乳腺癌靶区勾画

乳腺癌靶区勾画重要总结

内乳野与切线野交接于胸骨正中旁开5cm
内乳野包括在切线野内
保乳术后全乳腺靶区勾画
• 全乳腺靶区的勾画是以乳腺组织为基础并参照定位时触诊标记的乳腺边界，同时考虑原发肿瘤的部位和腋淋巴结转移情况
• 目前临床上勾画全乳腺靶区时多以定位时参照常规放疗时照射野各界的解剖标记勾画，如下界为乳腺皱褶下2cm等
淋巴引流区勾画 delineation of lymphatic draining area
各区域勾画边界描述
不同体位淋巴引流区深度
内乳淋巴结定位
局部区域淋巴结区勾画
图
DRR
乳房切除术后胸壁靶区勾画ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
局全部乳区切域除常术规后放疗设野
• 2005年EBCTCG公布了对78个随机分组研究共 42,000例荟萃分析报告，其中7300例接受保留乳房手术，术后放疗使保乳治疗病人的 5年局部复发风险降低了19%（26% vs 7%）
• 保乳放疗最大随机分组研究 NSABP B-06随访12年结果显示，单纯手术者局部复发率为35％，而手术＋放疗者则为10％
• MRI确定的术腔大小随时间的变化小于CT扫描，而且瘤床遗漏也小于CT扫描。因此，MRI扫描确定术腔优于CT扫描
• 术腔内银夹的位置随着术后术腔的缩小而发生位移，但这种位移主要发生在术后4周内

干货来袭！乳腺癌术后放疗靶区及正常组织勾画（附视频）

马金利教授

复旦附属肿瘤医院放疗科副主任医师

普瘤专科主诊医师

擅长乳腺肿瘤、软组织肿瘤和腹盆腔肿瘤的放疗与综合治理

累积发表论文30余篇，参与编写医学书籍4部

乳腺癌术后靶区勾画

- 13 -
常规胸壁野——剂量分布
- 14 -
医科院肿瘤医院2000-2004
328例改良根治术后（83%高危，17%中危）
常规放疗：5年LRR 5.9%
Practical Radiation Oncology 2012;2:106-113
- 15 -
三维适形放疗
可使照射剂量准确可靠
评价并减少正常组织剂量
外界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘
内界：颈内动脉和颈内静脉的内侧
- 54 -
Radiology 2001;221:333-339.
内侧锁骨上
环状软骨胸锁乳突肌
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下
前斜角肌
内乳
- 55 -
内侧锁骨上
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下
腋窝LN+（有争议）
内乳:
- 19 -
乳腺癌保留乳房术后的放疗技术
常规照射技术：两斜野+楔形板电子线补量
- 20 -
全乳腺切线野
CLD<3cm
- 21 -
瘤床补量：参考金属标记和手术疤痕
- 22 -
保乳术后野中野或逆向调强放疗
改善靶区内剂量均匀性降低乳房的急性和晚期不良反应
瘤床：血清肿/手术改变/金属标记

乳腺癌放疗靶区勾画课件

2/10/2021
CRTOG
乳腺癌放疗靶区勾画
20
20
全乳腺CTV
乳腺
上界
下界
前界
临床边界+ 临床边界+
第二肋骨水参考对侧乳
平
腺CT图像
消失的层面
皮肤
后界
外侧界内侧界
排除胸肌、临床边界+肋骨胸骨胸壁肌肉通常腋中交界处及肋骨线，除外
背阔肌
2/10/2021
CRTOG
乳腺癌放疗靶区勾画
21
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
9
18基因评分比34基因进一步改进
5 from Affymetrix U95 to U133 Plus 2.0 array
P=0.008
34-Gene Panel
JCO 2006; 24: 4594-4602
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
18-Gene Classifier
保乳术后放疗 (LN+)
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1
保乳术后放疗 (LN－)
to those for mastectomy
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
2
EBCTCG: 2011
2/10/2021

