心理咨询首次咨询案例记录表
心理咨询个案记录表
心理咨询个案记录表编号声明:感谢您的来访，有什么需要尽管说出来，我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密.希望您积极的面对生活和工作,回过头看走过的路,你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。
来源：本人亲属朋友同事转介
姓名性别年龄
民族职业文化程度
婚姻状况籍贯或住址
目前健康状况：健康良好较差疾病疾病名称：
曾患疾病：有无疾病名称:
曾患病治疗情况：痊愈未愈治疗中后遗症待查
主要家庭成员及关系如何:（1。
融洽 2.尚可3。
一般4。
无交流)
父亲：年龄：职业：关系：
母亲：年龄：职业: 关系：
儿女：年龄：职业：关系：
其他1: 年龄：职业：关系:
其他2: 年龄：职业：关系：
因何进入看守所:
学习生活情况：
工作及人际关系：
咨询案由：
咨询过程记录：
心理测试结果:
所选量表:
测试结果：
咨询小结：
咨询建议或干预措施：
备注：
咨询日期：咨询时长：咨询师签名:。
心理咨询案例记录表
咨询结果
备注：
咨询日期：咨询师：编号：
求助者姓名
咨询次数
原有诊断：
已经解决的问题：
本次咨询要解决的问题：
咨询内容：
咨询过程：
备注：
电话心理咨询记录表
电话咨询日期
年月日
时间
姓名
性别
年龄
文化程度
职业
现状
精神状态
婚姻状态
已婚
未婚
离异
经济状态
千元以下
千元
千元
千元
千万元
万元以上
求助者问题归类（可在后面空格打√）
按诊断分
一般心理问题
严重心理问题
神经症
精神障碍
人格障碍
其他
按问题分
家庭矛盾
家庭暴力或性骚扰
工作婚姻Biblioteka 感择偶或失恋下岗或失业
离婚
人际关系矛盾
压力与挫折
子女教育
健康问题
其他问题
求助的问题：
初步诊断：
心理咨询目标：
心理咨询记录：
求助者心理咨询效果自评
咨询小结
心理咨询案例记录
咨询时间：年月日咨询师：编号：
姓名
性别
年龄
职业
出生地
文化程度
民族
婚姻状况
宗教信仰
收入水平
健康状况
紧急联系人
电话
是否主动求医
单位
住址
求助者主诉
求助者自诉
家属介绍
心理测验结果
既往病史家族史
初步诊断
咨询方案与目标
面询印象简录：（含躯体、心理、行为和社会支持系统的情况）
咨询过程记录
咨询效果评价
心理咨询个案记录表
心理咨询个案记录表
咨询员姓名：日期：咨询次数：
求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式：其他：
外在表现：
表现出的问题
求助者自述：
既往生活史与当前生活情景
生理心理社会因素
促使因素：
先前因素：
社会文化因素：
既往健康状况与治疗史
分析、评估与咨询方案
咨询目标：
咨询步骤：
咨询过程：
咨询员姓名：日期：咨询次数：
求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式：其他：外在表现：
表现出的问题
求助者自述：
既往生活史与当前生活情景
生理心理社会因素
促使因素：
先前因素：
社会文化因素：
既往健康状况与治疗史
分析、评估与咨询方案咨询目标：
咨询步骤：
咨询手段：
咨询过程：。
心理咨询案例对话记录
心理咨询案例对话记录
患者，我感觉自己越来越焦虑，总是觉得有一种压力压得我喘不过气来。
心理咨询师，可以具体说说你最近的生活和工作状态吗？有什么事情让你感到特别焦虑吗？
患者，最近工作压力很大，老板给了我很多任务，我总是担心完成不了，也担心自己的表现会不会被评价得不好。
心理咨询师，你觉得自己有没有能力完成这些任务呢？
患者，我觉得自己还是有能力的，但就是总是担心出错，担心被批评。
心理咨询师，你有没有尝试过和老板沟通，表达你的困难和担忧呢？
患者，我一直觉得自己应该独立完成任务，不应该向老板表现出软弱和困难。
心理咨询师，其实向老板表达自己的困难并不是软弱，而是对自己负责任。
也许老板会理解你的处境并提供帮助。
患者，我从来没有想过这样，我总是觉得自己应该一个人扛得住。
心理咨询师，其实，每个人都会有困难和压力，寻求帮助并不是软弱的表现，而是智慧的选择。
你可以试着和老板沟通一下，也可以考虑寻求专业心理咨询师的帮助，一起找到缓解焦虑的方法。
患者，嗯，我会试一试的，谢谢你的建议。
心理咨询师，不客气，希望你能早日走出焦虑，重新找到生活和工作的平衡。
患者，谢谢你的鼓励，我会努力的。
心理咨询师，加油，你一定可以的。
心理咨询个案记录表最新版
基
本
资ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
