65例急性闭合性肾损伤临床分析

65例急性闭合性肾损伤临床分析
【摘要】目的探讨急性肾损伤住院患者的病因构成、临床转归及住院死亡率，以提高对肾损伤病例的诊治水平。

方法对65例肾损伤患者的临床资料进行回顾性分析,包括肾损伤病因、临床表现、诊断及治疗方法及效果等。

结果65例患者中手术治疗18例,其中肾切除手术6例,肾修补术10例,探查引流术2例;保守治疗47例。

治愈出院64例,治愈率98.4%,死亡1例。

随访期间发现肾萎缩和肾性高血压各1例。

结论肾损伤患者视病情选择保守治疗或外科手术治疗,采取何种处理方法取决于对患者病情及时、准确评估及诊断。

【关键词】肾损伤；闭合性；诊断；治疗
外伤造成的肾脏损伤在临床上较常见，约占腹部损伤的8%-10%［1］.我院自2003年6月～2010年8月共收治肾损伤65例，均经b超、ct、静脉尿路造影（ivu）检查确诊，现报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料：本组65例中，男53例，女12例；年龄9～68岁，平均35岁。

致伤原因：交通事故伤34例，高处坠落伤18例，撞击伤8例，挤压伤5例。

损伤部位：左肾37例，右肾25例，双肾3例。

损伤类型：肾挫伤38例，肾裂伤22例，肾碎裂伤4例，肾蒂伤1例。

临床症状：肉眼血尿42例，镜下血尿23例，患者均有伤侧腰部疼痛及肾区叩击痛，部分严重者有伤侧腹部饱满、触痛。

开放性肾损伤有伤口流血。

有腹膜刺激征13例，并发休克5例，并发其他脏器损伤21例，以肝脾破裂、胃肠及肠系膜破裂、肋骨
及骨盆骨折、颅脑损伤为多见。

1.2诊断与治疗方法：根据患者外伤史、临床表现、尿常规检查等确定肾损伤诊断，即定性诊断。

然后通过影像学检查了解肾损伤程度，进行分类诊断。

b超检查65例，明确显示伤情52例（80%），ivu检查7例，发现4例异常（57%），表现为肾不显影或显影延迟。

ct检查54例，诊断为损伤及轻度损伤33例，重度裂伤及碎裂上21例。

本组保守治疗53例（81.5%），对于肾破裂伤者，予绝对卧床2～4周，严密观察生命体征、血尿及腰腹部包块变化，给予广谱抗生素、止血药物、支持及对症治疗。

手术治疗14例，其中11例肾裂伤予以修补，并在裂伤处以带血运的脂肪组织填塞，防止继发性出血，3例严重肾碎裂伤，因失活组织范围大，有广泛的尿外渗，无法保留肾脏而给予切除伤肾.。

对并发其它器官损伤者给予相应治疗。

2结果
本组65例。

死亡1例（1.5%），系脑、胸、腹部多器官损伤并有创伤性、失血性休克来院1小时即死亡，其余病例均痊愈出院。

随访34例（52%），随访时间1～5年。

定期复查尿常规；肾功能均正常；无血尿发生。

所有病例均无特殊不适。

3讨论
3.1肾损伤的诊断与分级：根据腰腹部损伤史，伤后出现血尿、腰腹痛等临床症状，均要考虑肾损伤可能，通过b超、ct及ivu等辅助检查多可明确诊断。

闭合性肾损伤按照美国外科协会标准分为
五级［2］，ⅰ级：肾挫伤及包膜下血肿，无肾皮质裂伤：ⅱ级：肾周血肿局限在腹膜后间隙，或肾皮质裂伤＜1.0cm，无尿外渗；ⅲ级：肾皮质裂伤＞1.0cm，无尿外渗；ⅳ级：肾实质裂伤超过皮髓交界进入集合系统，或主要的肾动、静脉损伤伴可控性出血；ⅴ级：多处重度裂伤而致肾破裂或肾蒂血管伤。

此分级有助于肾损伤程度的准确诊断，对肾损伤治疗方案的选择与并发症预防更具有指导意义。

闭合性肾损伤在临床上较为常见，治疗的关键在于迅速明确肾损伤的程度与范围、正确地评估伤情、及时制定方案［3］。

血尿是肾脏损伤的重要症状，但血尿程度与损伤程度并不一致，对临床怀疑有肾损伤且无血尿者应特别予以重视，严重的肾蒂损伤即使已出现休克，也可无肉眼血尿，说明血尿程度并非完全与肾损伤程度成正相关系［4］。

