儿童消化道出血诊疗

选择性静脉用止血药（缩血管药）
❖ 生长抑素（施他宁）：昂贵，14肽，降低内脏血流 30~45%，对全身循环影响小，抑制胃酸分泌，半衰 期3~5秒，负荷量3~5ug/kg，维持量3~5ug /kg/h，成 人250ug/h。较奥曲肽更安全，儿童尚缺乏足够系统评 价。最好7天内使用。
❖ 生长抑素类似物（善宁，奥曲肽）：8肽，半衰期长，
后，先放气食道囊。
外科会诊及手术治疗
❖疑诊梗阻的（腹部平片及右上水平位， 腹部B超，空气灌肠）
❖疑诊阑尾炎的（阑尾B超） ❖食管静脉曲张：门脉分流术，脾切除 ❖疑诊消化道穿孔的： ❖有明显急腹征的 ❖内科治疗无效的大量消化道出血
饮食安排
❖急性出血期暂禁食数小时 ❖大出血者严格禁食 ❖小量出血：软食，规则三餐，有助于中
安排进一步平诊检查
❖ 锝99m扫描：美克尔憩室（华西医院--核医学科） ❖ 胃镜：溃疡 ❖ 结肠镜：息肉，低位肠出血 ❖ 钡餐检查：有梗阻风险的用欧乃派克造影 ❖ 小肠镜：胶囊内镜（梗阻风险，浙医儿童胶囊内镜
），袖套式小肠镜（上海瑞金，上海复旦，广州妇
女儿童中心）
❖ 血管造影：华西医院可进行 ❖ 腹部增强CT：肝、门脉系统异常 ❖ 食物不耐受及过敏原（食物组）检测
制酸药
❖奥美拉唑（洛赛克）：PPI ，0.6 ~ 0.8 mg/kg/天，qd，ivgtt or iv，溃疡者首选
❖西咪替丁：H2受体拮抗剂，兼有抗过敏 及免疫调节作用，过敏性紫癜出血首选 ，5~10mg/kg/次，ivgtt bid
❖法莫替丁（高舒达）：1mg/kg/天，bid
粘膜保护及促康复剂：
儿童消化道出血诊疗
谢咏梅 四川大学华西第二医院
神经消化儿科
快速评判病情程度（1分钟内完成）
❖循环状况：心率，脉搏，血压，休克表现 ❖呼吸状况：有无与失血程度及肺部炎症不
相平行的呼吸困难。 ❖贫血程度：贫血程度与血色素水平及消化
道出血量是否平行 ❖出血速度：便血，呕血量，Hb下降速度
快速简要问诊查体（5分钟内完成）
10~20ml/kg/次 ❖ 冷沉淀：1u含Ⅷ80~100u，1u/kg提高Ⅷ因子
活性2%， 1u/kg提高Ⅸ因子活性1%。 ❖ 抗血友病球蛋白（Ⅷ因子）：轻度10~15u/kg/
次，中度20u/kg/次，重度50u/kg/次，q12h。 ❖ 红细胞悬液：4ml/kg提升血色素10g/L，1u红
悬约150ml。
急诊检查安排
❖ 血常规：血色素，血小板（ITP?） ❖ 凝血功能：DIC倾向？血友病？VK缺乏？ ❖ 肝肾功：静脉曲张？HSP？ ❖ 血型、输免全套：和血备血 ❖ 大便常规及隐血：有脓血便的做培养 ❖ 小便常规：血尿？血红蛋白尿？ ❖ 急诊头颅CT平扫：颅内出血？ ❖ 凝血因子：疑诊血友病的务必在输血前抽血 ❖ 溶血全套：疑诊溶血性贫血的，务必在输血前
，0.3~0.5u/次，ivgtt，iv or p.o，bid，可气
管内给药。
❖维生素K1: 5~10mg/次，iv ×2~3天，小婴儿
常规给药
血液制品治疗
❖凝血酶原复合物： （含凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ） 20u/kg/次，首剂可40~60u/kg，4h后可重复用
❖ 纤维蛋白原：0.5~1g/次 ❖ 新鲜冰冻血浆：扩容及补充各种凝血因子，
❖ 凝血酶（纤维蛋白酶，猪血提取物）：只能外用 不能入血，250~500u，口服或灌肠，q4h~12h
❖ 去甲肾上腺素：成人8%浓度，儿童4%浓度， 5~20ml口服或灌肠，q4~12h，强烈缩血管，仅 能短期使用，警惕粘膜坏死。
❖ 云南白药：“保险子”务必先口服，1/4~1/3瓶/ 次，p.o 或灌肠 tid
内镜下操作及治疗
双囊三枪管
❖ 风险：窒息、心律失常，食管撕裂、 粘膜压迫坏死，极痛苦，一般小于 24小时。
❖ 充分润滑，抽干胃内残血 ❖胃底囊：首先注气，压力50 ~ 70
mmHg ❖食道囊：后注气，压力30 ~ 40
mmHg ❖ 重物牵引：成人0.5kg ❖撤管：饮入石蜡油10~15ml，30 min
