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知情同意书模板(医疗)

知情同意书模板(医疗)
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[日期]
受试者：[受试者姓名]
诊疗项目：[详细描述诊疗项目]
我同意参加上述诊疗项目，并确认已经充分了解以下内容：
1. 目的：参与该诊疗项目的目的、可能的益处以及可能的风险和副作用。

2. 风险和副作用：我已被告知这种诊疗项目可能带来的风险和副作用，包括但不限于：[详细描述可能的风险和副作用]。

3. 代价和费用：我了解参与该诊疗项目可能产生的费用，并同意承担这些费用。

4. 自愿参与：我确认自愿参与该诊疗项目，而非被强迫、诱导或滥用权力。

5. 回收权：我了解我有权在任何时间停止参与该诊疗项目，并可以收回我的同意。

6. 隐私和保密：我同意医疗机构可以保存、处理并保密与该诊疗项目相关的个人信息。

7. 法律责任：我了解医疗机构将尽力保护我的权益，但无法对可能发生的意外事件和不良后果承担责任。

8. 联络方式：我已了解医疗机构提供的联系方式，在需要时可与他们取得联系。

本知情同意书代表我自愿参与该诊疗项目，并确认我已经充分理解其中的内容。

我已经有机会询问并获得满意的答复。

受试者签名：__________________________ 日期：_____________________
见证人签名：__________________________ 日期：_____________________。

知情同意书知情告知页

知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为2型糖尿病。

我们将邀请您参加一项观察分析研究,本研究为2型糖尿病患者粒淋比与炎症指标及相关代谢因子的相关性研究项目。

本研究方案已经得到南方医科大学珠江医院医学伦理委员会审核，同意进行临床研究。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。

它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。

一、研究背景和研究目的1.1本研究的背景：糖尿病是严重危害人类身体健康的全身性代谢疾病。

随着生活方式的改变，体力活动的减少、过度饮食、体重增加使2型糖尿病的发病率与日俱增，2型糖尿病已经是一种全球性的慢性疾病，其慢性并发症的发生和发展严重威胁着人类身体健康。

亚临床慢性低度炎症状态是2型糖尿病（T ype 2 Diabetes Mellitus,T2DM）的重要特征。

中性粒细胞/淋巴细胞（Neutrophil-lymphocyte Ratio, NLR）为是新近提出的炎症因子，是一个简单有效的反应机体炎症反应的良好指标，NLR存在于血常规中，是临床常用检测指标，简单易得廉价，具有相当的临床研究价值。

1）糖化血红蛋白（HbA1c）可以反映患者近8~12周的血糖水平，血糖浓度的暂时波动对其影响很小，糖化血红蛋白是糖尿病诊断和治疗监测的“金标准”，检测糖化血红蛋白水平有助于糖尿病的诊断，有助于了解糖尿病控制情况。

通过探讨不同糖化血红蛋白水平NLR之间的关系，可以为临床研究提供思路。

2）2型糖尿病严重威胁女性健康，尤其是绝经期后女性。

研究表明绝经后女性胰岛素抵抗（IR）水平、2型糖尿病患病率及炎症状态均较未绝经女性明显升高，炎症水平亦明显升高。

目前，NLR在绝经后T2DM女性患者中的变化尚未见报道，我们对此作一研究。

知情同意书知情告知页

知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为颈椎病伴头晕。

我们将邀请您参加一项研究,本研究为颈前路减压手术对伴头晕的颈椎病的疗效观察研究项目，课题编号：。

本研究方案已经得到武警总医院伦理委员会审核，同意进行临床研究。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。

它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。

一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况颈性头晕是一种对来自于颈部的空间定位及平衡感的变化所产生的异常的传入冲动的非特异性感受。