本组有2例肾蒂损伤，但伤后无血尿。

因此，对临床怀疑为肾损伤且无血尿者硬予以高度重视，该类患者往往为肾蒂离断，肾盂撕裂胡奥输尿管断裂等重度损伤。

3.2b超、ct、ivu等在肾损伤中的诊断价值：肾损伤诊断的关键是明确损伤类型，伤肾和健肾的形态功能及有无合并伤。

根据病史初步判断为肾损伤后，主要通过b超，ivu及ct等影像学检查来确定患者肾损伤的程度。

b超检查对肾形态的创伤变化，尤其肾内、肾周血肿表现明确，能反映肾损伤程度与类别，可以动态地从不同断面观察脏器的细小变化［5］。

其最大优点是无损伤、方便、不受病情的限制，可动态观察病情变化，是肾脏损伤者的首选检查方法。

缺点是不能判断肾功能，有时因胃肠道气体干扰，无法充分显示欲查脏器，对肾蒂伤与肾粉碎伤难以区别。

ivu一直作为诊断肾损伤的主要方法之一，诊断准确率可高达60%～85%［1］。

但由于受多种因素限制，其假阴性率高，临床上使用逐渐减少。

ct检查无创伤，耗时短，能较为准确的对肾损伤的部位、程度进行分类诊断，现已成为诊断肾损伤的重要手段，对肾损伤的定性诊断和分类准确率为100%，明显优于b超和ivu检查。

肾动脉造影在诊断血管损伤方面较其他检查有无可比拟的优越性，能够提供肾实质损伤的准确部位和损伤血管，并在明确诊断后可立即进行栓塞治疗［6］，但在急诊、病情危重时难以实施，故肾动脉造影具有一定的局限性。

3.3闭合性肾损伤的治疗原则：肾损伤的治疗目的在于最大限度地保存有功能的肾组织，尽量减少并发症、后遗症和切肾率［7］。

对闭合性肾损伤患者，只要无活动性出血及严重尿外渗，采取保守治疗多无争议，aastⅲ级以下肾损伤和部分ⅳ级肾损伤且无内脏合并伤者，比较公认的治疗方法是保守治疗。

对重度闭合性肾损伤选择保守治疗还是手术治疗，以及具体手术时机一直是泌尿外科医师争论的焦点。

我们认为，对肾损伤患者，只要其血压稳定就可采取保守治疗。

ⅴ级肾损伤的病例，由于出现肾脏粉碎性损伤或肾蒂损伤，伤后一般都出现休克，是手术探查的绝对指征。

保守治疗即绝对卧床2～4周，在血压稳定情况下，给予预防感染、止血和对症处理，都可获得较好的近远期效果。

对较重的闭合性肾损伤，若血尿持续加重，血红蛋白下降，腰腹部包块逐渐增大者，经积极输血、
补液，休克仍不能纠正者，应及时手术探查，必要时还可进行介入微创治疗（肾动脉栓塞等）。

手术探查会明显增加伤肾切除率，而且手术探查可能进一步加重伤肾损伤，增加出血量，加重休克，对于重度闭合性肾损伤有尿外渗、肾周血肿，合并渗出性腹腔内积血、积液时，多伴有腹膜炎刺激征，未必一定就是肾脏探查指征。

手术探查前应尽可能确定对侧肾功能。

一般根据术中肾损伤的程度选择肾周引流术、肾修补术、肾部分切除术及肾切除术。

切口选择主张腹部探查切口，因肾损伤患者多伴有腹腔其他脏器损伤，选择此类切口可迅速探查腹腔其他脏器有无损伤，并对并发伤做相对处理，也可同时探查对侧肾脏，若对侧肾脏正常，伤肾无法修补时可予切除。

保肾手术时，须在打开肾周筋膜前先控制肾血管，估计肾脏损伤情况，对肾裂伤＜3cm 者，用吸收线缝合修补，对上下极裂伤严重者，行肾部分切除术。

我们认为应严格掌握手术适应证，遵循合理保肾这个治疗闭合性肾损伤的原则，保守治疗可治愈大多数闭合性肾脏损伤。

参考文献
［1］王增军，睦元庚，吴宏飞，等.186例外伤性肾损伤的诊治总结［j］.中华泌尿外科杂志，2001,22（6）:353-355
［2］mooreee，shackfordosr，packterhl，
aninjuryscaling：spleen，liverandkidney［j］.jtrauma，1989，29：13121317.
［3］邓争鸣，高成绩,郭永锐,等.肾损伤112例诊治体会［j］.
蚌埠医学报,2007,32(3):326-328.
［4］方针强,张艮甫,叶钢,等.198例肾损伤的诊断与治疗（附116例报告）［j］.创伤外科杂志,2003,5(2):136
［5］.陈国领,辛佳锷.闭合性肾损伤的b型超声诊断［j］.中华泌尿外科杂志,1998,9(4):233.
［6］
easthamja,wilsontg,larsendw,etal.angiographicembolization ofrenalstabwounds［j］.urology,1992,148(2pt1):268-270. ［7］秦荣良,王凤,邵国兴,等.肾损伤的诊断和治疗［j］.中华泌尿外科杂志,1995,16（１）:10-12.。