乳腺癌的靶区勾画课PPT培训课件

胸小肌
41
- 81 -
腋窝Ⅰ组
由健侧上肢注入血管造影剂！
上界：背阔肌腱下缘下界：胸大肌游离缘，肩胛下肌下缘腹侧界：皮肤（腋血管腹侧5mm）背侧界：腋血管背侧缘，肩胛下肌和前锯肌
外界：背阔肌、大圆肌、肩胛下肌
内界：肱二头肌、喙肱肌、胸大肌外缘和乳腺
42
- 82 -
Radiology 2001;221:333-339.
6
内乳淋巴结 – 胸骨外侧1-2cm – 引流内半及中央区 – 内乳动静脉周围 – 1-3肋间 – 深度2-3cm
7
锁骨上淋巴结
8
Ⅰ组淋巴结
9
Ⅱ组淋巴结
10
Ⅲ组淋巴结
11
内乳淋巴结
12
锁骨上窝结构
13
内侧锁骨上
上界：环状软骨上缘下界：颈内和锁骨下静脉结合部上缘，颈外静脉下缘腹侧界：胸锁乳突肌背侧背侧界：颈内动脉背侧，前斜角肌腹侧
腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上
锁骨下
锁骨下肌
内乳
30
- 70 -
腋窝Ⅲ组
颈内/锁骨下V.结合部腋V.
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下
腋A.
内乳
31
- 71 -
腋窝Ⅲ组
头臂V. 腋V.

乳癌放射治疗靶区勾画演示课件

内乳区淋巴结转移部位与几率
• 内乳区淋巴结转移80-85%发生于第1-3肋间， 15-20%发生于第4-6肋间
• 第1肋间内乳淋巴结受累的几率为91%、第 2肋间81%、第3肋间48%、第4肋间10%
• 腋淋巴结转移时内乳区淋巴结转移的几率明显增加，但腋淋巴结阴性时内乳区淋巴结转移的几率也能达到5-10%，这与T分期及部位相关
腋淋巴结转移预测因素
腋淋巴结转移预测因素
腋淋巴结转移预测因素
European Journal of Surgical Oncology
SLN阳性对ALN转移数的预测
• 224例SLN1-3(+)乳癌患者接受全腋清扫，ALN≥4个（SLN+non-SLN）者42例，与此密切相关因素包括：
– 单因素分析：原发肿瘤大小、组织学为小叶癌、淋巴管包绕性累及（LVSI）、SLN转移数的增加、SLN非转移数的减少、转移SLN大小的增加
• 保乳术后部分乳腺外照射的靶区确定与勾画 • 根治术后靶区确定与勾画
与靶区确定相关的局部/区域淋巴引流
lymphatic draining related with definition of irradiated target
乳腺淋巴结分组
• 区域分组
– 腋淋巴结群 – 胸骨旁淋巴及群 – 锁骨上淋巴结群
• 自肋骨下后直肌鞘到膈肌、胸骨旁、内乳及纵隔淋巴结

乳腺癌靶区勾画-V1

乳腺癌靶区勾画是指选择一定的方案，利用各种方法对乳腺癌的病变区域进行靶区勾画，以便提高治疗的精确性和有效性。下面，本文将从乳腺癌靶区勾画的基本概念、方法和优势等几个方面进行阐述，以期让读者更全面地了解这一技术。

一、基本概念：

乳腺癌靶区勾画是针对乳腺癌的一种治疗方法。该方法利用各种成像技术，如CT、MRI和PET等，对乳腺癌在体内的病变区域进行勾画，从而找到最适合治疗的靶区。在治疗期间，医生会将药物定向突击这个特定区域，减少药物对健康组织的损伤，提高治疗效果。

二、方法：

1. 成像方法：目前最常用的成像方法是计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）等。

2. 勾画方法：针对不同的成像方法，医生会使用不同的勾画方法。比如说，利用CT进行勾画的时候，医生会根据扫描结果选取一个特定的阈值来确定乳腺癌的病变区域。而对于MRI，医生会利用相对强度图和动态增强图等技术来判断病变区域。