料
姓名
性别
年龄
院（系）
专业
年级
联系方式
宿舍
既
往
史
是否有心理咨询或者精神科门诊的经历，如果有，请简述
是否有重大躯体疾病史、重大成长事件，如果有，请简述
咨
询
原
因
与
期
望
咨询预约方式
咨询室（）电话（）微博（）信息门户（）他人代约（）
预约时间
首次咨询时间
来访者问题自述（主要问题概述）
咨询期望（希望通过咨询达到的目标）
紧急联系人信息（特殊情况下可以联系到的家人或朋友）
姓名
与来访者关系
联系方式
备注
咨询记录表
来访者
咨询师
咨询时间
咨询次数
观
察
印
象
咨
询
问
题
与
评
估
咨
询
方
案
咨
询
师
后
记
咨询结案记录表
求助者
咨询师
咨询次数
结案时间
结
案
原
因
来
访
者
情
况
评
估
注
意
问
题
及
建
议
备
注
15心理咨询个案记录整理记录表
XXXX心理辅导中心
咨询记录册
（学生用）
来访者姓名
咨询编号
年月日
（此记录由本中心专业人员妥善保存，非本中心专业人员不得翻阅、外借）
来访记载
基本情况
姓名性别出生年月来自（农村城市城镇）所在学校（系）年级班（专业）宿舍______电话
学校地址邮政编码紧急联系人___________ 电话
推荐来访者单独来访或有人陪同与陪同者的关系
心理测验记载
会谈记录首页
主诉问题：（想咨询的主要问题以及此前咨询、治疗情况）
现状与既往史：（健康状况、生活事件、人际关系、学习情况、家庭情况、经济状况等）
会谈记录
咨询师时间
福建省心理健康委员会监制2010.01。
心理咨询案例记录表实用文档
能积极参加学校的各种活动，情绪很稳定。经常帮助家里干话，关心爱护弟弟。
备注
百神庙镇明德小学2021～2021学年度
学生心理辅导记录表
学生姓名
徐梅
年龄
11
班级
五
心理辅导教师
汪老师
咨询时间
心理问题
我为什么老不大方？
心
理
问
题
分
析
这孩子在平时放不开，心理负担太重，老怕别人笑话她，老觉得别人都比自己强。总的来说不够自信。
学生姓名
汪志宇
年龄
11
班级
五
心理辅导教师
汪老师
咨询时间
心理问题
我为什么成绩老提不上去?
心
理
问
题
分
析
这孩子上课注意力不集中，学习习惯不好，而且自制力也不够强。
心
理
辅
导
内
容
因为你注意力不集中，学习习惯不好，导致了你学习成绩老提不上去。这需要你上课认真听讲,不走神,认真回答问题。上课做到心无杂念。你要从心里重视，一旦发现自己走神，立即提醒自己，也可请同位帮忙提醒你。但是你要有耐心，有毅力。
效果
联系了班主任老师与他爸爸进行了交流，孩子也在得到了鼓励后，能正确对待考试。
备注
百神庙镇明德小学2021～2021学年度
学生心理辅导记录表
学生姓名
高君
年龄
9
班级
三
心理辅导教师
汪老师
咨询时间
心理问题
我为什么和同学接触不好？同学们老对我有意见？
心
理
问
题
分
析
这孩子是班干部，在管理班级事务时，比较尖锐，方法不好，导致其余同学不太喜欢与她交往。
心理咨询个案记录表
心理咨询个案记录表编号声明：感谢您的来访，有什么需要尽管说出来，我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密。
希望您积极的面对生活和工作,回过头看走过的路，你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。
来源:本人亲属朋友同事转介
姓名性别年龄
民族职业文化程度
婚姻状况籍贯或住址
目前健康状况：健康良好较差疾病疾病名称:
曾患疾病：有无疾病名称：
曾患病治疗情况：痊愈未愈治疗中后遗症待查
主要家庭成员及关系如何：（1.融洽2。
尚可3。
一般4。
无交流）
父亲：年龄: 职业：关系：
母亲：年龄: 职业：关系：
儿女：年龄：职业: 关系：
其他1：年龄: 职业：关系:
其他2: 年龄：职业：关系：
因何进入看守所:
学习生活情况：
工作及人际关系：
咨询案由：
咨询过程记录：
心理测试结果:
所选量表:
测试结果：
咨询小结：
咨询建议或干预措施：备注：
咨询日期：咨询时长：咨询师签名:。
心理健康咨询个案辅导记录 (1)
心理健康咨询个案辅导记录表
基本情况姓名XXX性别男年龄10岁班级四（1）辅导时间10.18咨询老师XXX
问题表现该学生外来工孩子，在课堂上注意力不集中，不听讲，课堂课后不做作业，严重时整天不写一个字，不讲卫生，不爱护学习用品，但他的脑子比较聪明。
另外，他的父母工作比较忙，没有多少时间管他，常常是父母的朋友或亲戚来接他。
分析诊断根据我的了解，该孩子从小跟外婆在农村生活，没有在正规的幼儿园接受教育，没有接受良好的学前教育，一直到入学年龄，才从家里接到这里来读书。
