乳腺癌靶区勾画
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乳腺癌-靶区勾画(1)
乳腺癌-靶区勾画(1)乳腺癌-靶区勾画乳腺癌是一种较为常见的恶性肿瘤疾病，其发病率在女性中呈现逐年上升的趋势。
乳腺癌的治疗方法多样，其中一个关键点就是准确勾画出肿瘤的靶区。
下面就乳腺癌靶区勾画进行介绍。
I. 前言勾画肿瘤靶区是临床医生制定乳腺癌治疗方案的重要步骤。
靶区勾画的准确性和全面性对治疗效果及患者生存率都有着至关重要的影响。
II. 靶区勾画的原理靶区勾画是基于影像学技术对肿瘤在组织结构和功能上的变化进行分析的过程。
这一技术的目的是确定肿瘤的边缘范围，进而制订出合理的治疗方案。
影像学技术主要有乳腺触诊、乳腺X线摄影、乳腺超声、CT、MRI和PET等。
III. 靶区勾画的影响因素靶区勾画的影响因素主要有以下几点：肿瘤的大小、形状、位置、力度和血管等生理特征、患者个体差异以及医生的判断和经验等。
IV. 靶区勾画的优势和不足靶区勾画的优势在于：可以明确肿瘤的边缘范围，为肿瘤的治疗方案提供了重要的参考。
同时，靶区勾画的高精度可以使得治疗目标得到最大程度的实现。
但是，靶区勾画也存在着一些不足之处，例如肿瘤的边缘范围不够清晰、侵袭程度难以评估等问题。
V. 靶区勾画的现状目前，乳腺癌的靶区勾画已经成为了临床治疗乳腺癌的基础性工作之一。
根据当前的技术条件，医生可以借助医疗影像技术对肿瘤的位置和范围进行细致的勾画，进而为肿瘤的治疗提供指导。
未来，随着医疗技术的不断进步，靶区勾画的准确度和全面性还将进一步提高。
VI. 总结作为治疗乳腺癌的重要工具，靶区勾画的重要性不容忽视。
只有经过准确的靶区勾画，才能制订出合理的治疗方案，增强治疗效果。
虽然该技术仍然存在着一些缺点，但随着医疗技术不断的进步，相信这些问题也将得到解决。
乳腺癌术后靶区勾画
-4-
常规锁骨上下野——剂量分布
-5-
常规锁骨上下野——剂量分布
-6-
常规锁骨上下野——剂量分布
-7-
常规胸壁野——剂量分布
-8-
常规胸壁野——剂量分布
-9-
常规胸壁野——剂量分布
- 10 -
常规胸壁野——剂量分布
- 11 -
常规胸壁野——剂量分布
- 12 -
常规胸壁野——剂量分布
- 13 -
常规胸壁野——剂量分布
- 14 -
医科院肿瘤医院2000-2004
328例改良根治术后（83%高危，17%中危）
常规放疗：5年LRR 5.9%
Practical Radiation Oncology 2012;2:106-113
- 15 -
三维适形放疗
可使照射剂量准确可靠
评价并减少正常组织剂量
- 27 -
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 胸壁内外、上下
区域LNs
- 28 -
勾画指南的作用
29Radiat Int -J Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500.
