CML的实验室检测
CML诊疗指南
使用TKI（酪氨酸激酶抑制剂）等药物 进行靶向治疗，以抑制异常细胞的增
殖。
骨髓移植
对于部分患者，可以考虑进行骨髓 移植以重建正常的造血系统。
化疗
使用化疗药物进行全身治疗，以杀 灭异常细胞。
随访观察
在治疗过程中及治疗结束后，对患 者进行定期随访观察，以评估治疗 效果和及时调整治疗方案。
03
CML诊疗指南
2023-11-07
ห้องสมุดไป่ตู้录
• 疾病概述 • 诊疗流程 • 治疗方法 • 护理及康复 • 预防及保健 • 相关资料及参考文献
01
疾病概述
CML定义及简介
慢性髓系白血病（CML）是一种骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤。 CML是一种相对较为少见的恶性肿瘤，但却是成人白血病中最常见的一种类型。
病史询问
了解患者的既往病史、家族病史、 职业暴露等，以评估患者的健康状 况。
体格检查
进行全面的体格检查，包括身高、 体重、淋巴结触诊、心肺听诊等， 以确定患者的身体状况。
实验室检查
进行血常规、尿常规、生化检查等 ，以了解患者的血液系统和器官功 能。
骨髓检查
进行骨髓穿刺和活检，以了解骨髓 的增生情况和是否有异常细胞浸润 。
06
相关资料及参考文献
相关链接及资源
[CML诊疗指南中文版](https
///publications/dictionaries-and-guides/cancer-guide/cml)
[CML诊疗指南英文版](https
///publications/dictionaries-and-guides/cancer-guide/cml)
治疗方法
临床血液学检验：9实验九 CML、MDS、MM-2017
外周血特点
• 白细胞计数多正常，也可稍增多，分类可见少量 MM细胞，一般<5%。
• 成熟红细胞多呈正细胞、正色素型贫血特点。呈 缗钱状排列。
• 血小板早期可增多，晚期减少。
骨髓特点
• 骨髓增生活跃或明显活跃 • MM细胞异常增生，一般>10%，随疾病进展最高
可达95％，MM细胞的大小及形态明显变异，以 原、幼浆细胞为主。可见双核、多核及巨大形。 • 粒、红两系细胞在早期可大致正常，随MM细胞 不断增殖而减少。成熟红细胞呈缗钱状排列。 • 巨核细胞早期增多，晚期减少。
骨髓象特点
• 多数骨髓增生明显活跃，少数正常或减低 • 血细胞明显发育不良
– 红细胞系 – 粒细胞系 – 巨核细胞系
• 无效造血----ineffective hematopoiesis 在骨髓内红细胞分裂成熟的过程中，由于某种原因使其在成熟和进 入外周循环之前就被破坏，死亡，称之为无效造血，或者无效性红 细胞生成，或原位溶血。
关于实验报告：
• 部分同学没有画电泳图 • 实验结果不全：电泳、抗人球、异丙醇、包涵体
关于P211问题
实验安排
• 一半同学，先PBL讨论 再骨髓形态 • 另一半同学，先骨髓形态 再PBL讨论
PBL讨论步骤：
1、按病例步骤逐一发现病例异常点，分析为何会出现异常，怀疑是什么 病？正常点可以帮助我们排除什么病？ 2、下一步做何实验室检查？ 3、人文关怀。 4、学到何知识点？
• 慢性期血小板可增高，加速期和急变期血 小板进行性减少，可见巨大和畸形血小板。
血象
血象
骨髓象
• 增生明显或极度活跃 • 粒红比例显著增高：可达10-50：1 • 中、晚幼和杆状核为主，原始粒和早
cml的诊断标准
CML（慢性髓性白血病）的诊断主要依据以下几个方面：
1. 外周血或骨髓中原始细胞小于10%：根据中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南（2013版），CML患者外周血或骨髓中原始细胞通常小于10%。
2. 白细胞增多、脾大：患者常表现为白细胞增多，尤其是中性粒细胞增多，同时伴有脾大。
3. NAP积分低或为0分：NAP（中性粒细胞碱性磷酸酶）积分在CML患者中通常较低或为0分。
4. Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性：CML患者通常具有Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因。
可以通过荧光原位杂交（FISH）和实时定量聚合酶链反应（RT-PCR）等技术进行检测。
5. 排除其他疾病：需要排除其他可能导致白细胞增多、脾大的疾病，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症或原发性骨髓纤维化等。
根据以上诊断标准，结合临床表现、实验室检查和基因检测结果，可以确诊CML。
CML 临床上可分为慢性期（CP）、加速期（AP）和急变期（BP或BC），在治疗和预后评估上有所不同。
慢粒白血病的实验室检查
慢粒白血病的实验室检查引言慢粒白血病（CML）是一种骨髓性恶性克隆性疾病，具有白细胞增多和骨髓内有成熟中性粒细胞的特征。
在慢粒白血病的临床诊断过程中，实验室检查是至关重要的一部分，可以提供重要的诊断和疾病监测信息。
本文将详细介绍慢粒白血病的实验室检查项目。
血液学检查1. 血常规血常规是最基本的慢粒白血病实验室检查之一。
血常规包括白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数、血红蛋白测定（Hb）和血小板计数（PLT）。
在慢粒白血病患者中，通常会出现明显的白细胞增多，中性粒细胞增多和血小板增多。
此外，还可以观察到大小不一的幼稚细胞。
2. 骨髓涂片检查骨髓涂片检查是慢粒白血病的确诊依据。
正常骨髓涂片显示成熟中性粒细胞的多个阶段，而在慢粒白血病中，骨髓涂片会显示大量成熟和幼稚中性粒细胞，以及其他幼稚细胞。
此外，还可以观察到染色体异常（如费城染色体）。
3. 骨髓活检骨髓活检是通过穿刺或骨髓活检针从骨髓中获取样本进行病理检查。
骨髓活检可以提供更详细的骨髓组织结构信息，包括细胞形态、异常细胞浸润情况等。
这对于慢粒白血病和其他骨髓疾病的鉴别诊断非常重要。
4. 骨髓细胞遗传学检查在慢粒白血病中，绝大多数患者都存在费城染色体（Philadelphia染色体）的特征。
费城染色体是由BCR-ABL1基因重排引起的结果，它以t(9;22)(q34;q11)染色体易位的形式存在。
骨髓细胞遗传学检查主要通过染色体分析（常规核型分析和荧光原位杂交技术）来确定费城染色体的存在和伴随的基因重排类型。
5. BCR-ABL1基因检测BCR-ABL1基因检测是慢粒白血病诊断和疾病监测的关键步骤。
BCR-ABL1基因是由BCR基因和ABL1基因融合而成的重排基因，它是慢粒白血病的致病基因。
常用的BCR-ABL1基因检测方法包括荧光原位杂交、聚合酶链反应和测序技术。
通过检测BCR-ABL1基因的存在和水平变化，可以评估慢粒白血病的疾病负担和治疗效果。
原发性血小板增多症实验室检查
（三）基因
约半数病人存在 JAK2 V617F 突变。
（四）细胞遗传学 有助于排除其他的慢性髓系疾病，如Ph染色体阳性有助于诊（一）血液 血小板（1000～3000）×109/L，涂片中血小板聚集成堆，大小不一，偶见巨核细胞碎片。 聚集试验中血小板对胶原、ADP及花生四烯酸诱导的聚集反应下降，对肾上腺素的反应消失。 白细胞增多（10～30）×109/L之间，中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。 半固体细胞培养有自发性巨核细胞集落形成单位（CFU-Meg）形成，有利于本病的诊断。
慢性粒细胞白血病
四、诊断与鉴别诊断
血白细胞数明显增高者需与类白血病反 应鉴别。（NAP/Ph染色体/感染/肿瘤/治疗原发病）
有贫血及脾大需与肝硬化、血吸虫病、 黑热病、淋巴瘤等相鉴别。（血象/骨髓象）
慢粒伴血小板增多、骨髓纤维化时需与 原发性血小板增多症及原发性骨髓纤维 化伴髓样化生相鉴别。（白细胞数少/NAP/Ph