它并非是由椎动脉的病理改变所引起，因此，很少导致真正的眩晕。

颈性头晕常常伴随有一系列症状，包括：颈痛、颈部僵硬、头痛、视物模糊、恶心、耳鸣以及较少见的虚弱感、焦虑、注意力和记忆力低下等心理症状。

颈椎病是所有颈部疾患中最为常见的疾病。

我们在临床实践中发现，颈椎病的患者常常有伴发的头晕症状。

Karlberg等人报道，在颈椎病患者中，大约有50%的人会有头晕症状。

而Colledge等人证实，颈椎病是65%的老年头晕患者的发病原因。

因此，我们有理由得出推论，由颈椎病引起的头晕即颈性头晕是颈源性头晕最为常见的发病原因。

一些临床研究发现，伴有头晕的颈椎病患者，在接受颈前路ACDF手术以后，头晕症状也往往能得到明显的缓解。

由于颈椎病最主要的特征是慢性颈椎间盘退变，以上这些研究似乎提示颈性头晕来源于颈椎间盘的退变。

我们最新的一项研究发现，退变的颈椎间盘中有大量的鲁菲尼小体长入，这可能与颈源性头晕有关。

在正常的椎间盘中，机械感受器被认为与本体感觉的传递有关。

来源于颈部的本体感觉输入参与到与眼、头、躯体姿势和空间定位的协调。

来源于疾病椎间盘机械感受器的信号整合的异常颈部本体感觉输入被传递到中枢神经系统，可能会导致与前庭及其他感觉信息的错配。

知情同意书模板

知情同意书模板知情同意书模板研究题目：申办方：知情同意书版本号：，版本日期：尊敬的：您将被邀请参加一项临床试验。

在决定是否参加之前，请您仔细阅读这份知情同意书。

这份文件向您阐述了研究目的、步骤、给您带来的益处、您要承担的风险、不适和研究主要事项，同时也向您阐述了可供您选择的其他治疗方法以及您有权利在任何时候退出研究。

对知情同意书如有任何疑问请向负责该项试验的研究医生提出。

您的签名不会使您丧失任何合法权益，签字后的知情同意书原件将保留在研究者处，另一份副本由您自己留存。

1.研究背景是什么？说明：包括该药国内、国外研究进展语言要求通俗易懂。

2.试验目的是什么？说明：评价新药治疗疾病的安全性及有效性3.试验如何使用？说明：告知药物剂量及给药方法,用药禁忌等4.我一定要参加此项试验吗？是否参加此项研究完全出于您的自愿，假如您决定参加，您将被要求签署知情同意书并且会获得此知情同意书的副本。

如果您参加了此项研究，您仍可以随时要求退出，若您退出不会影响您的标准治疗5.如果我参加研究，将会发生什么？说明：请告知受试者如下信息：此项试验会持续多久(如果与上一项时间不同的话)？预期参加的受试者人数？试验分为几组，是否随机分组，分到每一组的概率，是否为盲法等，以上术语请用通俗易懂的语言解释此项试验受试者需要参与多长时间？需要多久来一次医院做访视？访视会花多长时间？每次访视会做哪些检查(如血液检查、_光等)?病人的责任？(如告知他们几点钟来医院？是否需要空腹等)对于以上条目最好画个简单的示图，使受试者对每次访视一目了然。

6.如果参加研究，我需要做什么？说明：请告知受试者：参加此项试验是否需要严格控制生活方式？试验期间是否有饮食限制？是否可以饮酒？是否可以参加运动？有哪些禁忌用药？是否需要终止之前的治疗？是否需要避孕，如果试验期间怀孕了怎么办?告知受试者必须有规律地使用试验产品。

7.如果不参加此项试验，我是否有其他治疗选择？如果不参加此项试验，您可以说明：请告知受试者如果不参加此项研究，对于疾病的治疗可以有哪些选择8.参加试验可能出现哪些副作用、风险以及不适？参加试验可能会出现如下不良反应：，如果发生了不良反应，请及时告知本试验的研究医生并寻求医生的建议和帮助。

《知情同意书5篇范文》

《知情同意书5篇范文》第一篇：知情同意书知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为失眠阴虚火旺证。

我们将邀请您参加一项研究，本研究为天王补心丹对更年期女性阴虚火旺证失眠的随机对照试验项目，课题编号：exx10189858mcmyy。

本研究方案已经得到伦理委员会审核，同意进行临床研究。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。

它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。

一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况1.2本研究目的1.3研究参加单位和纳入患者例数二、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。

