肾病综合征型妊娠高血压疾病研究进展

肾病综合征型妊娠高血压疾病研究进展姬璐璐，李　力 ［关键词］　妊娠期；高血压疾病；肾病综合征 ［中国图书分类号］　Ｒ　６１４．２＋４［文献标识码］　Ａ ［文章编号］　１０００－９７３６（２０１５）０４－０４４８－０３ 肾病综合征型妊娠高血压疾病（ＮＳＰ）为妊娠期高血压疾病的一种特殊类型，除具有妊娠期高血压疾病的临床表现外，还具有以肾病综合征“三高一低”，即大量蛋白尿、高脂血症、水肿、低蛋白血症为特征的典型临床表现［１］，是产科并发症之一，严重威胁母儿健康。

国外文献［２］报道其发生率为０．０２％～０．３１％；国内文献［３］报道为０．１９％，占重度子痫前期的１８％，围生儿死亡率高达５４．５％。

因此，对于ＮＳＰ临床上应给予高度重视。

现将ＮＳＰ的病因和发病机制、临床分型及诊疗研究进展综述如下。

１　病因和发病机制近年研究表明，ＮＳＰ与子痫前期病理基础密切相关。

子痫前期发病机制包括以下几个方面：（１）移植免疫机制［４］。

母体免疫系统对胎儿携带的某些父系来源抗原发生异常变态反应，打破了母体－胎儿之间的动态平衡。

由于胎盘与肾脏存在相同抗原，滋养层细胞抗体与肾脏发生交叉反应，导致免疫复合物沉淀于肾小球、子宫及胎盘的毛细血管壁，造成血管内皮损伤。

（２）遗传与基因多态性。

近１０年来，研究人员利用传统连锁分析和候选基因关联分析的方法，识别、定位２０余处子痫前期染色体片段。

目前报道［５］的易感基因已超过５０余种，如一氧化碳合酶（ｅＮＯＳ）基因第４内含子２７ｂｐ短片段重复序列的多态性，可能与疾病的易患性相关［６］；胎盘丝氨酸蛋白酶基因家族中丝氨酸蛋白酶５基因启动子区出现的显著低甲基化，可能调控子痫前期的发生和发展［７］。

（３）胎盘“浅着床”或滋养细胞缺血缺氧。

相关研究发现，胎盘生长因子（胰岛素样生长因子、前列腺素生长因子等）表达异常，使得滋养细胞的浸润能力及增殖分化能力均下降。

（４）氧化应激反应。

脂质过氧化物产物、蛋白质过氧化物，如硫代巴比妥酸反应物质、过氧化物酶、瘦素等，通过影响母体血脂代谢和破坏血管内皮结构促发子痫前期［８］。

作者单位：８３２０００　新疆石河子，石河子大学医学院（姬璐璐）；重庆，第三军医大学大坪医院妇产科（李　力）（５）营养缺乏。

多种营养缺失如缺钙、２５－ＯＨ维生素Ｄ降低等，均可导致血管平滑肌细胞过度收缩，使血压升高［９］。

（６）胰岛素抵抗［１０］。

在子痫前期病理基础上，肾小球毛细血管壁通透性增高，基膜增厚，过滤膜损伤进一步加重，大量蛋白质经肾脏从尿中丢失；加之小血管痉挛引起肝细胞缺血、坏死，清蛋白生成减少，胃肠小血管痉挛，使蛋白质吸收障碍，引起低蛋白血症、胶体渗透压下降及组织水肿，严重者出现胸腔积液或腹水；同时，血浆蛋白水平降低又刺激了肝脏合成脂质及脂蛋白增加，使分解代谢减慢，导致不同程度高脂血症，最终引发ＮＳＰ。

２　临床分型ＮＳＰ临床分为３型［１１］。

（１）单纯型：既往健康，水肿出现较早；（２）肾炎型：既往或现在肾炎或隐匿性肾炎，尿蛋白、水肿出现在妊娠早期；（３）子痫前期型：既有肾病综合征又有高血压病。

３　诊断标准ＮＳＰ参照妊娠期高血压疾病［１２］和肾病综合征［１１］的相关标准进行诊断。

根据发病基础、脏器损害程度可将妊娠期高血压疾病分为５类，即妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴子痫前期及慢性高血压。

肾病综合征诊断标准：（１）大量蛋白尿，尿蛋白＞３．５ｇ／２４ｈ；（２）高脂血症，血清胆固醇＞７．７７ｍｍｏｌ／Ｌ；（３）水肿；（４）低蛋白血症，血浆清蛋白＜３０ｇ／Ｌ。