纤维化。
5
三、实验室检查-细胞化学及血液生化
中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）明显减低，积 分减少或染色阴性。慢粒CR时，NAP活力恢 复正常。慢粒合并感染、妊娠时，NAP积分可 升高。
血清Vit.B12浓度及Vit.B12结合力增加,与细胞增 多程度呈正比。运钴胺蛋白I产生过多的。
血尿酸浓度增高,化疗时血尿酸增加更加明显。
少数慢粒患者可见单个或多个的溶骨性 改变，此与白血病细胞的浸润破坏有关。 较大的溶骨性改变提示患者将有急性变 的可能。
11
四、诊断与鉴别诊断
根据脾大和典型的血象、骨髓象改变， 诊断不难。
早期病例白细胞增高不显著者Ph染色体 检查有助于协助诊断。
Ph染色体是慢粒的标记染色体，但有10 ％±的CML为阴性，另有6％儿童急淋、 17％成人急淋和部分急非淋可出现Ph阳 性。
6
7
Ph染色体－
构成了CML特征性的分子生物学标志
8
BCR-ABL融合基因
9
CML－分子生物学发病机理
CML是第一个伴有持续的获得性遗传学 异常的肿瘤，而且成为目前研究较为透 彻的白血病分子模型
CML的分子治疗策略 － 阻滞Bcr-Abl基 因 在不同水平上的表达
10
三、实验室检查-X线检查
染色体/骨髓干抽）
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五、临床分期－慢性期
CML教案
教案首页科目：血液学专业：临床医学检验技术任课教师：胡花丹第三章慢性粒细胞白血病一、概念慢性粒细胞性白血病（CML）简称慢粒，是一种起源于造血干细胞的克隆性增殖性疾病，主要累及粒细胞系。
特征为持续性进行性外周血白细胞总数增高，分类时出现不同分化阶段的粒细胞，以中幼粒细胞以下阶段为主。
二、发病特点1.20～50岁好发。
2.亚洲发病率最高，占成人白血病的40％、慢性白血病的95％以上，国内仅次于急粒和急淋。
3.病因不明，发病隐秘。
70%的患者1-4年内急变，一旦急变，3-5月内死亡，常规治疗不能延长生命。
4. 90％以上有Ph染色体及其分子标志bcr/abl融合基因。
5. 脾脏肿大和胸骨压痛是最突出的体征。
6. CML可向各类型的白血病转变（急粒变）。
7. 可发生白细胞“淤滞症”。
三、病程分期慢性期临床分期分为加速期急变期四、临床表现症状：起病缓慢，初期症状不明显。
逐渐出现乏力、盗汗、低热、食欲减退及消瘦等症状，体征：最突出的体征为脾肿大，可达脐下，质地较硬，无压痛，胸骨压痛也比较常见，疾病后期可出现贫血、皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、月经过多等出血症状。
五、实验室检查1.血象①早期红细胞多正常，随病情发展逐渐降低，正细胞性贫血；②白细胞多显著增高，100-300×109/L,分类可见各阶段粒细胞，慢性期以中性中、晚、杆、分为主，嗜酸及嗜碱常增多，原粒<10%，加速期≥10%，急变期≥20%；③血小板在慢性期多增高，加速或急变期常进行性减少且可形态异常。
2.骨髓象①骨髓增生明显活跃或极度活跃，粒红比例明显增高；②增生的粒细胞中，以中性中、晚、杆为主，原粒≤10%，原粒+早幼粒<15%，嗜酸及嗜碱常增多，可见粒细胞形态异常（大小不一，核浆发育不平衡）；③红系多受抑。
④巨核细胞正常或增多，可见小巨核细胞；⑤加速期和急变期原始细胞逐渐增多（可向各种细胞类型转变，以急粒最多，约50%~60%；其次为急淋，约20%~30%。
髓系白血病诊断标准
髓系白血病诊断标准髓系白血病是一种血液系统恶性肿瘤，其诊断标准主要基于临床表现、实验室检查和病理学检查。
一、概述髓系白血病是一种起源于骨髓造血干细胞的恶性血液肿瘤，主要包括急性髓系白血病（AML）和慢性髓系白血病（CML）。
髓系白血病的主要特征是骨髓中异常髓系细胞的增殖，这些细胞会抑制正常造血并侵袭其他器官和组织。