三、如果参加研究将需要做什么。

1.在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行相应的体格检查及实验室检查。

您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。

如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。

2.若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：a、b组服用药物均为天王补心丹浓缩颗粒和艾司唑仑药片，颗粒每次5g，每日2次，药片规格为1mg，从最小剂量0.5mg开始使用，3血药浓度达到稳定，若阿森斯失眠量表评分6分以上，或匹兹堡睡眠质量指数大于7分，将剂量增至1mg，3待血药浓度稳定后，若仍符合上述评分标准，将剂量增至2mg，每日睡前口服。

颗粒由农本方（香港）有限公司生产，艾司唑仑片由山东信谊制药有限公司生产。

由药方负责人分配药物，患者需于第28、42天到医院进行检查和复诊，每日电话进行随访，如有不适，请于就近医院或回本院就诊。

3.需要您配合的其他事项您必须按医生和您约定的随访时间带着分配的编号来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。

知情同意书范本

知情同意书范本知情同意书尊敬的XXX先生/女士：您好！感谢您参与了本次研究项目。

在您未开始参与之前，我们需要您认真阅读并签署本知情同意书，在明确了解研究的目的和过程后，确认您自愿参与研究，并同意我们收集、分析和使用您的数据。

背景介绍：本研究旨在探究XXX领域的XXXXXX。

为了确保研究的质量和准确性，我们邀请您参与此次研究，帮助我们收集相关数据，并允许我们在得到您的明确许可后使用您的数据。

研究目的：通过您的参与，我们希望能够深入了解并研究XXXXX的影响因素，从而为该领域的发展和改进提供有益的参考和建议。

研究过程：1. 您将被要求回答一系列关于XXXXX的问题，包括但不限于XXXXX。

请您根据自身实际情况认真答题。

2. 我们可能会要求您提供一些个人信息，如年龄、性别、教育程度等。

这些信息将仅用于研究分析，且不会泄露给任何第三方。

3. 您的参与是自愿的，您可以在任何时间终止参与研究，且不会受到任何负面影响。

请您理解，如果您选择在研究过程中退出，我们可能无法使用您的数据，并且无法提供与该研究相关的处理或分析结果。

保密与匿名：1. 您的个人信息将被严格保密，仅由研究团队内部使用。

2. 在研究报告和发布的论文中，我们将对您的身份进行匿名处理，以确保您的隐私安全。

3. 根据法律法规的要求，我们所搜集的数据和研究结果可能会提供给相关监管机构或行业机构，但您的个人隐私将被仔细保护。

权利和利益：1. 在参与研究期间，您的权利和利益将受到充分尊重。

2. 科研团队将尽力保证研究的质量和结果的准确性。

3. 如果您有任何问题或疑虑，可以随时联系研究团队成员，我们将及时回答并解决您的问题。

承诺：我们承诺，我们将遵守相关法律法规，严格按照研究伦理要求处理您的个人信息和研究数据。

您的参与是自愿的，并且在任何时间点都可以选择退出研究，不会受到任何负面影响。

请您在确认充分理解并同意以上内容后，签署以下知情同意书：知情同意书我已阅读并理解上述知情同意书的全部内容，特此确认：签名：日期：请您将签署的知情同意书交还给研究团队成员，感谢您的参与与支持！注意事项：1. 如有任何与研究相关的问题或意见，可以随时联系研究团队成员。

知情同意书样本

项目名称：(一) 知情同意书〃知情告知页亲爱的患者:I、研究背景和研究目的2、如果参加研究将需要做什么3、参加研究可能的受益4、参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便5、有关费用（费用清单）6、个人信息是保密的吗?您的医疗记录将完整地保存在医院，医生会将化验检查结果记录在您的门诊病历上。

研究者、伦理委员会将被允许查阅您的医疗记录。

任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。

我们将在法律允许的范围内，尽--切努力保护您个人医疗资料的隐私。

7、怎样获得更多的信息?您可以在任何时间提出有关本项研究的任何问题。

您的医生将给您留下他/她的电话号码以便能回答您的问题。

如果在研究过程中有任何重要的新信息，可能影响您继续参加研究的意愿时，您的医生将会及时通知您。

8、可以自愿选择参加研究和退出研究是否参加研究完全取决于您的自愿。

您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究，这都不会影响您和医生间的关系，都不会影响对您的医疗或有其他方面利益的损失。

