护理风险评估及常用评估量表应用ppt课件
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ICU常用评估工具ppt课件
观察指标
CPOT评分
CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为75．4％，特异度为64％。 ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。
ICU常用评估量表
应用评估量表的意义
为临床提供量化，公平的指证 评价疾病严重程度 预测疾病风险及预后 查找病人风险因素，有针对性给予预防 护理措施的有效性评价 进行质量控制，资源分配
一、Glasgow昏迷评分 二、疼痛级别评估法 三、镇静评估 四、谵妄评估 五、压疮风险评估
ICU常用评估量表
一、Glasgow昏迷评分
3
面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）
4
做鬼脸，表情疼痛
上肢
1
无活动
2
部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
完全弯曲（手指伸展）
4
肢体处于一种紧张状态permanently retracted
呼吸机的顺应性
1
耐受良好
2
大多数时候耐受良好，偶有呛咳
3
人机对抗
4
没法继续使用呼吸机
BPS评分
总分：3—12分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应
中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期 作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)
CPOT评分
CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为75．4％，特异度为64％。 ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。
ICU常用评估量表
应用评估量表的意义
为临床提供量化，公平的指证 评价疾病严重程度 预测疾病风险及预后 查找病人风险因素，有针对性给予预防 护理措施的有效性评价 进行质量控制，资源分配
一、Glasgow昏迷评分 二、疼痛级别评估法 三、镇静评估 四、谵妄评估 五、压疮风险评估
ICU常用评估量表
一、Glasgow昏迷评分
3
面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）
4
做鬼脸，表情疼痛
上肢
1
无活动
2
部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
完全弯曲（手指伸展）
4
肢体处于一种紧张状态permanently retracted
呼吸机的顺应性
1
耐受良好
2
大多数时候耐受良好，偶有呛咳
3
人机对抗
4
没法继续使用呼吸机
BPS评分
总分：3—12分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应
中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期 作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)
常用护理_风险评估量表
一． 常用护理风险评估1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 105 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走1510 5 0 10．上下楼梯 105-2． 自理能力分级及得分范围3． Barthel 指数评定量表细则1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）5=可自己独立完成；0=需他人帮助4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）自理能力等级 重度依赖 中度依赖轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围小于或等于40 41-5960-99 100需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人4.坠床/跌倒危险因素评分危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历 1意识障碍 1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）1活动障碍、肢体截瘫 3年龄（≥65岁） 1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚）3头晕、眩晕、体位性低血压 2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药1住院中无家人和其他人员陪伴 15.坠床/跌倒伤害程度分类级别特征举例严重度1度不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害程度骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题7．Braden压疮危险预测表（详表）因素评分1分2分3分4分评分1..感觉机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限非常受限只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者机体的1-2个机体对疼痛或不适感感觉障碍未受限对其对话有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未缺失2.潮湿皮肤处于潮湿状态的程度持续潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次偶尔潮湿每天大概需要额外换2次床单极少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可3.活动能力躯体活动的能力卧床不起限制在床上局限于倚行走能力严重受限或没有行走能力；不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐倚或轮椅偶尔行走白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或倚子上度过经常行走每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走2次4.移动能力改变/控制躯体位置的能力完全无法移动在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大不受限能独立完成经常性的大幅度的体位改变5.营养平常的食物摄入模式非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入＞5天可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲足够可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达到绝大部分的营养所需非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物6.摩擦力和剪切力已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位备注：1.评估值：分数23~6分。
护理风险评估
• 因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。 • 无论由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。 • 若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其跌
倒。
Morse评估量表
• 1.2 多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上 不同系统的疾病诊断）评15分，只有一项评0分。
Braden评估量表
• 1.2 潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 • 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每
当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。——1 分 • 十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每 班换一次。 ——2分 • 偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单。 ——3分 • 很少潮湿：皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 ——4 分
Braden评估量表
• 1.3 活动：躯体活动的能力 • 卧床不起：限制在床上。——1分 • 局限于椅上：活动行动能力严重受限或没有行走能力。 ——2
分 • 偶可步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。
每天大部分时间在床上或椅子上度过。 ——3分 • 经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h
行走一次。 ——4分
Braden评估量表
• 1.4 移动：控制躯体位置的能力。 • 完全不能：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的
位置变动。——1分
• 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成 经常的或显著的躯体位置变动。 ——2分
• 轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅 度不大。 ——3分
3、压力性损伤评估
• 3.1 评估时机 • 入院后2小时内完成评估 • 3.2 再次评估：
倒。
Morse评估量表
• 1.2 多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上 不同系统的疾病诊断）评15分，只有一项评0分。