二、诊断标准1. 临床表现（1）贫血：患者可能出现贫血症状，如乏力、头晕等。
（2）发热：患者可能出现发热，通常由感染引起。
（3）出血：患者可能出现出血症状，如皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血等。
（4）肝脾肿大：患者可能出现肝脾肿大。
（5）淋巴结肿大：患者可能出现淋巴结肿大。
2. 实验室检查（1）血常规：血常规检查可发现贫血、血小板减少和白细胞增多等异常。
（2）骨髓检查：骨髓检查是诊断髓系白血病的关键步骤。
通过骨髓穿刺获取骨髓样本，观察骨髓中细胞的形态和数量，以确定是否存在髓系肿瘤细胞。
（3）细胞化学染色：细胞化学染色可以帮助识别肿瘤细胞的类型和分化程度。
例如，髓过氧化物酶染色可用于区分急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病。
（4）染色体检查：染色体检查可发现与髓系白血病相关的染色体异常，如费城染色体（9号染色体长臂与22号染色体长臂易位）等。
（5）分子生物学检测：分子生物学检测可发现与髓系白血病相关的基因突变，如FLT3-ITD、NPM1、CEBPA等。
这些基因突变有助于诊断和预后评估。
3. 病理学检查（1）骨髓活检：骨髓活检可获取骨髓样本，观察肿瘤细胞在骨髓中的分布和浸润情况。
（2）淋巴结活检：对于出现淋巴结肿大的患者，淋巴结活检可帮助确定是否存在髓系白血病细胞的浸润。
（3）其他组织活检：对于其他器官和组织出现病变的患者，如肝脾肿大等，可行相关组织活检以确定是否存在髓系白血病细胞的浸润。
三、诊断步骤1. 初步评估：医生会询问患者的病史和体格检查，以了解患者的临床表现和体征。
同时进行血常规、血生化等实验室检查，以初步评估病情。
一例易漏诊的慢性粒细胞白血病病例分享
一例易漏诊的慢性粒细胞白血病病例分享1、前言慢性粒细胞白血病（CML），是一种起源于造血干细胞的骨髓增殖性肿瘤，在2022年第五版WHO造血淋巴肿瘤分类中被定义为t(9;22)(q34;q11)产生的BCR::ABL1融合基因。
各年龄均可发病，国内中位年龄为45~50岁，发病率随年龄增加而上升。
2、案例经过患者，女，54岁，因“大便不成形1+年，发现胃肠息肉6天，现为行息肉切除术。
”入院。
查体：皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，心音有力，心脏瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，右中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未满意扪及，肝脾区无叩痛，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
腹部彩超：多发性肝囊肿。
胆囊壁不光滑。
胰、脾、双肾、膀胱：未见明显异常。
双输尿管未见明显扩张。
实验室检查结果：1、血常规检验报告（见图1）图1血常规显微镜复检：白细胞分类,中幼粒：1.0%，晚幼粒：2.0%，中性杆状粒：7.0%，中性分叶粒：74.0%，嗜碱：3.0%，单核细胞：5.0%，淋巴：8.0%。
与消化内科医生沟通：通过以上血常规结果我们发现该病人白细胞增高，中性粒细胞增高且嗜碱性粒细胞偏高，虽病人无相关临床表现，但不排除CML可能，因此，经过讨论，暂停息肉切除术，寻找白细胞增高原因。
2、骨髓细胞学检查（见图2）镜下描述：2.1骨髓有核细胞增生明显活跃。
2.2细胞分类（计数200个有核细胞）示：原粒：0.5%，早幼粒：2.5%，中幼粒：13.0%，晚幼粒：25.5%，中性杆状粒：37.5%，中性分叶粒：11.5%，嗜酸：2.0%，嗜碱：1.0%；中幼红：2.0%，晚幼红：2.0%；淋巴：1.0%，单核：1.5%。
粒系占93.5%，红系占4.0%，粒：红=23.38:1。
2.3粒系异常增生，以中、晚幼及杆状核粒细胞为主，分数内外可见嗜酸、嗜碱性粒细胞。