您的医生或研究者出于对您的最大利益考虑，可能会随时中止您参加本项研究。

如果您因为任何原因从研究中退出，您可能被询问有关您退出研究的具体原因。

9、现在该做什么?是否参加本项研究由您自己决定。

您可以和您的家人或者朋友讨论后再做出决定。

在您做出参加研究的决定前，请尽可能向你的医生询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。

感谢您阅读以上材料。

如果您决定参加本项研究，请告诉您的医生，他/她会为您安排一切有关研究的事务。

请您保留这份资料。

(二) 知情同意书〃同意签字页临床研究项目名称:研究者:伦理审查批件号:同意声明我己经阅读了上述有关本研究的介绍，而且有机会就此项研究与医生讨论并提出问题。

我提出的所有问题都得到了满意的答复。

我知道参加本研究可能产生的风险和受益。

我知晓参加研究是自愿的，我确认已有充足时间对此进行考虑，而且明白:〃我可以随时向医生咨询更多的信息。

知情同意书模板

知情同意书模板知情同意书模板我们将要开展一项（研究题目），因您患有（疾病名称）（或：因您患有（疾病名称）并将接受（治疗名称）），且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。

本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。

当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。

您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。

若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。

本项研究的项目负责人是（姓名，单位），研究资助方或研究资金来源是（名称）。

若为多中心研究，请同时列出组长单位。

1. 为什么进行这项研究？简要描述本项研究的背景和目的。

（此部分需由研究者根据项目特点，用通俗易懂的语言作介绍）结合研究内容，紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景；结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。

首次使用的英文缩写前须有中文注释。

对于本研究使用的（包括对照）药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的（包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述），如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简略介绍其主要作用（效果）、主要副作用。

如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。

同时还必须对对照产品进行介绍，包括疗效和副作用。

如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。

．（页眉：需注明方案名称，知情同意书版本号和版本日期）2．哪些人将被邀请参加这项研究？简要描述本项研究受试人群的特点，以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排除标准。

3. 多少人将参与这项研究？如果是多中心临床研究，请注明研究机构/医疗机构的数目。

本研究共计划招募( )名受试者，其中我中心将招募（）名受试者。

知情同意书模板0版

知情同意书模板（1.0版）第一部分受试者须知我们将要开展一项（研究题目），您的情况可能符合该项研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。

本知情同意书将向您介绍该研究的目的、步骤、获益、风险、不便或不适等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。

当研究人员向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让研究人员向您解释您不明白的地方。

您可以与家人、朋友以及您的医生讨论之后再做决定。

若您目前正参加其他临床研究，请告知研究人员。

本项研究的项目负责人是（姓名，单位），本项研究的申办方/资助方是（单位）。

备注：若为多中心研究，请同时列出组长单位项目负责人和本中心的项目负责人。

请说明研究申办方/资助方，或研究资金来源和名称，如“国家自然科学基金”。

若研究为企业资助，请说明申办方的名称。

为什么进行这项研究？简要描述本项研究的目的和背景。

备注：1. 对于本研究使用的（包括对照）药物或医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的，并对“研究性”进行说明，例如，“研究性”指本研究的药物、器械仍处于研究阶段，其使用还未得到国家食品药品监督管理局批准。