Braden评估量表
• 1.2 潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 • 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每
当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。——1 分 • 十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每 班换一次。 ——2分 • 偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单。 ——3分 • 很少潮湿：皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 ——4 分
Braden评估量表
• 1.3 活动：躯体活动的能力 • 卧床不起：限制在床上。——1分 • 局限于椅上：活动行动能力严重受限或没有行走能力。 ——2
分 • 偶可步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。
每天大部分时间在床上或椅子上度过。 ——3分 • 经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h
行走一次。 ——4分
Braden评估量表
• 1.4 移动：控制躯体位置的能力。 • 完全不能：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的
位置变动。——1分
• 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成 经常的或显著的躯体位置变动。 ——2分
• 轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅 度不大。 ——3分
3、压力性损伤评估
• 3.1 评估时机 • 入院后2小时内完成评估 • 3.2 再次评估：
医院护理_常用评估量表的使用
一次或分时段进行评估。 2.患者入院时进行首次评估，＜60分时，每日评估1次，每日9点
前完成。 3.病情发生变化时，动态评估。
39
40
实施要求
1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的 诊疗计划，为患者提供护理服务。 2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士
41
附录A（规范性附录）--Barthel指数评定量表
36
护理分级
护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、 三级护理四个级别。 分级方法 1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2、依据患者的Barthel指数总分，确定自理能力的等级。 3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。 4、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护 理分级。
Barthel指数评定细则（10项） 进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取 食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分：可独立进食 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。
时评估；≥45分每周至少评估1-2次；患者病情发生变化或者 口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评 估；跌倒后需评估。 2. 使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇 静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁 抗焦虑抗精神病药。
19
深圳市西丽人民医院
妇产科防跌倒评估细则及预防措施
37
评估结果
满分100分。 总分≦40分，重度依赖，全部需他人照顾， 建议一级护理； 总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾， 建议二级护理； 总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合患者病情， 建议三级护理。
前完成。 3.病情发生变化时，动态评估。
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实施要求
1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的 诊疗计划，为患者提供护理服务。 2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士
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附录A（规范性附录）--Barthel指数评定量表
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护理分级
护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、 三级护理四个级别。 分级方法 1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2、依据患者的Barthel指数总分，确定自理能力的等级。 3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。 4、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护 理分级。
Barthel指数评定细则（10项） 进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取 食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分：可独立进食 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。
时评估；≥45分每周至少评估1-2次；患者病情发生变化或者 口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评 估；跌倒后需评估。 2. 使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇 静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁 抗焦虑抗精神病药。
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深圳市西丽人民医院
妇产科防跌倒评估细则及预防措施
37
评估结果
满分100分。 总分≦40分，重度依赖，全部需他人照顾， 建议一级护理； 总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾， 建议二级护理； 总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合患者病情， 建议三级护理。
护理风险评估ppt课件
Barthel指数是评估日常生活活动能力的具体指数，依据 Barthel指数来判断病人是否需要给予生活帮助。
Barthel指数评定细则
1. 进食：0分：需依赖他人；5分：需要帮助（如夹、.盛饭、切面包等）； 10分：能使用任何必要的装置，在适当的时间内独立进食。
2. 洗澡：0分：依赖他人；5分：自理。
• .5长期卧床 有报道，患者卧床超过2周，身体虚弱，起床后出现眩晕可能性 增高，易发生跌倒。
• 6心理因素 这与老年人心理特点有关，一方面很多老年人不能正确评估自己 的体力，对危险性认识不足，存在不服老心理，另一方面，老年人大多有不 愿意麻烦别人心理，什么事都要亲力亲为。不服老、不愿麻烦别人，遵医行 为差，强迫自己做力所不及之事，独自入厕或起身取物等，易导致发生意外。
LOREM IPSUM DOLOR
• 2）交谈；交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的 交谈来获取护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。 正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史， 就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查 房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可 能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。 交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式。
• 3.2心血管系统 心律失常、心功能不全、心绞痛患者因突发性头晕或体 力不支易发生跌倒。
• 3.3视感系统 据报道：视力减退、白内障、弱视、复视、内耳眩晕症等 患者易发生跌倒/坠床。
• .3.4骨骼及肌肉 患有严重关节疾病、老年人骨骼肌肉功能发生退化，髋 关节、膝关节、踝关节因退行性变，导致关节稳定性降低容易发生跌倒
临床护理评价量表及应用
无行走能力或行走能力严重受限，无 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次，
法承受自己的体重，或须协助才能坐 但在白天偶尔可在协助下，或不需要协 醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
助自行走动
房内走动
4.可动性
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控制 体位 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 能凭自己的能力时常改变
Timing is everything in this
No
business.