纯母乳喂养），瞳孔情况
首步快速处理（10分钟内完成）
❖ 纠正循环不良及休克：首步20ml/kg等张晶体 液快速扩容（NS），酌情补充胶体液
❖ 监测循环、血压、心率，尿量情况： ❖ 和血备血：输红悬指针--Hb低于60g/L，急性
快速失血有休克表现的指针放宽。（交代病情 ，备血必要性） ❖ 小流量吸氧，暂禁食： ❖ 酌情小剂量镇静：贲门撕裂（氯丙嗪），静脉 曲张谨慎肝昏倾向（氟哌啶醇，异丙嗪）
❖ 大量呕血：溃疡，贲门撕裂，胃横径动脉出血 ，静脉曲张
❖ 黑便：上消化道出血，小肠出血，回肠淋巴滤 泡增生症，慢性末段回肠炎
❖ 均匀混合血便：低位小肠出血（美克尔憩室， 血管异常，肠淋巴滤泡增生症），高位结肠病 变（息肉，肠梗阻），HSP
❖ 便外带血：低位结肠病变（炎症，息肉，肛裂 ，痔疮）炎性肠病
和胃酸及促粘膜修复。 ❖消化性溃疡：小量多次进餐，食物反复
刺激胃酸分泌，反而不利于溃疡修复。 ❖HSP禁食时间宜较长，至大便隐血阴性
，低纤维软食。
Hp根除治疗
❖急性出血期不建议行Hp根除治疗 ❖Hp根除时间：出血停止后或出院带药 ❖ 目前尚无统一意见，常用一线方案： ❖ 奥美拉唑0.6~0.8mg/kg·d，qd口服 ❖ 克拉霉素15~20mg/kg·d ， ❖ 阿莫西林30~50mg/kg·d ❖ 分bid口服× 7~10天
❖ 出血部位、出血量、出血速度快速评判 ❖ 既往病史：慢性贫血？咯血？皮疹？肝病？ ❖ 其他症状：上感（NSAIDs）？腹痛? ❖ 生命体征：血压，心率、呼吸（肺体征） ❖ 皮肤情况：皮疹HSP?ITP?黄疸？苍白? ❖ 腹部状况：外科情况？梗阻征象？腹胀？肝脾
？腹壁静脉？肠鸣音？ ❖ 神经系统：前囟张力？颅内出血？（小婴儿，
❖喷洒止血剂：肾上腺素水，去甲肾素水 ，仅能术中短暂止血。
❖钛夹钳夹止血：准确定位止血，对血管 性出血效佳。脱痂时有再出血可能。
❖电凝烧灼止血：结痂及脱痂时有再出血 可能。
❖食管静脉曲张套扎术： ❖内镜下息肉切除术：息肉切除，外科开
腹已非首选
常见消化道出血的内镜下表现：
常见消化道出血的内镜下表现
12ug/kg/d，IH bid，或0.3~0.5ug /kg/h。成人25ug/h ❖ 垂体后叶素：价廉，副作用大，成人0.2~0.4u/min，
儿童0.2~0.4u/m2/min，对全身循环有影响，苍白（贫 血貌重于贫血程度），青灰，腹痛，可诱发缺血损害
局部止血药
❖ 血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶， 0.3~0.5u，p.o，临时或 q4h ~q12h
❖磷酸铝凝胶（吉福士）：1/3~1/2~1包 ，p.o tid，警惕便秘
❖康复新（美洲大蠊提取物）：含抗菌肽 及促粘膜修复成分，5~10ml p.o tid
❖谷氨酰胺（自维，谷参肠安，成人1.0 tid）：胃肠粘膜代谢供能，促粘膜修复
❖复合维生素B：B1，B2，B6，单片含量 低，2~3片 tid
内镜下止血治疗
鉴别诊断：再次详细问诊及查体
❖ 上呼吸道出血：鼻衄？咽部出血？口腔出血？ ❖ 下呼吸道出血：肺含铁？（胸部增强CT） ❖ 全身性出血疾病：HSP？ITP？VK缺乏？血友
病？ ❖ 溶血性疾病：自免溶贫？遗传性血液疾病？ ❖ 有无除消化道外的其他部位合并出血：颅内？
内脏？
消化道出血部位及病种判断：
❖ 小量呕血：急性胃粘膜病变（NSAIDs），贲 门撕裂，反流性食管炎，溃疡，HSP
抽血
静脉全身性止血药（适用于所有情况出血）

可 ❖酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板凝集，10 ~
配 20mg /kg/次，bid
伍 用
❖氨甲环酸（止血环酸）：抗纤溶，常用，5 ~
10 mg/kg/次，bid。
❖ 氨甲苯酸（止血芳酸）：抗纤溶，0.05~0.1g/
次，bid，成人极量0.6g/天
❖ 血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