对研究用药或器械避免使用“药品”、“治疗”或“疗法”等字眼，应描述为“研究药物”、“研究步骤”、“研究过程”等。

2. 研究背景描述应尽量使用通俗易懂的语言。

哪些人将被邀请参加这项研究？简要描述本项研究受试人群的特点。

备注：以简明易懂的语言概括性描述受试者的纳入和排除标准，避免照搬方案。

多少人将参与这项研究？本研究计划招募名受试者。

备注：如果是多中心临床研究，请注明研究机构的数目，同时说明本研究中心计划招募的受试者人数。

该研究是怎样进行的？描述研究方法，包括受试者分组、随机和双盲的设置、干预措施、随访时间和内容等。

描述研究步骤和研究期限，包括筛选阶段，试验阶段、随访阶段等试验全过程。

备注：1. 对于随机分组的研究，需要予以解释，如：“您将被随机分配（像抛硬币一样）到两组中的任意一组(具体说明哪两种情况)。

知情同意书范本

知情同意书范本尊敬的受试者：在您参与本研究项目之前，我们需要您完全了解并同意以下的内容。

请仔细阅读以下说明，如果您接受并同意参与此项研究，请在下方签署您的姓名。

一、研究目的和背景本研究旨在调查xxx的影响因素和解决方案，为此我们需要收集相关的数据和信息。

通过您的参与，我们将能够获得科学可靠的研究结果，进一步推动相关领域的发展。

二、研究过程和程序1. 研究内容：本研究将对xxx进行综合调查，并对相关数据进行统计和分析。

我们将采用问卷调查、实验观察等方法收集数据，并可能与您进行个别或群体的面谈。

2. 参与要求：我们邀请您作为研究的受试者参与本项目，您的参与是完全自愿的。

您可以自由选择是否参与本次研究，并且随时可以退出，不会受到任何不利影响。

3. 风险与利益：在研究过程中，可能会有一些潜在的风险，例如信息泄露、个人隐私暴露等。

我们将采取一切必要的措施来确保您的信息安全，并保护您的隐私不受侵犯。

另外，此项研究可能为相关领域的进一步发展提供有益的数据和信息。

4. 保密与匿名性：在研究过程中，我们将确保您的个人信息不会被披露给任何未经授权的人员。

在研究报道或论文中，我们将以匿名的方式处理您的数据和信息，不会揭示您的个人身份。

三、知情同意的签署我已经阅读并理解了以上内容，对研究的过程、目的和可能的风险有了充分的了解，并自愿参与此项研究。

我知晓自己在研究中的权利，包括随时退出、保密与匿名性等。

对于本研究的真实性和透明度，我感到放心。

签署日期：（年/月/日）签署人姓名：（请在此处填写您的姓名）尊敬的受试者，感谢您的参与与支持！您的支持将对我们的研究产生积极的影响，我们将全力以赴保护您的权益和个人信息的安全。

如有任何问题或疑虑，请随时与我们联系。

研究组组长：XXX联系方式：XXX注：请在下方签署您的姓名，并将本知情同意书交由相关工作人员。

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------本文档仅为知情同意书范本，仅供参考使用。

知情同意书模板

知情同意书模板方案名称：知情同意书版本号：1.0,20XX年X月X日研究机构：主要研究者：患者姓名：患者姓名缩写：患者地址：患者：尊敬的（先生/女士）：我们在此邀请您作为受试者参加一项临床试验。

本知情同意书提供应您一些信息以帮忙您决定是否参加此项临床试验。

请您用必然的时间仔细阅读下面的内容,如有不清楚的问题或术语，可以与有关医师进行讨论。

您参加本项研究是完全自愿的。

本次研究已通过北京肿瘤病院伦理委员会审查。

1.研究布景：布景意义（包罗国内、国外研究进展）一一语言要求通俗易懂，鼓励以图表、漫画等形式。

2.研究目的：3.研究过程：（包罗主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种查抄操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等一一语言要求通俗易懂）。

如果您的研究设计为“随机分组〃、〃抚慰剂对照〃、和“双盲〃，请向受试者解释其定义。

〃随机分组〃暗示您会被随机地分配到一个治疗组中，以减少偏差。

您有1/2的时机接受，1/2的时机接受，具体的分组会通过计算机程序随机确定。

无论是您还是您的大夫均不克不及选择您接受哪种药物。

这样可以包管以公正的方式对研究药物进行评估。

“抚慰剂对照〃暗示研究中会使用一种看起来很像真实的样子的“安慰剂〃，实际上该抚慰剂不含有任何活性研究药物。

“双盲〃暗示您、您的研窕大夫均不知道您接受的是还是抚慰剂片。

这样可以包管参与本试验性研究的每一个人都能够公平的评价药物的平安性和有效性。

但在紧急情况下，如果您的大夫确定对知道您是服用还是抚慰剂片非常重要的话，您的大夫可以了解。

4.需要您配合的事项：为了能使本项研究顺利和成功开展，请您配合以下事项：•遵照研究者安排服药、接受查抄。

•在与研究大夫确认之前，您不克不及够随意改变您目前的治疗或者开始任何新的治疗。

•需要您告知研究大夫有关您健康的问题，甚至是您认为不是很重要的问题。

•需要您告诉研究大夫您在参加研究前和研究中使用的除研究用药以外的其它所有药物（包罗中草药）。

单页知情同意书（精选5篇）

单页知情同意书（精选5篇）第一篇：单页知情同意书百白破疫苗（DPT）预防接种告知书【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。