3. 医学图像分析软件：在勾画的过程中，医生会使用医学图像分析软件来辅助其分析。这些软件可以自动或手动识别出病变区域，使得医生在勾画时更加准确、快捷。

三、优势：

1. 减少不必要的切除：通过精确地勾画出乳腺癌的病变区域，医生可

以大大减少不必要的切除范围，降低身体的创伤，提高治疗的成功率。

2. 提高治疗效果：乳腺癌靶区勾画技术可以提高药物对肿瘤的击中率，从而更好地控制病情。

3. 将对健康组织的损伤减至最小：由于勾画技术可以提高治疗的精确性，因此患者可以减少因放疗而导致的健康组织损伤。

乳腺癌放疗靶区勾画图谱

总则：胸壁勾画
• 胸壁CTV： —参照CT扫描时胸壁的临床实际情况 —结合解剖上的边界定义（见表1） —包括乳房切除术后疤痕（可能不适用于个别疤痕过长，以致超过胸壁传统边界定义的病例）
总则：淋巴结勾画
• 区域淋巴结CTV： —淋巴结靶区勾画需根据病例实际情况 —参考解剖上的边界定义（见表2） —三组腋窝淋巴引流区可上下重叠 —“腋尖”淋巴结即第3组腋窝淋巴结
乳腺癌放疗靶区勾画图谱
内容
• 总则 • 解剖边界的定义 • 案例
A：I期左乳肿块全切术后 B：III期左乳乳房全切术后 C：III期右乳肿块全切术后
总则：乳腺勾画
• 乳腺CTV —参照CT扫描时乳腺临床实际情况 —包括CT所见乳腺组织 —结合解剖上的边界定义（见表1） —包括肿块切除术CTV
• 肿块切除术GTV：包括血肿和手术银夹
乳腺和胸壁勾画：解剖学边界（表1）
上界下界
乳腺1
乳腺+ 胸壁2
临床所见+第二肋间
a
同上
临床所见+CT 上乳腺消失层面
同上
前界皮肤
同上
后界外界内界
剔除胸肌、临床所见胸壁肌肉 +腋中线，及肋骨剔除背阔
胸肋关节c
肌b
包括胸肌、同上
胸壁肌肉及肋骨
同上
胸壁3 锁骨头下缘

一、引言

本文档旨在指导医生在乳腺癌治疗中如何进行靶区勾画，以提高诊断和治疗效果。乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，准确勾画乳腺癌靶区对于放射治疗具有重要意义。

二、乳腺解剖学

乳腺由腺体和脂肪组织组成，位于胸骨和肋骨之间。了解乳腺的基本解剖学结构对准确勾画乳腺癌靶区至关重要。

2.1 乳房区域划分

根据乳房结构和淋巴引流，将乳腺分为四个区域：上外象限、上内象限、下外象限和下内象限。每个区域的靶区勾画方法稍有不同。

2.2 淋巴结引流

乳腺癌常通过淋巴系统进行转移，因此淋巴结的勾画也是乳腺癌靶区勾画的重要组成部分。乳腺的淋巴引流主要有腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结。

三、乳腺癌靶区勾画方法

3.1 乳腺癌局部切除术后（含乳腺切除术）靶区勾画

针对乳房区域划分，根据术后病理结果，确定靶区的具体范围。常见的靶区包括肿瘤残存区、原发肿瘤床区以及受侵区域。

3.2 乳腺癌保乳术后靶区勾画

针对乳房区域划分，根据术前影像学结果和临床检查，确定靶

区的具体范围。常见的靶区包括肿瘤区和危险区域。

四、靶区勾画技术和准确性评估

4.1 影像学技术

常用的影像学技术包括乳腺X线摄影、乳腺超声检查、乳腺磁

共振成像等。这些技术可以帮助医生确定乳腺癌的位置和范围，指

导靶区勾画。

4.2 标志物技术

乳腺癌标志物如CEA、CA15-3等可用于辅助靶区勾画，提高准

确性。

4.3 靶区勾画的准确性评估

采用不同的准确性评估方法，如重复性对比、临床效果评估等，来评估靶区勾画的准确性。

附件：

本文档涉及附件，详见附件文件。

法律名词及注释：

1、乳腺癌：乳腺组织中的恶性肿瘤。

乳腺癌靶区勾画(房辉王淑莲)