Braden压疮危险度评估量表
No
I want to ensure my brand is in the best possible media environments.
Morse跌倒危险因素评估量表
I don’t want my
精品课件
Page 11
测评频率
• 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为 移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院 2h内进行。
• 2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病 人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患 者定期评估72h复评1次。
• 3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录， 病情变化时要随时评估。
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力
应的能力
能 是 由 于 使 用镇 定 药 物 或意 识 改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉
须由他人协助翻身
正常
变）
到不适或疼痛刺激
临床护理评价量表及应用 ppt课件
• 6、动态观察计分结果，修正措施。
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20
举例
• 1.感知： • 浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分 • 2.潮湿： • 留置导尿管，但有时出汗—3分 • 3.活动能力：活动受限：卧床—1分 • 4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分 • 5.营养摄入： • 胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分 • 摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩
37
评估表----注意事项
1、高危性坠床≧病人（评分≧17分）入院或转入24小时内 由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。
2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重 新评估。
3、评估≧17分，列为护理问题——高危性伤害坠床，做好 健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现， 病床边挂标识牌，做好交接班。
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14
评估方法—问
原发病持续时间
日常饮食结构
每日排泄状况
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15
评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
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16
评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
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17
评估方法—论
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18
评估方法—断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周2次或3天1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮
30
测评频率
临床护理评价量表及应用
临床常用护理评价量表 及注意事项
luhui
何谓评价？
• 患者病情评价:Braden、GLS、TS • 患者生活质量评价：跌倒、疼痛、ADL • 护理工作质量评价：工时、护理活动 • 护士身心状况的评价：人格问卷、米劳斯
克/米勒满意度（MMSS）
The Top 5 Questions
Timing is everything in this
的能力
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
体位及做大幅度的体位调
调整
整
5.营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
通常的进食型态
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 每顿正餐都吃掉大半，从
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
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Braden压疮风险评估 • 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临
床护理研究，也证实了其使用价值。此评 分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发 生的一种方法，其信度和效度比较高。它 从六个方面进行评估，均被认为是压疮发 生的最主要的危险因素。
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Braden压疮风险评估量表
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评估方法—问
原发病持续时间 日常饮食结构 每日排泄状况