百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸡样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。

破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。

破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接种百白破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。

【推荐受种者】3月龄～6周岁儿童。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。

我省提供免费的百白破疫苗。

【接种程序】3、4、5月龄，18～24月龄各接种一剂。

【不良反应】个别人可能有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解。

局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。

必要时对症治疗并与接种医生联系。

【禁忌】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【注意事项】接种后应在接种单位留观30分钟。

由于注射后局部可能出现硬结，建议交替更换接种部位。

百白破疫苗（DPT）预防接种知情书（第4剂）接种前家长或监护人应告知/医生应询问下列健康状况：1.孩子近期是否有发热（>37.5℃）、急性传染病。

（）接2.孩子以往有无过敏史。

（）种3.孩子有无癫痫、神经系统疾病史及惊厥史。

（）单4.孩子是否患有严重慢性疾病。

（）位5.孩子有无该疫苗说明书所列的其它禁忌症。

（）盖6.除上述所列之外的其他不适章处本人已在预防接种人员帮助下，详细阅读了《预防接种告知书》，关于本疫苗的品种、注意事项、接种效果、禁忌及可能出现的反应等内容已经享受知情权。

手术知情同意书(空白模板)

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素：
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：
手术者签名：经治医师签名：
患者知情选择
医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式做出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
签署日期：年月日
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患【拟行手术日期】
【手术指征及禁忌症】
【不同的治疗方案及手术方式介绍（替代医疗方案）】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
【拒绝手术可能发生的后果】
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材：
□自费□部分自费□超过千元（详见使用高值医用耗材告知同意书）
手术潜在风险和对策：
医师告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

知情同意书模板

知情同意书模板
【知情同意书模板】
尊敬的XXX（受试者姓名）：
您好！在您参与相关研究项目之前，我们非常重视您的知情同意。

请您仔细阅读以下内容，并在确保理解的前提下，签署此份知情同意书。

1. 研究目的和背景
本研究旨在（简要介绍研究目的和背景）。

2. 参与者权益
您参与本研究的潜在风险和益处如下：
（列举可能的风险）
（列举可能的益处）
3. 研究过程和方法
本研究将采用以下步骤和方法：
（详细描述研究过程和方法）
4. 数据收集和保密
在研究期间，我们将收集以下数据：
（列举需要收集的数据）
这些数据将会被严格保密，并仅用于研究目的。

您的个人身份将被
妥善保护，所有信息将以匿名方式进行报告和出版。

5. 自愿参与和随时撤回权利
您的参与完全自愿，并且您有权随时撤回参与权利，而无需提供任
何理由。

撤回参与将不会对您的任何权益和未来的照顾产生负面影响。

6. 其他重要事项
（在此列举任何与研究相关的其他事项，如预计的时间安排、报酬、联系方式等）
7. 同意签署
我已经仔细阅读并了解了上述内容，我在充分理解的情况下，愿意
自愿参与该研究，并随时保留撤回参与权利的自由。

签字：_________________________________
日期：_______________________________
感谢您的参与和支持！
【注意：此知情同意书仅供参考，请根据具体研究项目调整和修改，确保符合法律和伦理要求。

】。

知情同意书知情告知页

知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为（疾病名称）。

我们将邀请您参加一项研究。

本研究方案已经得到徐州市肿瘤医院江苏大学附属徐州医院伦理委员会审核，同意进行临床研究。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。