另外，该孩子的年龄偏小，也是原因之一。
辅导
过程和该孩子的家长联系，了解他的情况，和在家的一些表现。
针对他的情况我把座位调在第一排座位上，方便上课时、做作业时提醒他。
对他软
硬兼施，以鼓励为主，利用课余时间对他进行辅导。
辅导效果
慢慢地会打开自己的心扉，与老师、爸妈聊聊，心态上开心了不少，与人交流，诚恳对待以后的事情，作业也能按时完成了。
心理咨询首次咨询案例记录表
咨询治疗结果：
备注：（家庭练习及建议）
可编辑范本
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可编辑范本心理咨询案例记录
咨询时间：咨询师：编号：
姓名
性别
年龄
职业
出生地
文化程度
民族
婚姻状况
宗教信仰
收ห้องสมุดไป่ตู้水平
健康状况
紧急联系人
单位
电话
住址
是否主动求医
求助者主诉
求助者自诉
家属介绍
既往病史
家族病史
初步诊断
咨询治疗方案与目标
面询印象记录：（含躯体、心理、行为和社会支持系统的情况）
咨询治疗过程记录：
咨询治疗效果评价：
心理咨询个案记录
（首次咨询）
日期年月日咨询师
姓名
性别
男/女
学历
专科/本科/硕士
院系
年龄
年级
1
2
3
4
5
专业
籍贯
求助
问题
联系
方式
来
访
者
主
诉
及
症
状
来访者对困扰和痛苦的描述；近期生活中的遭遇或有关的生活事件；目前的学习、生活、社会状况；来访的目的和愿望等
咨
询
师
印
象
外貌描述和对来访着的感受；来访者的言谈举止、情绪状态、理解能力等
既
往
史
问题的发生情况；求助动机（主动还是被动，强烈程度等）；求助历史（社会援助、医学治疗、首次心理咨询还是转个人健康史、家族健康史、个人生活方式
咨
询
过
程
和
重
要
对
话
咨
询
师
评
估
是否需要危机干预；是否需要医学治疗并转介；行为功能或者人格功能评估
咨
询
计
划
二(5)班心理个案咨询记录表
集体的力量是无穷的，在改正她的学习习惯方面，还注意发挥集体和伙伴的作用，通过同学的关心与督促，及时提醒她认真完成作业。安排一个外向、活泼、乐于助人的中队委做她的同桌。这样当她有困难时，同桌能热情地帮助她，帮助她恢复对自己的信心。
心理健康教师：***
咨询
过程：
一、情感沟通
以真诚的态度与她谈心，进行情感沟通给予她充分的信任，抓住她的闪光点，给予及时的表扬，帮助她的树立远大的理想，并为之付出努力，并用古今中外成功者的事例鼓励她，树立较强的自信心。
二、家校合作
劝说她的父母和孩子多交流，及时了解她的学习生活情况。建议家长对孩子多鼓励少批评，多关心少打骂，营造一个温馨、各睦、充满爱的家庭环境。这样促进了家长与孩子间的沟通，有利于减轻孩子与家长交往时的紧张感，消除家长和孩子的隔阂，增进家人间的亲情与温暖。同时也能帮她树立自信心，增强自尊心，这是促使刘钰林自信地与人交往的起点。
心理咨询记录
姓名
***
性别
女
出生
年月
时间Hale Waihona Puke 班级年龄咨询
缘由：
由于身体残疾（右手缺少中指和无名指），一直有点自卑，平时不愿和老师同学交流，上课从不主动举手回答问题，总害怕别人笑话，总是独来独往。
个人
自述：
我和别的同学的手不一样，不敢和别人说话，也不敢伸手，怕别人笑话我。
初步
分析：
通过一段时间的观察与了解，我发现她与人交往时最主要的表现是：自卑心理、孤独心理、压抑心理。作为老师，只有给予她相应的心理疏导和帮助，促使她改掉自卑，忘却孤独，增强自信，自由地与家长、老师、伙伴交往，促进心理素质不断优化，心理逐步健康，成绩也能得到提高。
学校心理咨询——单次咨询记录模板
个别咨询辅导记录表
咨询时间： 年 月 日（星期 ） 时 分 —— 时 分 咨询对象：学生（ ） 家长（ ） 教师（ ） 其他： （ ）
姓名： 性别： 年龄： 班级：
咨询方式： 面询（ ）电话（ ）QQ/微信（ ）信件（ ）其他（ ）
咨询意愿： 主动预约（ ）被动来访（ ）转介（ ）约谈（ ）
咨询次数： 第 次咨询 联系方式：
咨询记录： c无 c录音/ c录影：约 分钟 资料编号：
来访者主诉（提出的问题）：
来访者在面谈过程中表达出的重要课题：
c考试焦虑 c学习压力 c学习动力 c学习习惯 c学习烦恼
c同伴交往 c亲子关系 c师生关系 c寝室关系 c青春期问题
c网络依赖 c行为习惯 c情绪问题 c自我概念 c个性人格
c休闲消费 c挫折 c危机 c恐怖 c其他：
此次面谈的总括（主题/核心问题、目标、与治疗过程的要点）：
反思/其他：
咨询效果自评： 好（ ）较好 （ ）一般（ ） 咨询老师：。