白血病的分类与诊断
白血病的分类与诊断白血病是一种造血干细胞恶性克隆性非正常增殖的疾病，主要发生在骨髓和外周血液系统中，是继淋巴瘤之后的第二大恶性血液病。
根据不同的病理类型和临床表现，白血病可以分为不同的类型。
本文将介绍白血病的分类和诊断方法。
一、分类1. 根据起源和发展阶段不同，白血病分为两类：淋巴性白血病和髓系白血病。
淋巴性白血病是由淋巴系统的非正常增殖引起的，包括急性淋巴细胞白血病（ALL）和慢性淋巴细胞白血病（CLL）两种类型。
髓系白血病是由骨髓造血干细胞非正常增殖引起的，包括急性髓系白血病（AML）和慢性髓性白血病（CML）两种类型。
2. 淋巴细胞白血病的分类依据淋巴细胞生长发育过程中的不同阶段进行分类。
ALL主要发生在儿童和青少年，并有与B淋巴细胞（B-ALL）和T淋巴细胞（T-ALL）有关的两种亚型。
慢性淋巴性白血病是以成熟淋巴细胞为主要类型，主要发生在中老年人中。
3. 髓系白血病依据病理类型分为不同亚型。
AML是最常见的髓系白血病，多数发生在中老年人；CML是一种慢性的髓系白血病，多数患者为中年人。
二、诊断白血病的诊断包括病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查等多种方面。
下面将分别介绍：1. 病史询问通过病人的病史，有助于病人是否存在与白血病相关的危险因素。
例如，曾受过放射线、长期接触化学毒素、化疗史、某些遗传性病变等。
2. 体格检查通过体格检查，帮助确定是否有肿块、脾肿大、淋巴结肿大、贫血、出血、感染等症状，以及有没有白血病相关的慢性疾病。
3. 实验室检查实验室检查是诊断白血病的关键。
可以通过外周血液检查、骨髓检查、遗传学检查、分子生物学检查等方式进行确诊。
外周血液检查包括血常规检查、外周血涂片检查、白细胞分布图检查和骨髓或外周血流式细胞术检查等。
骨髓检查主要包括骨髓穿刺和骨髓活检。
遗传学检查主要为了检测染色体异常，分子生物学检查则用于检测基因突变和DNA异常等问题。
4. 影像学检查影像学检查包括胸部X线检查、CT、MRI等方式，主要是为了评估病人的病情。
慢性粒细胞白血病【34页】
可以管理的疾病
减瘤治疗
靶向治疗
•随着二代TKI的问世，追求更多获益的呼声 越来越高……
•科学家合成一种强效ABL抑制剂—GCP57148B, 1994年格列卫治疗CML临床试验结果公布，为CML治 疗带来重大变革，长期生存成为可能
1992年建议使用ABL抑制剂治疗CML
2
CML病因及发病机制
病因及发病机制
1
较公认的因素 是电离辐射 （放射性药物、 放射治疗、X线 诊断和治疗及γ 射线的接触）， 暴露于辐射的 人群有较高的 CML发病率
2
化学因素：常 年接触苯类化 合物以及某些 药品，如保泰 松、氯霉素及 烷化剂等，可 诱发CML
3
病毒因素： RNA肿瘤 病毒
4
• 进入急变期，除伴有上述症状外还表现为全身骨痛，髓外 浸润表现如皮肤结界，睾丸浸润，阴茎异常勃起，眼眶浸 润出现绿色瘤等。
• 严重的中性粒细胞缺乏常导致难以控制的细菌/真菌感染， 表现为持续高热不退，甚至发生败血症。
• 严重的血小板缺乏引起出血趋势加重，甚至发生脑出血而 死亡
CML生存期及死亡原因
CML 生 存 期 受 病 例 选 择 及 治 疗 的影响差异较大。 未 治 疗 CML 患 者 诊 断 后 生 存 时 间 平 均 为 31 个 月 ， 随 着 治 疗 的 不断改进生存期也逐渐延长，传 统药物白消安或羟基脲治疗的5 年生存率30%左右，干扰素治疗 者达到60%，目前靶向治疗药物 伊马替尼治疗5年生存率高达 80%以上。
• 4、急变期原始粒细胞大于等于20%
CML相关实验室检查
• 二、中性粒细胞碱性磷酸酶（ALP）染色 • 外周血中或骨髓中ALP水平是异常减低的，积分甚至为零。 • 三、骨髓涂片、活检 • 1、骨髓增生明显活跃或极度活跃，以粒系增生为主，中/晚
慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML
诊断与鉴别诊断
一、诊断 IWCLL标准 1、CLL时淋巴细胞绝对值≥5*109/L且至少持续3个月以上，
具有CLL免疫表型特征 2、虽然外周血淋巴细胞<5*109/L,但有典型骨髓浸润引起的
血细胞减少及典型的CLL免疫表型特征
二鉴别诊断 1.反应性淋巴细胞增多症 2.淋巴瘤白血病 3.幼淋巴细胞白血病（PLL） 4.毛细胞白血病（HCL）
有慢粒血小板增多） 骨髓：1.粒系极度度增生，最显著（血液病中）：粒/红比
显著增高10-50：1 2.各个阶段都有，主要中幼以后，原始细胞<10% 3.巨核细胞正常或增多—晚期减少，红系相对减少 4.可见Gaucher样细胞（噬血细胞） 5.NAP下降：急变时升高
PH’染色体：t（9，22）（q34：q11） →bcr/abl融合基因→P210→酪氨酸激酶活 性约90%阳性，阳性预后好，阴性预后差， 可以出现于其他细胞（幼红，巨核），也 可见于骨髓增殖性疾病（骨纤，原发性血 小板增多症）
临床分期
分期 标准
Binet 分期
A
Hb≥100g/L，Plt≥100*109/L
受累淋巴结区<3个
B
Hb≥100g/L，Plt≥100*109/L
受累淋巴结区≥3个
C
Hb<100g/L或Plt<100*109/L
不考虑受累淋巴结区的数目
中位存活期（年） >10 7
2~5
Rai分期
分期
标准
危险 中位存 分级 活（年）
0
淋巴细胞增多，外周血淋 低危 >10
巴细胞>5*109/L，骨髓淋
巴细胞>40%
I
0期伴淋巴结肿大
1例疑似急变的CML患者的实验诊断
1例疑似急变的CML患者的实验诊断马强;刘青松;蔡燕;何城;梁骑;刘馨;王静;张国元;郭晓兰【期刊名称】《中国实验诊断学》【年(卷),期】2016(020)005【总页数】3页(P843-845)【作者】马强;刘青松;蔡燕;何城;梁骑;刘馨;王静;张国元;郭晓兰【作者单位】川北医学院附属医院检验科; 川北医学院转化医学研究中心;川北医学院附属医院检验科;川北医学院附属医院检验科; 川北医学院转化医学研究中心;川北医学院附属医院检验科;川北医学院附属医院检验科;川北医学院附属医院病理科;川北医学院附属医院血液科，四川南充 637000;川北医学院附属医院检验科; 川北医学院转化医学研究中心;川北医学院附属医院检验科; 川北医学院转化医学研究中心【正文语种】中文*通讯作者慢性粒细胞白血病(Chronic myeloid leukemia，CML)是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，疾病过程包括慢性期、加速期和急变期。
处于慢性期的病人经过数月或数年之后可发生急变，此时恶性造血干细胞极度增生，可引起不明原因的发热，脾进一步增大，出现骨痛、出血以及髓外肿物等浸润现象，如皮肤组织肿块，淋巴结肿大等。
本例研究对象为男性，38岁，5年前诊断为“慢性粒细胞白血病”，给予干扰素、羟基脲等治疗后白细胞逐渐降至正常，临床症状好转出院。
近1月，患者自述服药不规律，间断服药，并曾停药近1周，后出现头部胀痛，并逐渐累及眶周，伴眼花，眩晕感，10余天前检查发现白血病再次升高(WBC 100+×109/L)，继续口服甲磺酸伊马替尼辅以布洛芬治疗5天，白细胞为75.7×109/L，以“慢性粒细胞白血病”入院。
体格检查未发现脾进行性增大，血常规未发现血小板进行性增高或降低，但患者左上肢及双下肢存在多个棕色疣状突起物，故依然存在急变可能，遂做以下研究。
1.1 标本1.1.1 骨髓患者取左侧屈膝卧位，以右侧髂后上脊为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层麻醉后，持穿刺针旋转进针获落空感，拔出针芯，抽取骨髓大约 5 ml。
慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML
骨髓纤维化：
1.血象可见幼红幼粒细胞甚至巨核细胞，成 熟红细胞异型性，可见泪滴样红细胞，白 细胞往往<3万
2.NAP增高 3.骨髓表现干抽，活检见大量胶原纤维增生 4.脾穿刺显示髓外造血
其他原因引起脾肿大如肝硬化，疟疾，脾 亢等
显著增高10-50：1 2.各个阶段都有，主要中幼以后，原始细胞<10% 3.巨核细胞正常或增多—晚期减少，红系相对减少 4.可见Gaucher样细胞（噬血细胞） 5.NAP下降：急变时升高
PH’染色体：t（9，22）（q34：q11） →bcr/abl融合基因→P210→酪氨酸激酶活 性约90%阳性，阳性预后好，阴性预后差， 可以出现于其他细胞（幼红，巨核），也 可见于骨髓增殖性疾病（骨纤，原发性血 小板增多症）
五、治疗（中位生存期40个月）
羟基脲：2～4g/d 白细胞<2万则减半 <1 万则维持量0.5～1.0g/d(副作用小，作用于S期， 抑制DNA合成，起效快，持续时间短)
干扰素a：300万～900万U/d皮下或肌肉注射，每 周3-7次，持续数月～2年
格列卫（STI571,伊马替尼）：酪氨酸蛋白激酶抑 制剂→逆转bcr/abl基因→ph‘转阴(疗效：慢性期> 加速期>急变期,剂量：300mg～800mg/d)
实验室检查
一、外周血象 国际工作组（IWCLL）标准：淋巴细胞
≥5*109/L，至少持续3个月以上 白血病细胞形态特征为小的成熟淋巴细胞，
偶见原始淋巴细胞，少量幼稚或不典型细 胞，幼稚淋巴细胞最高可占淋巴细胞55%， 若>55%,则诊断B细胞PLL（B-PLL）
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RQ-PCR定量值的国际标准化（IS）
主要是为了不同实验室间的检测结果可比
CF:各实验室的转换系数；IS:国际标准化值 主要是报告检测值的可比性，和检测灵敏度无关 尤其各实验室间检测方案不同时需要
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RQ-PCR的影响因素
有核细胞 悬液制备
起始标本量； 疾病状况； 标本保存、运输； 制备的细胞质量
细胞裂解 提取RNA
RNA提取效率， 完整程度（不 易保证和评估）
反转录（R）
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Dasatinib突变谱与Imatinib显著不同， 但突变耐药仍是个问题
Simona Soverini, et al. Cancer 2014;120:1002–9.
可反映附加的染色体 异常；可反映AP、BC
特异、可反映细胞内 BCR-ABL1扩增
灵敏度有限，报告周期长， 有一定的培养失败率
费用较高，检测灵敏度有 限 多用作验证检测
灵敏度高，特异性好， 对质控要求严格；定量值 报告快 不直接反映细胞数的比例 检测主要的耐药原因； 耐药因素之一 指导换药 综合的影响因素 辅助个体化用药 辅助个体化用药
CML的实验室检测概述
道培血液 • 肿瘤中心 刘红星
2014-09-21@北京
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CML的病因和治疗
TKIs
BCR-ABL1 mRNA ≈0.1-1K BCR-ABL1 Protein ≈n*0.1M
Drug Resistance and BCR-ABL Kinase Domain Mutations in Philadelphia hromosome–Positive Acute Lymphoblastic Leukemia; From the Imatinib to the Second-Generation Tyrosine Kinase Inhibitor Era Simona Soverini, et al. Cancer 2014;120:1002–9.