它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。

一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况癌症是全球非传染性重大疾病中的一个主要死亡原因。

2012年的世界卫生组织(WHO)调查数据显示，当年癌症造成820万人死亡，几乎每秒钟就有一个癌症患者死亡。

全球范围内，癌症患者和死亡病例都在快速地增加。

目前每年新发癌症达到1000万例以上，其中有近一半出现在亚洲，而且中国的新增癌症病例高居世界第一位。

在未来20年中，预计每年癌症病例将由目前每年的1400万上升到2200万并导致1200万人死亡。

我国最近的研究调查数据也显示癌症发病的严峻形势。

2013年，全国新增307万癌症患者，并有约220万人死于癌症，分别占全球总量的21.9%和26.8%；仅上海地区每天死于癌症的人数就达到100人，每天新增患癌人数达150人。

尽管随着科学研究的发展，癌症治疗取得重要进展，但由于目前的各种癌症治疗的手段，如手术、化疗、放疗、靶向疗法、免疫治疗等都具有其局限性，特异性差并会产生耐药性、药物毒性高，副作用大，对许多癌症类型的疗效非常有限。

1.2本研究目的通过抗癌药物Sgn1治疗晚期恶性肿瘤患者，包括但不限于胰腺癌、结直肠癌、肝癌、胃癌、非小细胞肺癌、乳腺癌等。

通过观察患者的肿瘤块大小，生存时间，药物不良反应等，评估Sgn1的安全性和有效性研究，探索Sgn1对恶性肿瘤的综合治疗方案。

1.3研究参加单位和预计纳入参试者例数参加单位：徐州市肿瘤医院，广州华津医药科技有限公司预计纳入参试者例数：晚期恶性肿瘤患者，包括但不限于胰腺癌、结直肠癌、肝癌、胃癌、非小细胞肺癌、乳腺癌等，肿瘤内和局部注射治疗病例30例，经静脉注射治疗病例30例。

知情同意书范文

知情同意书范文知情同意书。

尊敬的家长：我是XXX学校的XXX老师，我将在本周五组织学生进行一次户外拓展活动，活动地点为XXX公园。

为了保障学生的安全，我需要您签署一份知情同意书，以便我们能够在活动中更好地照顾您的孩子。

活动时间为上午9点到下午3点，我们将在活动中进行一系列的团队合作和户外运动项目，以增强学生的团队意识和身体素质。

活动内容包括攀岩、绳网穿越、团队拓展等项目。

我们将会有专业的教练和老师进行指导，确保活动的安全性和教育性。

在活动中，我们将提供午餐和饮料，但如果您的孩子有特殊的饮食需求，请务必在知情同意书上注明，我们将会做出相应的安排。

另外，如果您对孩子参加某些项目有疑虑或担心，也请在知情同意书上标注，我们会尊重您的意见并做出相应的安排。

在活动进行中，我们将会全程监督学生的安全，但户外活动难免存在一些意外情况，为了更好地保障学生的安全，我们会在知情同意书上列出紧急联系人的电话号码，以便在必要时能够及时联系到您。

最后，我希望您能够理解我们的工作，相信我们对学生的关爱和照顾。

如果您同意您的孩子参加本次活动，请您在下方签字，并在知情同意书上填写好紧急联系人的电话号码和孩子的特殊饮食需求。

如果您有任何疑问或建议，也请随时与我联系，我会尽快回复您。

谢谢您的配合！XXX学校XXX老师。

知情同意书。

尊敬的家长：我同意我的孩子参加学校本周五在XXX公园举行的户外拓展活动。

我了解活动时间为上午9点到下午3点，活动内容包括攀岩、绳网穿越、团队拓展等项目。

我同意学校安排午餐和饮料，并在下方填写了紧急联系人的电话号码和孩子的特殊饮食需求。

我理解活动中可能存在的一些意外情况，但我相信学校会全程监督学生的安全，我愿意承担由此可能产生的风险。

家长签名，__________ 日期，__________。

紧急联系人电话，__________。

特殊饮食需求，__________。

以上是一份家长签署的知情同意书，如果您同意您的孩子参加本次活动，请您在上面填写好相关信息并签字。

知情同意书知情告知页

知情同意书·知情告知页亲爱的受试者您的医生已经确诊您患有＊＊疾病。

咱们将邀请您参加一项＊＊药物的实验性医治研究，并将与＊＊药物进行比较，以观看他们关于＊＊病的疗效和平安性。

这两种药物是通过＊＊途径给药。

在您决定是不是参加这项研究之前，请尽可能认真阅读以下内容，它能够帮忙您了解该项研究和为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