全乳腺靶区
CTV：全乳腺（结合查体和CT） PTV：CTV外放0.5-1cm（皮下5mm）
Radiotherapy & Oncology 2010;95:312-316
- 18 -
乳腺癌保乳术后放疗范围
整个患侧乳房：50Gy <60岁 瘤床补量：10-16Gy 锁骨上下区: 腋淋巴结转移 4个
腋窝:
腋窝未手术（LNM可能性超过10-15%） SLN+，但未做腋窝清扫 腋窝清扫不彻底
- 30 -
乳癌放射治疗靶区勾画演示课件
• 保乳术后部分乳腺外照射的靶区确定与勾画 • 根治术后靶区确定与勾画
与靶区确定相关的局部/区域淋巴引流
lymphatic draining related with definition of irradiated target
乳腺淋巴结分组
• 区域分组
– 腋淋巴结群 – 胸骨旁淋巴及群 – 锁骨上淋巴结群
– 胸小肌深面组（Level II）
– 胸小肌内侧组（Level III）
乳腺淋巴结分组
• 胸骨旁淋巴结：又称 内乳淋巴结。位于胸 骨两旁，沿胸廓内动 静脉排列，分布于1-6 肋间，主要位于1-3肋 间
乳腺淋巴引流
• 自乳腺和乳晕到腋窝、 锁骨上和上胸骨旁淋 巴结
• 自胸壁、皮下、骨膜 下到腋窝、锁骨上和 上胸骨旁淋巴结
Noguchi et al，1991，1992
内乳淋巴结转移与腋淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性者—内乳淋巴结转移 12.9%(4/31)
• 腋淋巴结阳性者—内乳淋巴结转移 36.7%(11/30)
– ALN1-3个：2/5 – ALN4-10个：5/14 – ALN＞10个：4/11
Yu JM，Li G， L JB，2005
• 自肋骨下后直肌鞘到 膈肌、胸骨旁、内乳 及纵隔淋巴结
与靶区确定相关的局部/区域淋巴结转移
locoregional lymphatic metastases relative to definition of irradiated target
原发肿瘤部位与区域淋巴结转移
原发肿瘤部位与腋淋巴结转移
乳腺淋巴结分组
• 解剖学分组
– 胸肌淋巴结-前群（平均1.7 个）
– 外侧淋巴结-外侧群（平均 10.7个）
与靶区确定相关的局部/区域淋巴引流
lymphatic draining related with definition of irradiated target
乳腺淋巴结分组
• 区域分组
– 腋淋巴结群 – 胸骨旁淋巴及群 – 锁骨上淋巴结群
– 胸小肌深面组（Level II）
– 胸小肌内侧组（Level III）
乳腺淋巴结分组
• 胸骨旁淋巴结：又称 内乳淋巴结。位于胸 骨两旁，沿胸廓内动 静脉排列，分布于1-6 肋间，主要位于1-3肋 间
乳腺淋巴引流
• 自乳腺和乳晕到腋窝、 锁骨上和上胸骨旁淋 巴结
• 自胸壁、皮下、骨膜 下到腋窝、锁骨上和 上胸骨旁淋巴结
Noguchi et al，1991，1992
内乳淋巴结转移与腋淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性者—内乳淋巴结转移 12.9%(4/31)
• 腋淋巴结阳性者—内乳淋巴结转移 36.7%(11/30)
– ALN1-3个：2/5 – ALN4-10个：5/14 – ALN＞10个：4/11
Yu JM，Li G， L JB，2005
• 自肋骨下后直肌鞘到 膈肌、胸骨旁、内乳 及纵隔淋巴结
与靶区确定相关的局部/区域淋巴结转移
locoregional lymphatic metastases relative to definition of irradiated target
原发肿瘤部位与区域淋巴结转移
原发肿瘤部位与腋淋巴结转移
乳腺淋巴结分组
• 解剖学分组
– 胸肌淋巴结-前群（平均1.7 个）
– 外侧淋巴结-外侧群（平均 10.7个）
乳腺癌放疗靶区勾画图谱
—肿块切除术后疤痕上放标记线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —缘乳房下皱褶9-3点位置放置一条标记线 —胸壁内外界各放一标志线
—乳房切除术后疤痕上放标志线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —胸壁内外界各放一标志线
案例C：III期-乳腺肿块切除术后
• IIIA期（T2N2M0）右乳癌，肿瘤大小3cm，淋巴 结4/18（+）
• 手术：乳腺肿块切除术+腋窝淋巴结清扫 • 放疗：乳腺，胸壁±区域淋巴结 • CT扫描时外放标记线
皮肤
包括胸肌、 临床所见/ 胸肋
胸壁肌肉 腋中线，
及肋骨 剔除背阔 关节b
肌a
勾画注解：乳腺和胸壁