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评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
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评估方法—查
温度
痛觉
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评估方法—论
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评估方法—断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周2次或3天1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮
luhui
何谓评价？
• 患者病情评价:Braden、GLS、TS • 患者生活质量评价：跌倒、疼痛、ADL • 护理工作质量评价：工时、护理活动 • 护士身心状况的评价：人格问卷、米劳斯
克/米勒满意度（MMSS）
The Top 5 Questions
Timing is everything in this
的能力
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
体位及做大幅度的体位调
调整
整
5.营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
通常的进食型态
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 每顿正餐都吃掉大半，从
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
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Braden压疮风险评估 • 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临
床护理研究，也证实了其使用价值。此评 分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发 生的一种方法，其信度和效度比较高。它 从六个方面进行评估，均被认为是压疮发 生的最主要的危险因素。
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原发病持续时间 日常饮食结构 每日排泄状况
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神志瞳孔
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评估方法—论
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评估方法—断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周2次或3天1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮
护理风险评估量表 ppt课件
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二 评估方法
1、由病人自己确认：病人说有多痛就有多痛 2、评估工具： 数字评分法：用0—10的数字代表不同程度 脸谱法：转化为数字，0,1,2,3,4,5分 语言描述法：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、 剧痛5级。 3、疼痛的部位、性质、时间：打勾选取
ppt课件 5
三 疼痛评分时机
• • • • 新入院病人、转科患者当班内评估。 患者主诉疼痛时当班必须评估一次。 麻醉清醒后。 住院期间发生过疼痛的病人每天15:00评估一 次并记录到三测单上。 • 药物镇痛：口服药物1h和静脉/肌内注射镇痛 药物后30min评价镇估项目
（二）潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度。 1、持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮
湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可以发现患 者皮肤是湿的。
2、十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单
每天至少换一次。
3、偶然潮湿：每天大概需要额外换一次床单。 4、很少发生潮湿：皮肤通常是干燥的，只需按常规
和乳制品，两餐间偶尔进食；不需其他补充食物。
ppt课件
15
一 评估项目
（六）摩擦力和剪切力： 1、有危险：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床
单，在床上或椅子上时经常滑落；需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩 或躁动不安通常导致摩擦。 肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可 保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。
ppt课件
23
评估项目：
4、有静脉注射治疗或留置套管针（20分） ：病人正在进行静脉内治疗（或留有静脉内针管）或
是使用特殊药物（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、 镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降 糖药、抗抑郁抗焦虚药抗精神病药）治疗（包括口服 ）均评分为20分，没有为0分。
各种评估量表的使用PPT课件
改良的早期预警评分（MEWS）
项目
3
2
评分
1
0
1
2
3
心率（次/min）
≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130
