿因子含量升高。
有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。
2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统共识
2009年ACR/EULAR RA分类标准和评分系统
1.至少一个关节肿痛，并有滑膜炎 证据（临床、超声或MRI） 2.未分化关节炎中需排除其他疾病 引起的关节炎症状和体征
必要条件
诊 断
治 疗
2009 EULAR关于RA治疗的15条建议
推荐4：在MTX禁忌或不耐受时，替代药物应首选SSZ、LEF或 金制剂。我国的独特选择--雷公藤多甙
推荐5：对未使用DMARD的患者，应首先给予传统DMARD单药而 非几种DMARD联合治疗
推荐6：初始治疗中，糖皮质激素可短期与DMARD联合用于诱导 缓解，但应避免10mg/d以上剂量长期使用，小剂量 (<5mg/d)长期维持有争议，预防骨质疏松、不引起高 血压、糖尿病等
第二步：
如没有常规放射学典型RA骨破坏的改变
需要进入以下分类评分系统
请记住以下分值表中的得分
不同的关节受累情况再加上其他条件中的任
何项目，只要评分≥6分提示为确定的RA
RA分类评分系统
药物治疗
（一）非甾体抗炎药(NSAID ) 非选择性COX抑制剂:吲哚美辛、双氯芬酸钠等 选择性COX-2抑制剂:塞来昔布等 （二）改善病情抗风湿药(DMARD) 能改善RA患者的关节症状，阻止关节结构的破坏。 早期应用，控制RA活动性和防止关节破坏。 起效较慢。
2009 EULAR关于RA治疗的15条建议
推荐7、8：若经过初始DMARD治疗未达控制目标
①有预后不良因素者：加用一种生物制剂 ②无预后不良因素者：换另一种DMARD 如果患者对MTX和(或)其他DMARD治疗不理想，应 考虑选用生物制剂。 目前方法：联合TNF-α抑制剂和MTX
推荐9：对TNF-α抑制剂治疗失败者，应换另一种TNF-α抑制 剂或其他生物制剂
否
在3-6个月内达到目标*
或最终作为联合治疗
(上述加入或不加 入糖皮质激素） (上述加入或不加 入糖皮质激素）
第 II 阶段失败: 进入第 III阶段
否
在3-6个月内达到目标*
是
继续
*治疗目标为疾病缓解或，如果缓解不可能达到，至少为低疾病活动性
治疗规则的第III阶段
第 III 阶段
生物制剂 ± 合成 DMARD
常用的DMARD种类
甲氨蝶呤(MTX)
来氟米特
柳氮磺吡啶 羟氯喹
金制剂
青霉胺 雷公藤总苷
硫唑嘌呤
环孢素 肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂
药物治疗
（三）糖皮质激素(GC)
强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状， 改善关节功能。
适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性 发作者。
失败或缺乏疗效以及/或 在第 II 阶段中出现毒性
改变生物治疗: 转换为第二种 TNF-阻滞 药物 (+DMARD)
或
将 TNF-阻滞药物替换为 阿巴西普 (+ DMARD) 或 利妥昔单抗 (+ DMARD) 或 托珠单抗 (± DMARD)
在3-6个月内达到目标*
是
否
继续
*治疗目标为疾病缓解或，如果缓解不可能达到，至少为低疾病活动性
否
继续 维持缓解6个月以上 可逐渐减药
DMARDs＋TNFa或IL-6拮抗剂
另一DMARDs(CyA，LEF，T2？)＋
（皮质激素）
2009 EULAR关于RA治疗的15条建议
推荐3：对活动期RA患者，治疗首选MTX ① MTX在RA治疗中的地位不可替代--Anchor Drug ② 小剂量(7.5-20mg/w)每周使用是长期最有效和安全的药物 ③ 大剂量(20－30mg/w)时有细胞毒和其它副作用，根据个体 差异决定是否使用大剂量 ④ 初始治疗可单用MTX ⑤ 快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w ⑥ 合并使用叶酸明显减少胃肠副作用
总 结
RA是一种自身免疫性疾病，目前发病原因不清 发病机制是免疫紊乱 可见于任何年龄，女性多见 表现为对称性关节疼痛、晨僵 腕、掌指和近端指间关节最常受累，可导致关节畸形 关节外表现
发 病
免疫紊乱是RA的主要发病机制
病 理
滑膜炎
血管炎
类风湿结节
关节炎
关节外病变
血管炎表现
临床表现
见于任何年龄，女性多见，男:女=1:3 多数缓慢而隐匿起病
病情呈慢性、反复发作，个体差异大
一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降
1.血清学（抗CCP抗体和RF） 2.受累关节种类(小或大关节)和数量 3.滑膜炎病程 4.急性炎症产物（ESR和CRP）
其他条件