若是您情愿，您也能够和您的亲属、朋友一路讨论，或请您的医生给予说明，帮忙您做出决定。

研究介绍一、研究背景和研究目的目标疾病的常规医治方式介绍。

（详细说明该疾病各类常规疗法、及其疗效与副作用）实验药物的介绍：适应症，医治特点（包括文献、传统体会、临床前药效、毒理研究结果的概述），以说明这是邀请受试者参加研究的理由。

对照药物的介绍：医治特点，包括文献、传统体会、临床疗效和副作用。

本研究的目的是为了评判＊＊药医治＊＊病＊＊证的有效性和平安性，其研究结果将用于申请新药生产注册。

本研究将在＊＊、＊＊＊个研究中心进行，估量有＊余名受试者志愿参加。

本项研究已经取得国家药品监督治理局批准。

河南中医药大学第一附属医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原那么，符合医疗道德的。

二、哪些人不宜参加研究排除标准（节选）三、若是参加研究将需要做什么1. 在您入选研究前，您将同意以下检查以确信您是不是能够参加研究：医生将询问、记录您的病史，对您进行体魄检查。

您需要做血常规、大便常规、尿常规，肝功能，肾功能等理化检查。

……2. 假设您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时点详细陈述医治及各检查项目）研究开始将依照运算机提供的随机数字，决定您同意＊＊或＊＊干与方法。

参加这项研究的患者别离有50%的可能性被分入这两个不同的组别。

您和您的医生都无法事前明白和选择任何一种干与方法。

研究观看将持续＊＊天。

研究第＊天：您应到医院就医，并如实向医生反映病情转变，医生将搜集您的病史及体检结果。

知情同意书模板

知情同意书模板（注：需通俗易懂）说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写。

鼓励用自己的方式表达。

研究背景介绍（简写）：您将被邀请参加一项，由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。

这是为证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。

此项目由xx资助进行。

由于您是……而被邀请加入此项研究。

本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。

您参加本项研究是自愿的。

本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。

如果你同意加入此项研究，请看下列说明……请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。

研究目的：（背景意义—简写）（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。

研究过程和方法（简写）：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。

（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。

在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。

您的样品仅用于研究。

）研究可能的受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。

需要说明收益是对个人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。

研究风险与不适：概述可能对受试者的不适和危险。

如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。

指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。

此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。

不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。

您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。

知情同意书范本

临床研究知情同意书知情告知页尊敬的女士/先生：您将被邀请参加一项“_________________ ”新药临床研究。

该项研究用于评价_____ 病（____ 证）治疗的有效性和安全性，此次研究药品属中药口服制剂。

在您决定是否同意参加该研究之前，请仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您作出决定。

一、研究项目的介绍1、项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期；2、声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作；3、阐明研究的目的；4、描述试验的过程；5、声明研究中受试者将参与的时间和期限；6、随访的次数和过程；7、入选标准/排除标准；8、说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组或不同的治疗组别。

二、简述研究单位及人员资力三、说明参与本研究可能带来的益处1、研究对社会群体的益处；2、研究对受试者本人的益处。

四、研究给受试者可能带来的不适和风险1、使用试验用药物或器械带来的不适；2、参加试验本身可能的风险。

五、阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的应急预案六、临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法七、研究的保密性一切有关您的信息，包括您的身份、医疗史、病情、体检及实验室检查结果等，都将在法律允许的范围内得到严格保密。

研究者、申办方委派的监查员、伦理委员会及国家食品药品监督管理部门被允许查阅您的与本研究相关的医疗记录，以证实本研究所收集资料的真实性和准确性，但不涉及您的个人详细资料。

您的姓名不会出现在任何与此项研究相关的公开资料或报告中。

八、阐明受试者的权利您参加研究完全是自愿的，您有权在临床研究的任何阶段退出研究，并且退出研究不会受到任何惩罚或利益损失，也不会影响医生对您的治疗。

如果您决定不参加本研究和研究开始后的任何时间退出本研究，请及时与您的医生联系。

知情同意书(格式)

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