收缩压（mmHg） ≤70 71-80 81-100 101-199
≥200
呼吸频率（次/min） ＜9
9-14
15-20 21-29 ≥30
体温（℃） 意识
参考文献：神经病学 第7版
压疮评估标准（Braden评分）
Braden评分量表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的 评估表，该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力3个 指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、 营养摄取能力、摩擦力和剪切力主要评估组织对压力的耐受性
• 轻拍双肩呼唤“杰克”—无反应，掐其耳垂后睁眼，痛苦貌
• 询问其姓名，发出“嗯，嗯”
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应
计分
• 嘱其抬高手臂，不能执行，行肌肉注射时肢体屈曲
正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作
6
呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位
5
刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避
4
不睁眼
1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3
无反应
1 刺痛时肢体伸直（去脑强直）
2
无反应
1
疼痛分级标准
Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可能 比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：
无痛 有点痛 稍痛 更痛 很痛 最痛
疼痛分级标准
数字分级法（NRS）：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
医学护理常用评估量表课件
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案例
营养： 患者男性，85岁，有非脑常中差风：，消瘦1分，
从未吃过完整的 感知受限，对疼痛有反的应一，餐只；能罕呻见吟每反 应，翻身移位需要护士餐帮所助吃，食每物日>在1/椅3
所供食物；摄取 子上坐4小时，不能行走水，分有较糖少尿。病，呼 吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，
大小便失禁，每日更换床单3次。
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椅活动。
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳动 全能差行力 受，走限：每，：日有进糖1食分尿1/病3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
• 小于11分为高度危机
高风险组
每班评估
· 护理措施
YOUR LOGO
• 高风险组患者护理措施：
§ 每2h翻身一次 § 臀下垫软枕 § 建立翻身卡 § 保持皮肤清洁干净 § 正确使用便盆 § 班班观察床头交接 § 做好压疮知识的宣教 § 床尾警示标识
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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
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• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限
案例
营养： 患者男性，85岁，有非脑常中差风：，消瘦1分，
从未吃过完整的 感知受限，对疼痛有反的应一，餐只；能罕呻见吟每反 应，翻身移位需要护士餐帮所助吃，食每物日>在1/椅3
所供食物；摄取 子上坐4小时，不能行走水，分有较糖少尿。病，呼 吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，
大小便失禁，每日更换床单3次。
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椅活动。
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳动 全能差行力 受，走限：每，：日有进糖1食分尿1/病3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
• 小于11分为高度危机
高风险组
每班评估
· 护理措施
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• 高风险组患者护理措施：
§ 每2h翻身一次 § 臀下垫软枕 § 建立翻身卡 § 保持皮肤清洁干净 § 正确使用便盆 § 班班观察床头交接 § 做好压疮知识的宣教 § 床尾警示标识
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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
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• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限
《护理风险评估》课件
02
风险评估工具与技术
风险评估量表
压疮风险评估量表
导管滑脱风险评估量表
用于评估患者发生压疮的风险，包括 评分标准和预防措施。
评估患者导管滑脱的风险，包括评分 标准和预防措施。
跌倒风险评估量表
评估患者发生跌倒的风险，包括评分 标准和预防措施。
风险因素分析
01
02
03
年龄
不同年龄段的患者风险因 素不同，需根据年龄特点 进行分析。