４　ＮＳＰ对母体和围生儿的影响４．１　对母体的影响　ＮＳＰ患者早期无明显自觉症状，仅少数出现水肿。

通常在常规产检发现血压增高、尿蛋白阳性时才引起重视。

ＮＳＰ患者一般较年轻，多为初产妇，发病孕周早，进展快、病情重，病情在妊娠终止前常不可逆，治疗非常棘手且效果差，收缩压尚未显著升高即已出现较严重的并发症，如胎盘早剥［１３］、产后出血、脑水肿等。

患者均有肾功能损伤，妊娠终止的孕周·８４４·人民军医２０１５年４月１日　第５８卷　第４期　Ｐｅｏｐｌｅ′ｓ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｏｎ，Ｖｏｌ．５８，Ｎｏ．４，Ａｐｒｉｌ，２０１５　相应提前；终止妊娠后，尿常规及肾功能虽逐渐恢复正常，但转阴时间明显延长。

大多数患者无肾功能永久性损害。

由于组织水肿，ＮＳＰ产妇易发生视网膜脱离；因低蛋白血症可致胸腹水，患者平卧时会出现呼吸困难，半卧位后方能缓解。

４．２　对围生儿的影响　由于母体妊娠期高血压疾病引起动脉痉挛，使子宫胎盘局部血流灌注不足；而高脂血症可致胎盘血管急性粥样硬化，血管阻力增加，致使血流进一步减少。

加上大量蛋白质丢失，导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，液体渗入组织间隙，血容量减少，从而进一步加重子宫胎盘灌注不足，最终影响胎儿宫内发育，使胎儿宫内生长受限及营养不足，甚至发生宫内窘迫、早产和新生儿窒息，严重者可导致围生儿死亡［１４］。

文献报道，ＮＳＰ患者小于胎龄儿发生率显著升高，围生儿死亡率是正常或高危患者的３～４倍。

此外，新生儿更易发生高胆红素血症、缺氧缺血性脑病、脑室内出血等并发症。

５　治　疗５．１　药物治疗　ＮＳＰ非独立性疾病，而是一组症候群，因此，应在解痉、降压等基础上采取综合治疗措施［１５－１６］。

５．１．１　肾上腺皮质激素　为肾病综合征首选药物，不仅可抑制免疫功能、减轻水肿和蛋白尿、稳定细胞膜及减少渗出，还可促进胎肺成熟。

但妊娠早期应慎用。

另外，因ＮＳＰ病理基础为全身小动脉痉挛，全身主要脏器功能均受到影响，故应避免使用加重脏器负担而影响药效发挥的剂型。

目前，对于使用激素种类及适宜剂量，尚无统一标准。

有研究显示，妊娠前３个月使用肾上腺皮质激素，可能引起畸胎；后期大量应用，可抑制胎儿下丘脑－垂体的发育，引起肾上腺皮质萎缩，出生后导致肾上腺皮质功能不全。

大量频繁使用肾上腺皮质激素，还会对胎儿产生远期影响，可能与儿童的问题行为，如攻击、破坏行为、注意力分散、学习障碍和过度活跃等有关，并导致儿童认知发育落后和远期精神运动发育延迟［１７］。

因此，如何发挥激素在ＮＳＰ治疗中的作用，尚待进一步研究。

但也有学者认为，ＮＳＰ患者不宜使用激素。

５．１．２　人血浆清蛋白　可改善低蛋白血症，提高血浆胶体渗透压，降低血脂，扩充血容量，增加组织及胎儿－胎盘灌注量，配合利尿药可明显减轻水肿。

应用时须严格掌握适应证，严重低蛋白血症及水肿、合并胎儿发育迟缓，或使用利尿药后出现血容量不足的ＮＳＰ患者适用该药。

但因采用淀粉类物质、清蛋白等扩容治疗后会增加血管外液量，而子痫前期患者组织间液并未减少，故易导致肺水肿、脑水肿等严重并发症发生。

有文献报道，子痫前期产妇病死与过度水化有关，其中肺水肿是重要死因之一。

因此，除非发生严重的液体丢失，如呕吐、腹泻、分娩失血等，ＮＳＰ患者一般不推荐扩容治疗。

５．１．３　利尿药　应在解痉、扩容等治疗，同时监测血细胞比容和电解质的基础上，使用微量泵匀速静脉输入。

目前也不推荐使用该药。

５．１．４　肝素　ＮＳＰ患者血液存在高凝状态，而使用类固醇制剂和利尿药等容易诱发血栓，如并发肾静脉血栓，因此，为防止血栓形成，应使用低分子肝素４０００Ｕ，每１２ｈ皮下注射１次。