2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统共识
第一步： 满足2项必要条件，并有常规放射学典型RA骨破坏的改 变，可明确诊断为RA
2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统共识
神经系统 脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎
血液系统 贫血程度与病情活动度相关
继发性 干燥综合征 见于30%～40%患者，表现口干、眼干
辅助检查
实验室检查
血常规 血沉 C反应蛋白 轻至中度贫血 观察疾病活动性和严重性的指标 观察疾病活动性和严重性的指标
类风湿因子 数量与疾病活动性和严重性呈比例 抗环瓜氨酸 敏感性低，特异性高，有助于早期诊断 肽抗体
目标治疗 (Treat-to-Target)
早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次 MTX 7.5 – 25 mg/w + (皮质激素或联合HCQ/SSZ)
判断是否达标 是
是 2：6-12个月内达到目标，DAS44<1.6，
DAS28<2.4, CDAI<2.8, ACR70等
1：每次随访改善在20%以上
MRI早期侵蚀改变：骨髓炎（骨髓水肿）
3 months
3 month
1 year 1 year
2 years
MRI的异常征象
滑膜增厚或强化
骨侵蚀（早于X线平片） 骨髓炎（骨髓水肿） 肌腱炎 关节积液等
1987年美国风湿病学会RA分类标准
① 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； ② 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； ③ 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； ④ 对称性关节肿至少6周； ⑤ 有皮下结节； ⑥ 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；
不良反应。
2009 EULAR关于RA治疗的15条建议
推荐1：早期治疗，即一经诊断RA即开始DARMD治疗。 推荐2：RA治疗的策略--目标治疗。 目标：降低疾病活动度、达到临床缓解 方法：①早期强化 ②严格控制，即严密随访，根据病情疾病 活动度调整治疗方案，直至临床缓解 ③精确地疾病活动评价体系 ④个体化治疗
2009 EULAR关于RA治疗的15条建议
推荐10：严重难治RA患者或对生物制剂及传统的DMARD有禁忌 者，可联合或单用下述药物：硫唑嘌呤、环孢A、CTX 推荐11：对每例患者都应考虑强化治疗方案，其中有预后不良 因素者获益更大。多项研究均证实，强化治疗优于传 统治疗
2009 EULAR关于RA治疗的15条建议
关节表现
晨僵
病情活动指标之一，便主观性强
疼痛、压痛 对称性、持续性，腕、掌指和近端指间关节最常受累 关节肿胀
关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚所致
关节畸形 晚期表现
关节畸形表现
梭形肿胀
尺侧偏斜
天鹅颈样畸形
纽扣花样
关节功能状态分级（美国风湿病学会）
Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作； Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限；
RA预后不良因素
RF和抗CCP抗体滴度高，ESR、CRP持续升高，血嗜酸性粒细 胞升高 早期骨糜烂 病情快速进展 病情高度活动 女性患者 发病年龄早 起病时受累关节多，有跖趾关节受累，受累关节大于20个 激素维持量不能低于10mg/d 有严重全身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现者
推荐12、13：对病情持续稳定的患者可考虑减药。首先减少或 停用糖皮质激素，其次是生物制剂，最后考虑是 否减停MTX或其他传统DMARD 推荐14：对未使用过DMARD、有预后不良因素的患者，考虑MTX 联合一种生物制剂 推荐15：在调整治疗时，除疾病活动度之外，也应考虑其他因 素，如骨结构破坏进展、并发症等
Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业
工作或其他项目活动受限； Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。
关节外表现
类风湿结节 病程晚期、RF持续阳性者
多见，提示病情活动
肺部表现
肺间质病变表现
心脏受累 心包炎最常见 胃肠道
上腹痛、恶心、黑便等，多与非甾体抗炎药有关
影像学检查
类风湿关节炎X线进展的分期
I 期 关节周围软组织肿胀影，关节端的骨质疏松