加强与其他科室、部门的沟通 与协作，共同应对风险。
优化护理流程
通过优化流程降低操作环节中 的风险，提高护理安全性。
THANKS
感谢观看
风险评估的流程
总结词
护理风险评估的流程包括风险识别、风险评估和风险 控制三个阶段。
详细描述
在风险识别阶段，需要对护理工作中可能出现的风险 因素进行全面了解和分析，包括病人病情、护理操作 、环境设施等方面。在风险评估阶段，根据识别出的 风险因素，对每个因素进行量化和定性评估，确定其 可能对病人造成的影响程度和发生的可能性。在风险 控制阶段，根据评估结果，制定相应的预防和控制措 施，降低或消除风险因素，保障病人的安全和健康。
《护理风险评估》PPT课件
目录
• 护理风险评估概述 • 风险评估工具与技术 • 常见风险评估实践 • 风险评估结果的应用 • 护理风险管理的挑战与展望
01
护理风险评估概述
定义与概念
总结词
护理风险评估是对护理工作中潜在的风险因素进行识别、评估和预防的过程。
详细描述
护理风险评估是护理管理中的一项重要工作，通过对护理工作中可能出现的风险因素进行系统性的评估，识别出 可能对病人造成不良影响的风险，并采取相应的措施进行预防和控制，从而降低护理风险的发生率，提高护理工 作的安全性和质量。
护理风险评估及评估单填写要求PPT
要点二
途径
通过医院内部培训、科室内部学习、线上学习平台等渠 道进行。
风险教育效果评价与持续改进
效果评价
通过定期的考试、问卷调查、不良事件分析等方式对护 士的护理风险能力进行评估。
持续改进
根据效果评价的结果，对风险教育的内容、方法、途径 等进行改进，提高护士的护理风险能力。
06
总结与展望
护理风险管理总结
该量表包含10个条目，每 个条目都有3个选项，分数 范围为0-100分，分数越高 表示日常生活活动能力越 好。
该量表包含4个条目，每个 条目都有5个选项，分数范 围为0-13分，分数越高表 示疼痛程度越严重。
该量表包含6个条目，每个 条目都有4个选项，分数范 围为6-23分，分数越低表 示压疮风险越高。
、护理需求等信息。
确认评估工具
根据患者情况和护理风险因素， 选择合适的评估工具，如Morse 跌倒评估量表、Barthel指数等。
收集病史
详细收集患者的病史，包括现病史 、既往史、家族史等，以便准确评 估风险。
填写规范与流程
01
02
03
遵循标准
按照医院规定的填写规范 和流程进行评估单的填写 ，确保信息的准确性和完 整性。
护理风险评估及评估单填写要求PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 护理风险评估概述 • 风险评估单填写要求 • 风险评估工具与量表 • 护理风险管理实践案例分享 • 护理风险教育与培训 • 总结与展望
01
护理风险评估概述
定义与分类
定义
护理风险评估是指通过收集患者相关信息，对护理过程中可能出现的安全隐 患进行预先识别、评估并采取相应的防范措施的过程。
风险评估的流程与原则
护理风险评估课件
护理风险评估课件
汇报人： 日期:
目录
• 引言 • 护理风险评估基础知识 • 护理风险评估实践 • 护理风险管理策略 • 护理风险案例分析 • 总结与展望
01
引言
课程目标
掌握护理风险评估的 基本概念、原则和方 法
提高护理人员的风险 意识和风险管理能力
了解常见护理风险事 件的类型、特点和应 对措施
案例二：压疮风险评估与预防
• 评估频率：对新入院患者进行初次评估，每周对住院患者 进行一次复查。
案例二：压疮风险评估与预防
压疮预防措施
定期改变患者的体位：每2小时为患者翻身一次，避免 同一部位长时间受压。
提供舒适的卧具和床垫：使用透气性好、柔软的床垫和 被褥。
加强营养支持：为患者提供高蛋白、高维生素的饮食， 以改善其营养状况。
合适的家具和设备。
强化患者及其家属的安全教育 ：告知他们如何避免跌倒，如
何正确使用助行器等。
针对高风险患者制定个性化的 预防措施：如使用药物，提供
物理治疗和康复训练等。
案例二：压疮风险评估与预防
压疮风险评估
评估方法：采用Braden压疮评估量表，对患者的压疮风险进行全面评估 。
评估内容：患者的活动能力、移动能力、营养状况、皮肤湿度等。
02
03
04
05
护理风险评估的 定义
护理风险评估的 目的
护理风险评估的 范围
护理风险评估的 方法
护理风险评估的 结果与应用
护理风险评估是指对病人 、护士和医疗环境等可能 存在的风险进行识别、评 估和预防的护理过程。
护理风险评估的目的是预 防和减少护理风险事件的 发生，提高病人的安全和 满意度。
护理风险评估的范围包括 病人评估、护士评估、医 疗环境评估等方面。
汇报人： 日期:
目录
• 引言 • 护理风险评估基础知识 • 护理风险评估实践 • 护理风险管理策略 • 护理风险案例分析 • 总结与展望
01
引言
课程目标
掌握护理风险评估的 基本概念、原则和方 法
提高护理人员的风险 意识和风险管理能力
了解常见护理风险事 件的类型、特点和应 对措施
案例二：压疮风险评估与预防
• 评估频率：对新入院患者进行初次评估，每周对住院患者 进行一次复查。
案例二：压疮风险评估与预防
压疮预防措施
定期改变患者的体位：每2小时为患者翻身一次，避免 同一部位长时间受压。
提供舒适的卧具和床垫：使用透气性好、柔软的床垫和 被褥。
加强营养支持：为患者提供高蛋白、高维生素的饮食， 以改善其营养状况。
合适的家具和设备。
强化患者及其家属的安全教育 ：告知他们如何避免跌倒，如
何正确使用助行器等。
针对高风险患者制定个性化的 预防措施：如使用药物，提供
物理治疗和康复训练等。
案例二：压疮风险评估与预防
压疮风险评估
评估方法：采用Braden压疮评估量表，对患者的压疮风险进行全面评估 。
评估内容：患者的活动能力、移动能力、营养状况、皮肤湿度等。
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03
04
05
护理风险评估的 定义
护理风险评估的 目的
护理风险评估的 范围
护理风险评估的 方法
护理风险评估的 结果与应用
护理风险评估是指对病人 、护士和医疗环境等可能 存在的风险进行识别、评 估和预防的护理过程。
护理风险评估的目的是预 防和减少护理风险事件的 发生，提高病人的安全和 满意度。
护理风险评估的范围包括 病人评估、护士评估、医 疗环境评估等方面。