使用时，还应备有鱼精蛋白。

５．１．５　免疫球蛋白　可抑制免疫反应，减轻肾小球滤过膜损伤，同时可补充血浆总蛋白含量。

其疗效尚待进一步研究。

５．１．６　中药　黄芪、丹参静脉注射或口服，可发挥益气活血、行气利水之功效。

文献［１８］报道，使用杜仲颗粒治疗ＮＳＰ，具有降压、降血脂、增强巨噬细胞吞噬功能、提高机体免疫力，以及抗脂质过氧化、清除自由基等药理作用，符合ＮＳＰ治疗原则。

５．２　加强胎盘功能与胎儿监测，适时终止妊娠　为了保证产妇及胎儿生命安全，酌情适时终止妊娠至关重要［１９］。

分娩方式以剖宫产为主；阴道分娩条件良好的患者，也可引产，但需做好改行剖宫产术的准备。

终止妊娠时机应参考以下情况：（１）发病孕周早、病程长，治疗效果差；（２）腹水增加迅速；（３）脐血流监测提示脐动脉舒张末期血流消失；（４）妊娠达３４周，提示胎儿成熟；（５）产妇伴严重并发症，如高血压危象、大量蛋白尿无改善、心力衰竭、肾衰竭、胎盘早剥，以及严重的溶血、肝酶升高和血小板减少综合征（ＨＥＬＬＰ综合征）等。

对于血压＜１６０／１０５ｍｍＨｇ、肾功能良好，且无其他并发症的ＮＳＰ产妇，可在严密监测下采用相应药物治疗，尽量延长孕周，以减少围生儿并发症发生，降低死亡率。

参　考　文　献［１］Ｍａｎｓｏｏｒ　ＯＤ，Ｓａｌａｍａ　Ｐ．Ｓｈｏｕｌｄ　ｈｅｐａｔｉｔｉｓ　Ｂ　ｖａｃｃｉｎｅ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ｆｏｒ　ｉｎｆａｎｔｓ［Ｊ］？Ｅｘｐｅｒｔ　Ｒｅｖ　Ｖａｃｃｉｎｅｓ，２００７，６（１）：２９－３３．［２］Ｍａｇｒｉｐｌｅｓ　Ｕ，Ｌａｉｆｅｒ　Ｓ，Ｈａｙｓｌｔｔ　ＪＰ．Ｄｉｌｕｔｉｏｎａｌ　ｈｙｐｏｎａｔ　ｒｅｍｉａ　ｉｎ　ｐｒｅ－ｅｃｌａｍｐｓｉａ　ｗｉｔｈ　ａｎｄ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｎｅｐｈｒｏｔｉｃ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙ－ｎｅｃｏｌ，２００１，１８４（２）：２３１－２３２．（下转４５５页）·９４４·人民军医２０１５年４月１日　第５８卷　第４期　Ｐｅｏｐｌｅ′ｓ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｏｎ，Ｖｏｌ．５８，Ｎｏ．４，Ａｐｒｉｌ，２０１５　３．３　强化“问”的机制　从预算申请到物资统购，从实物入库到请领使用，从日常维护保养到精细操作，各个环节都要有完善的问责制，严格卡住物资流出的出口。

建立完整的账目和档案，算清每笔开支，做到日清月结，该投入的千方百计投入，不该花的钱一分不花，把有限的资源用在“刀刃”上。

３．４　强化“准”的意识　重视信息化建设［４－５］，用科学和现代化的手段，调控卫生力量、卫生经费、卫生器材，使伤病员流、物资流、信息流在信息化的平台上运转，为精准管理提供依据。

４　树立“安全”意识，推动协调发展４．１　分析形势防范　基层部队卫生机构所承担的每项工作都是动态变化的。

因此，要善于小中见大、隐中见忧，对暴露的问题一个不漏地加以解决；要根据任务、环境等不同情况，盯紧人、车、密、药等环节，有的放矢抓落实，搞好动态监管。

４．２　按照规律办事　应研究基层卫生工作的特点、规律，大力营造“人人身上有安全，人人有责抓安全，人人尽责保安全”的浓厚氛围；必须时时、处处、事事、人人讲安全，立足长期持久抓安全。

４．３　检讨反思复盘　应摸清安全隐患问题，采取综合与专项、内治与外控的方法及完善机制，建立起按级负责、分片负责、横向到边、纵向到底的监管体系，确保医疗安全［６］。

４．４　安全风险评估　应对事故风险进行定性定量的分析与评估，判断发生事故的可能性及危害程度。