例治疗数
随访时局部 p
间
复发
重度纤中度纤维维化化
率
251 保乳术后全乳放疗后瘤床 10年补量10Gy
17.5% >0.1 3.3%
24.0%
保乳术后全乳放疗后瘤床补量26Gy
10.8
14.4% 54.3%
%
2015 EORTC
531 保乳术后全乳放疗后瘤床 20年 8 补量16Gy
California 保乳术加放疗
2004)
OS
HR
83%
总死亡II期1.36，III期1.74
94%
乳腺死亡 II 期 1.39 ， III
期
1.76
总死亡0.81 ，乳腺癌死亡年龄大于 50 岁受体阳性
0.86，年龄小于50岁0.88
乳腺癌保乳治疗的临床结果
中国医学科学院肿瘤医院
加拿大
根治术
保乳术加放疗
入组标准 I-III期
例数（入组时间）
14633(20022010)
随访时间 CSS 年
5
2014 美国SEER 根治术
小于4cm ， 132149(1998- 10
90%
保乳术加放疗腋窝淋巴结 2008)
94%
0-3个
2013 美国根治术

乳腺癌靶区勾画

乳腺癌术后内乳预防照射的前瞻性研究结果
2003-2007，3089例早期LN+乳腺癌术后，前瞻性基于人群的队列研究右乳癌行内乳照射，左乳癌未行内乳照射，中位随访8.9年
8年总生存率
IMN照射 IMN未照射 P值（ n=1492 ）（n=1597）
75.9%
72.2%
0.005
8年乳腺癌死亡率
不用于术后血清肿较大的病人
全乳放疗前
全乳放疗后
- 62 -
计划评估 55Gy
同步补量瘤床勾画和外放
- 63 -
全乳/瘤床靶区勾画——RTOG
- 64 -
全乳瘤床靶区勾画——RTOG
- 65 -
- 66 -
保乳术后全乳+锁骨上照射定位
乳腺托架，仰卧，患侧上肢外展90度,锁骨上区展平体表标记线：体中线延至颈部
高危患者：全乳+腋窝锁骨上区放疗
- 45 -
保乳术后放疗剂量（2016年NCCN指南）
全乳46-50Gy/23-25f,或40-42.5Gy/15-16f，每周5次 (优选大分割)
高复发风险病人，瘤床补量10-16/4-8f
- 46 -
全乳照射——常规二维技术
常规照射技术：两斜野+楔形板
- 47 -
内乳淋巴结转移部位
1-3前肋间上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部下界：第四肋上缘内乳血管外放0.5cm(胸膜、胸肌和胸骨收回)

乳腺癌的靶区画课

照射靶区范围
• 腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%， Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺和锁骨上/下淋巴引流区。
• 腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区域。
腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳
锁骨下
上界：三角肌下缘下界：喙突下缘腹侧界：胸大肌，皮肤背侧界：锁骨，锁骨下肌外界：喙突、胸小肌、喙肱肌的内缘内界：皮肤，胸大肌的锁骨起点
- 65 -
Radiology 2001;221:333-339.
锁骨下
15年乳腺死亡 51.3 42.8
EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011
BCT—放疗的作用
降低局部复发: 30-40%→5-10% 提高总生存ห้องสมุดไป่ตู้: 3-7% (15年) 放疗是BCT的重要部分
早期乳腺癌保乳术后放射治疗
原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗
可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗
锁骨下肌
腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳
- 70 -
腋窝Ⅲ组
颈内/锁骨下V.结合部腋V.