• 1.乳腺：适用于可行单纯乳腺肿块切除术的病例 a.上界随着乳腺的大小和病人的体位不同有很大 的差异，外分接近于所定义的上界，而内分则需 根据乳腺的形状及病人的体位。 b. 外界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异。 c.内界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异， 需考虑到临床所见，但不能超过体中线。
腋血管跨Байду номын сангаас越胸小肌 的内端
第4肋上 缘
胸大肌和 背阔肌前 面
胸小肌 前面
胸大肌 后面
e
肩胛下 肌前缘
肋骨及 肋间肌
肋骨及 肋间肌
e
外界 内界
上段：胸锁 乳突肌外缘
下段：第1肋 与锁骨交界 处
除外甲状 腺和气管
背阔肌内 胸小肌外
缘
缘
胸小肌 胸小肌
外缘
内缘
胸小肌 胸廓入
内缘
口
e
e
勾画注解：区域淋巴结
• a. 锁上引流区下界近似于乳腺/胸壁野的上 界
—乳房切除术后疤痕上放标志线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —胸壁内外界各放一标志线
案例C：III期-乳腺肿块切除术后
• IIIA期（T2N2M0）右乳癌，肿瘤大小3cm，淋巴 结4/18（+）
• 手术：乳腺肿块切除术+腋窝淋巴结清扫 • 放疗：乳腺，胸壁±区域淋巴结 • CT扫描时外放标记线
皮肤
包括胸肌、 临床所见/ 胸肋
胸壁肌肉 腋中线，
及肋骨 剔除背阔 关节b
肌a
勾画注解：乳腺和胸壁
• 1.乳腺：适用于可行单纯乳腺肿块切除术的病例 a.上界随着乳腺的大小和病人的体位不同有很大 的差异，外分接近于所定义的上界，而内分则需 根据乳腺的形状及病人的体位。 b. 外界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异。 c.内界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异， 需考虑到临床所见，但不能超过体中线。
腋血管跨Байду номын сангаас越胸小肌 的内端
第4肋上 缘
胸大肌和 背阔肌前 面
胸小肌 前面
胸大肌 后面
e
肩胛下 肌前缘
肋骨及 肋间肌
肋骨及 肋间肌
e
外界 内界
上段：胸锁 乳突肌外缘
下段：第1肋 与锁骨交界 处
除外甲状 腺和气管
背阔肌内 胸小肌外
缘
缘
胸小肌 胸小肌
外缘
内缘
胸小肌 胸廓入
内缘
口
e
e
勾画注解：区域淋巴结
• a. 锁上引流区下界近似于乳腺/胸壁野的上 界
乳癌放射治疗靶区勾画培训课件
10
原发肿瘤部位与腋淋巴结转移
1/10/2021
乳癌放射治疗靶区勾画
11
原发肿瘤部位腋淋巴结转移
1/10/2021
乳癌放射治疗靶区勾画
12
原发肿瘤大小与腋淋巴结转移
1/10/2021
乳癌放射治疗靶区勾画
13
原发肿瘤大小与腋淋巴结转移率
不同原发肿瘤大小所对应腋淋巴结水平转移发生率
腋淋巴结转移水平
内容提要
• 与靶区确定相关的区域淋巴结转移概述 • 哨位淋巴结与腋淋巴结转移及放疗靶区确定 • 与根治术后靶区确定相关的局部/区域复发概述 • 保乳术后适形调强放疗靶区勾画
– 全乳靶区勾画 – 锁骨上靶区勾画 – 腋窝靶区勾画 – 内乳区靶区勾画
• 保乳术后部分乳腺外照射的靶区确定与勾画 • 根治术后靶区确定与勾画
1/10/2021
Noguchi et al，1991，1992
乳癌放射治疗靶区勾画
17
内乳淋巴结转移与腋淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性者—内乳淋巴结转移 12.9%(4/31)
• 腋淋巴结阳性者—内乳淋巴结转移 36.7%(11/30)
– ALN1-3个：2/5 – ALN4-10个：5/14 – ALN＞10个：4/11
1/10/2021
乳癌放射治疗靶区勾画
3
乳腺淋巴结分组
• 解剖学分组
– 胸肌淋巴结-前群（平均1.7 个）
– 外侧淋巴结-外侧群（平均 10.7个）
– 肩胛下淋巴结-后群（平均 5.8个）
– 中央淋巴结-中央群（平均 12.1个）
– 锁骨下淋巴结-尖群（平均 3.5个）
1/10/2021
乳癌放射治疗靶区勾画
乳腺癌靶区勾画(房辉王淑莲)
1992 1995 2000
2004
2009
作者/国家/研究组 随机分组
入组标准
例数
随访时间
（入组时间） （年）
Montague ED
Veronesi U
Sarrazin D (IGR) 法国 Arriagada R 法国
根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗
乳腺癌靶区勾画
医学科学院肿瘤医院 放疗科 房辉 王淑莲 2015-4
主要内容
早期乳腺癌保乳术后放疗 乳腺癌改良根治术后放疗 乳腺癌保乳术后放疗靶区 乳腺癌改良根治术后放疗靶区
早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术 随机分组研究
时间 1984 1986 1989 2003 1992 2008
治疗
199 Clark 腋窝阴性 837
保乳术加放疗
6
RM 保乳术 (1984-1989) 单纯保乳术
随访(年) 同侧乳腺复 发率
同一象限内 OS 复发所占比
例
3.4
5.5%(11%)
(7.6年) 25.7%(35%)
199 Liljeg ≤2cm腋 381
9
ren G 窝阴性
保乳术加放疗 10 单纯保乳术
28 6 35 13
85 85
CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺， *粗复发率
早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗 随机临床研究
单位
时间
例数
肿瘤
淋巴结 手 术
化疗
BASO II
1992-2000 1172
≤2
阴性
WE TAM
2004
2009
作者/国家/研究组 随机分组
入组标准
例数
随访时间
（入组时间） （年）
Montague ED
Veronesi U
Sarrazin D (IGR) 法国 Arriagada R 法国
根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗
乳腺癌靶区勾画
医学科学院肿瘤医院 放疗科 房辉 王淑莲 2015-4
主要内容
早期乳腺癌保乳术后放疗 乳腺癌改良根治术后放疗 乳腺癌保乳术后放疗靶区 乳腺癌改良根治术后放疗靶区
早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术 随机分组研究
时间 1984 1986 1989 2003 1992 2008
治疗
199 Clark 腋窝阴性 837
保乳术加放疗
6
RM 保乳术 (1984-1989) 单纯保乳术
随访(年) 同侧乳腺复 发率
同一象限内 OS 复发所占比
例
3.4
5.5%(11%)
(7.6年) 25.7%(35%)
199 Liljeg ≤2cm腋 381
9
ren G 窝阴性
保乳术加放疗 10 单纯保乳术
28 6 35 13
85 85
CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺， *粗复发率
早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗 随机临床研究
单位
时间
例数
肿瘤
淋巴结 手 术
化疗
BASO II
1992-2000 1172
≤2
阴性
WE TAM
乳腺癌靶区勾画
总生存率
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 24 -
改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
外 象 限
内
内乳放疗
象
化
限
疗
中
内乳放疗
央
区
未化疗 \
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 25 -
冷点不低于35Gy
J Clin Oncol 2009;27(31):e172-3
- 41 -
改良根治术后——内乳照射（TOMO）
- 42 -
改良根治术后——内乳照射
IMRT
TOMO
- 43 -
乳腺癌保乳术后 放疗技术和靶区勾画
- 44 -
保乳术后放疗范围
腋窝淋巴结4个阳性：全乳+锁骨上区内乳 腋窝淋巴结1-3个阳性：全乳锁骨上区内乳 腋窝淋巴结阴性：全乳 SLN1-2个阳性，低危患者：全乳放疗
乳腺癌术后放疗 靶区勾画和照射技术
2016-5
-1-
乳腺癌改良根治术后照射范围剂量
胸壁和锁骨上腋顶内乳 内乳淋巴结有争议（腋窝LN+时）
腋窝清扫彻底时，不照射腋窝；浸润癌腋窝未手 术或腋窝SLN+未清扫时，照射腋窝
剂量：预防46-50Gy，常规分割 锁骨上/内乳LN新辅助后CR:60Gy,PR:66-70Gy
80%
- 51 -
全乳照射定位
- 52 -
From MDACC
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 乳腺内外、上下 区域LNs
差别较小： 瘤床 乳腺腹背方向
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 24 -