持续增殖 凋亡抑制
主要代谢酶：CYP3A4 抑制：CYP2C9；CYP2C19
BCR-ABL1 DNA
TKIs血浆药物浓度
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CML的主要实验室检测项目
项目
血常规 血细胞形态
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RQ-PCR的影响因素
Minami F. Yamada, et al. /10.1620/tjem.214.97
Konstantin B. Ignatov, et al. BioTechniques 2014:57:81-87
BCR-ABL1 DNA
常规取2-5×106细胞起始
BCR-ABL1 mRNA ABL1 mRNA 各约≈n*1K
约2-5×108-9个目标分子混 匀在一起供下游检测
转化为荧光信号进 行定量和比例分析
RQ-PCR
染色体核型：需要对每个细胞的所有染色体 进行人工分析，常规分析20个细胞的核型
FISH：需要人工每个细胞的杂交信号，常规浏 览数千个细胞，分析300-500个细胞。
CML肿瘤干细胞的基因组不稳定性是TKI耐药突变、IKZF1缺失、TP53突变的内在原因。 Imatinib可以抑制BCR-ABL1，但并不能抑制CML肿瘤干细胞中的氧自由基和DNA的氧化损伤。
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耐药突变动态变化的根源在于耐药性的差别
Anna Lau, Karen Seiter, et al. Clinical Lymphoma, Myeloma & Leukemia, 2014,14(3):186-96
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TKIs耐药突变的出现和消长
突变的产生基于肿瘤干细胞的基因组不稳定性
不管是否使用TKIs，突变都在随机产生和消失 耐药的突变在TKIs的选择下成为优势克隆 耐药突变可以动态变化 其它IKZF1、TP53等基因突变也会发生并促使病情进展
临床达到MMR时检测到的突变
具有统计学意义上的随机性（抽样误差） 不一定是耐药突变 即使是耐药突变，也不必然会发展出耐药的结果 一味追求检测灵敏度意义有限 BCR-ABL1定量值很低时的突变结果慎重解读
Adelaide 实验室进行的一项24例CML患者的PB/BM对照检测：3例患者检测结果有持续的差异； 其它11例患者有至少1次出现检测值差异。认为由于取材方便，PB仍可作为常规检测的标本。
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检测灵敏度
初诊时常可目测到 白细胞数目的增加 可反映CP、AP、BC
优点
费用低 直观的骨髓和外周血 细胞检查
缺点
特异性差 非特异，检测灵敏度有限
其它
染色体核型
FISH RQ-PCR BCR-ABL1 mRNA TKIs耐药突变 TKIs血药浓度 CYP3A4
10-1
10-3 10-4.5-10-5.5 15-20%；2-5% 10ng/ml 基因遗传多样性
Imatinib增加CML肿瘤干细胞中 氧自由基和DNA氧化损伤
激酶活性 CML/对照 氧自由基增加倍数 DNA氧化损伤
P=0.039
CML-CP小鼠
P=0.010 P=0.017
P=0.002 P=0.031
P=0.028
健康对照
Elisabeth Bolton-Gillespie, et al. Blood. 2013;121(20):4175-83
定量结果不直接反映肿瘤细胞比例： 细胞结构被破碎，单个细胞的目的基因和内参基因表达的mRNA分子数存在变数。 定量过程中的指数换算，导致内参基因和目的基因扩增效率的微小差异会对结果有显著影响。 标本处理和反转录步骤主异影响。
虽然影响因素复杂多样，但如果熟知各环节的影响因素，做好质控，需要 时有能力根据标本情况调整实验细节，生物实验仍可有非常好的重复性。
Minami F. Yamada, et al. /10.1620/tjem.214.97
前提是各实验室各自的检测结果稳定、重复性好 目前国内绝大多数实验室都采用EAC-2003方案
理论上采用同一定量方案的实验室间应该具有比较天然的可比性
Richard D. Press, et al. J Mol Diagn 2013, 15: 565-76
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TKIs耐药突变
TKIs耐药突变和检测方法学
大多数用基因测序法，激酶区全长的突变均可分析 适用于目前所有的ABL1-TKIs 特异性检测BCR-ABL1的激酶区：有融合基因即可测序 BCR-ABL1定量为阴性时，也有可能可完成检测 基因突变的检测灵敏度（占所有BCR-ABL1的比例） 1代测序的突变检测灵敏度约15% 2代测序可达2-5%；更高度灵敏度意义不大
BCR-ABL1定量值:降的越快越安全
Baccarani M, Soverini S. Blood. 2014;124(4):469-71
肿瘤发生、发展的一般规律，治疗反应快的患者： 可能除BCR-ABL1外的其它伴随突变相对较少、基因组不稳定因素较少。 残存的肿瘤细胞少，出现继发突变的概率减低。
Europe Against Cancer Program Leukemia (2003) 17, 2318–2357
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标本送检：骨髓还是外周血？
S Branford, et al. Leukemia (2006) 20, 1925–1930
BCR-ABL1定量报告
反映本次检测的灵敏度
ABL1内参 数>31250
O'Hare T, et al. Nat Rev Cancer. 2012;12(8):513-26.
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