II期 Ⅲ期 关节面下骨质疏松， 偶见关节面囊性破坏或骨质侵蚀破坏
明显关节面破坏或骨质侵蚀破坏
关节间隙狭窄，关节半脱位等改变
Ⅳ期 除Ⅱ、Ⅲ期病变外，并有纤维性或骨性强直
关节影像
肺间质病变
MRI检查
MRI已成为类风湿关节炎早期诊断的敏感 检测手段， 可显示骨髓部分的有水增强 的信号，这种可逆性的改变称为骨髓水肿， 骨髓水肿单独存在或伴有骨侵蚀同时存在， 骨髓水肿常与随后发生的骨侵蚀性破坏有 密切关系，可以认为骨髓水肿是骨侵蚀发 生的前奏。
⑦ 血清类风湿因子含量升高。
有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。
2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统共识
2009年ACR/EULAR RA分类标准和评分系统
1.至少一个关节肿痛，并有滑膜炎 证据（临床、超声或MRI） 2.未分化关节炎中需排除其他疾病 引起的关节炎症状和体征
必要条件
诊 断
治 疗
2009 EULAR关于RA治疗的15条建议
推荐4：在MTX禁忌或不耐受时，替代药物应首选SSZ、LEF或 金制剂。我国的独特选择--雷公藤多甙
推荐5：对未使用DMARD的患者，应首先给予传统DMARD单药而 非几种DMARD联合治疗
推荐6：初始治疗中，糖皮质激素可短期与DMARD联合用于诱导 缓解，但应避免10mg/d以上剂量长期使用，小剂量 (<5mg/d)长期维持有争议，预防骨质疏松、不引起高 血压、糖尿病等
第二步：
如没有常规放射学典型RA骨破坏的改变
需要进入以下分类评分系统
请记住以下分值表中的得分
不同的关节受累情况再加上其他条件中的任
何项目，只要评分≥6分提示为确定的RA
RA分类评分系统
药物治疗
（一）非甾体抗炎药(NSAID ) 非选择性COX抑制剂:吲哚美辛、双氯芬酸钠等 选择性COX-2抑制剂:塞来昔布等 （二）改善病情抗风湿药(DMARD) 能改善RA患者的关节症状，阻止关节结构的破坏。 早期应用，控制RA活动性和防止关节破坏。 起效较慢。
2009 EULAR关于RA治疗的15条建议
推荐7、8：若经过初始DMARD治疗未达控制目标
①有预后不良因素者：加用一种生物制剂 ②无预后不良因素者：换另一种DMARD 如果患者对MTX和(或)其他DMARD治疗不理想，应 考虑选用生物制剂。 目前方法：联合TNF-α抑制剂和MTX
推荐9：对TNF-α抑制剂治疗失败者，应换另一种TNF-α抑制 剂或其他生物制剂
否
在3-6个月内达到目标*
或最终作为联合治疗
(上述加入或不加 入糖皮质激素） (上述加入或不加 入糖皮质激素）
第 II 阶段失败: 进入第 III阶段
否
在3-6个月内达到目标*
是
继续
*治疗目标为疾病缓解或，如果缓解不可能达到，至少为低疾病活动性
治疗规则的第III阶段
第 III 阶段
生物制剂 ± 合成 DMARD
常用的DMARD种类
甲氨蝶呤(MTX)
来氟米特
柳氮磺吡啶 羟氯喹
金制剂
青霉胺 雷公藤总苷
硫唑嘌呤
环孢素 肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂
药物治疗
（三）糖皮质激素(GC)
强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状， 改善关节功能。
适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性 发作者。
失败或缺乏疗效以及/或 在第 II 阶段中出现毒性
改变生物治疗: 转换为第二种 TNF-阻滞 药物 (+DMARD)
或
将 TNF-阻滞药物替换为 阿巴西普 (+ DMARD) 或 利妥昔单抗 (+ DMARD) 或 托珠单抗 (± DMARD)
在3-6个月内达到目标*
是
否
继续
*治疗目标为疾病缓解或，如果缓解不可能达到，至少为低疾病活动性
否
继续 维持缓解6个月以上 可逐渐减药
DMARDs＋TNFa或IL-6拮抗剂
另一DMARDs(CyA，LEF，T2？)＋
（皮质激素）
2009 EULAR关于RA治疗的15条建议
推荐3：对活动期RA患者，治疗首选MTX ① MTX在RA治疗中的地位不可替代--Anchor Drug ② 小剂量(7.5-20mg/w)每周使用是长期最有效和安全的药物 ③ 大剂量(20－30mg/w)时有细胞毒和其它副作用，根据个体 差异决定是否使用大剂量 ④ 初始治疗可单用MTX ⑤ 快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w ⑥ 合并使用叶酸明显减少胃肠副作用
总 结
RA是一种自身免疫性疾病，目前发病原因不清 发病机制是免疫紊乱 可见于任何年龄，女性多见 表现为对称性关节疼痛、晨僵 腕、掌指和近端指间关节最常受累，可导致关节畸形 关节外表现
发 病