改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
外 象 限
内
内乳放疗
象
化
限
疗
中
内乳放疗
央
区
未化疗 \
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 25 -
冷点不低于35Gy
J Clin Oncol 2009;27(31):e172-3
- 41 -
改良根治术后——内乳照射（TOMO）
- 42 -
改良根治术后——内乳照射
IMRT
TOMO
- 43 -
乳腺癌保乳术后 放疗技术和靶区勾画
- 44 -
保乳术后放疗范围
腋窝淋巴结4个阳性：全乳+锁骨上区内乳 腋窝淋巴结1-3个阳性：全乳锁骨上区内乳 腋窝淋巴结阴性：全乳 SLN1-2个阳性，低危患者：全乳放疗
乳腺癌术后放疗 靶区勾画和照射技术
2016-5
-1-
乳腺癌改良根治术后照射范围剂量
胸壁和锁骨上腋顶内乳 内乳淋巴结有争议（腋窝LN+时）
腋窝清扫彻底时，不照射腋窝；浸润癌腋窝未手 术或腋窝SLN+未清扫时，照射腋窝
剂量：预防46-50Gy，常规分割 锁骨上/内乳LN新辅助后CR:60Gy,PR:66-70Gy
80%
- 51 -
全乳照射定位
- 52 -
From MDACC
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 乳腺内外、上下 区域LNs
差别较小： 瘤床 乳腺腹背方向
乳腺癌靶区勾画
乳腺癌术后放疗靶区勾画
原则指证 解剖
改良 根治 术后 的
பைடு நூலகம்
N2 融和 皮肤受侵 LRR 10%
内乳照射时要保证心肺安全
无大样本大分割 临床研究的数据
王淑莲教授进 行了： 3.3Gy*15F 2.9Gy*15F 的临床试验
高危因素： 生物学特征； 年龄
高危因素？？？
不放疗指证在扩大。如： 年龄＞60岁；年龄＞55 岁。LRR＜5% 不放疗
平扫CT常用 如果有SC淋巴结 转移，IMRT 使用 增强CT。 锁骨上下区域一 起勾画。
单前野，3DCRT
肌肉压边即可
注意有些病人 只照射SC上下 区域
包静脉角
腋窝清扫不干净： 腋窝淋巴结与腋 静脉粘连，标记， 术后照射腋窝
保乳，SNB+≤2个， 没有ALND，照射 腋窝
手上抬后， 腋静脉上抬
照射体积小一点的可 能性。ILC不可以APBI
二维点剂量：50Gy. 三维面剂量：靶区 大，予46Gy与二维 等效。大分割：英 国；加拿大
瘤床补量：年 轻；？？？
保乳加内乳照射非常 困难
红色：胸小肌
淋巴结巡站转 移 外科清扫1,2 组 减少上肢水肿
胸肌间低 的很少见
CT和PET/CT的 使用，促进了 内乳淋巴结转 移的发现率
内侧 组最 多见； 外侧 组也 有
淋巴引流区 靶区
IMRT VMAT 3DCRT 比传统技 术的疗效优势， 还没有被证实
RTOG 靶区 SC偏小
红色：RTOG靶区
外侧组 颈后三角 覆盖不足
连起来画
先出腋 动脉 再
出腋静 脉。
可不包 全动脉： 锁骨下 动脉。 包好静 脉
丢锁骨下 动脉
原则指证 解剖
改良 根治 术后 的
பைடு நூலகம்
N2 融和 皮肤受侵 LRR 10%
内乳照射时要保证心肺安全
无大样本大分割 临床研究的数据
王淑莲教授进 行了： 3.3Gy*15F 2.9Gy*15F 的临床试验
高危因素： 生物学特征； 年龄
高危因素？？？
不放疗指证在扩大。如： 年龄＞60岁；年龄＞55 岁。LRR＜5% 不放疗
平扫CT常用 如果有SC淋巴结 转移，IMRT 使用 增强CT。 锁骨上下区域一 起勾画。
单前野，3DCRT
肌肉压边即可
注意有些病人 只照射SC上下 区域
包静脉角
腋窝清扫不干净： 腋窝淋巴结与腋 静脉粘连，标记， 术后照射腋窝
保乳，SNB+≤2个， 没有ALND，照射 腋窝
手上抬后， 腋静脉上抬
照射体积小一点的可 能性。ILC不可以APBI
二维点剂量：50Gy. 三维面剂量：靶区 大，予46Gy与二维 等效。大分割：英 国；加拿大
瘤床补量：年 轻；？？？
保乳加内乳照射非常 困难
红色：胸小肌
淋巴结巡站转 移 外科清扫1,2 组 减少上肢水肿
胸肌间低 的很少见
CT和PET/CT的 使用，促进了 内乳淋巴结转 移的发现率
内侧 组最 多见； 外侧 组也 有
淋巴引流区 靶区
IMRT VMAT 3DCRT 比传统技 术的疗效优势， 还没有被证实
RTOG 靶区 SC偏小
红色：RTOG靶区
外侧组 颈后三角 覆盖不足
连起来画
先出腋 动脉 再
出腋静 脉。
可不包 全动脉： 锁骨下 动脉。 包好静 脉
丢锁骨下 动脉
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