相关主题
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15
护理评估量表—压疮Braden评分量表
移动能力 改变/控制躯体位置的能力
• 1分 完全受限：在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢 的位置变动。
• 2分 严重受限： 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成 经常的或显者的躯体位置变动。
• 3分 轻度受限: 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅 度不大。
活动能力 躯体活动能力
• 1分 卧床不起：限制在床上
• 2分 局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。需协助才能坐 上轮椅。
• 3分 偶尔步行：白天在帮助或需要帮助的情况下偶尔可以走一段路。 每天大部分时间在床上或椅子上度过。
• 4分 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少2小时行 走1次。
护理人员应及时识别护理风险，采取有效措施，降低
护理不良事件的发生，保证护理安全。
4
护理风险管理基本流程
风
风
险
险
识
评
别
估
风 险 处 理
5
护理评估是护理风险评估的第一步，通过入院护理评估，找出护理风 险所在，然后再进行针对性的风险评估，风险识别与评估的成果直接影响 着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险管理决策。全面、精确、 符合临床实际的风险识别与评估成果，可以协助护理人员全面、清楚地认 识所面临的各种风险，并依据风险的特性和严重程度采取相应的护理风险 管理措施。
护理风险评估及评估量表 应用
1
内容提要
• 护理风险评估、护理风险管理概念 • 护理风险管理基本流程 • 常用护理风险评估量表的应用
1.压疮Braden评分量表 2.跌倒/坠床风险评估及护理措施表 3.日常生活能力评定量表 4.疼痛评定量表 5.格拉斯哥昏迷评分量表 6.新生儿评分表
2护理风险评估Fra bibliotek评分为1-3分外，其余5个条目均为1-4分，总6-23分，总分越低，则表示发
生压疮的危险性越高。
15-18分为轻度危 险 13-14分为中度危 险 ≤12分为高度危险
12
护理评估量表—压疮Braden评分量表
感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力
1分 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧 握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
7
有形的：血压计、体温计、监护仪、叩诊锤等 无形的：各类评估量表 如：压疮风险评估量表、跌倒/坠床风险
评估量表、生活自理能力评分表、疼痛评估量表、GCS评 分表、管道脱落风险评估表等
8
护理风险评估—评估量表
• 压疮Braden评分量表 • 跌倒/坠床风险评估及护理措施表 • 日常生活能力评定量表 • 疼痛评定量表 • 格拉斯哥昏迷评分量表 • 新生儿评分表
• 4分 不受限
16
护理评估量表—压疮Braden评分量表
•
营养 平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）
• 1分 重度不足： 从来不能吃完一餐饭，很少摄入所给食物量的1⁄3.每天能摄 入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。 或者禁食和⁄或清流摄入或静脉输入大于5天（每份蛋白质为25克）
风险评估是风险管理的第一步，护理工作中风 险无处不在，护理人员在工作中只有意识到风险的存 在，准确地作出风险评估，并根据风险评估的结果做 好环节控制，才能有效地防范风险的发生。
3
护理风险评估
指在护理过程中那些可能会给病人安全造成威胁，或者可能会给医 院带来额外资源消耗的事件。
是对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有组织、 系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医 院的危害及经济损失。
• 1分 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态， 每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
• 2分 非常潮湿:皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少 换一次。
• 3分 偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单。
• 4分 很少潮湿：通常皮肤是干的，只需常规更换床单。
14
护理评估量表—压疮Braden评分量表
9
护理评估量表—压疮Braden评分量表
留置针翼柄固定处造成的皮肤破溃属于压疮吗？
10
护理评估量表—压疮Braden评分量表
• 压疮分期（国际分级方法 ）
• 可疑深度组织损伤期—深度未知 由于压力和（或）剪切力造成皮下组织受
损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。
• I期：指压不变白的红肿 皮肤完整、发红与周围皮肤界限清楚，指压皮肤不退
反之，风险识别与评估的错误、遗漏等会造成护理人员对风险的认 识失真，并导致相应的风险管理行为和体系出现偏差、遗漏，或者缺乏应 有的针对性、有效性。
6
1.系统地观察，即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人 的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面 就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效 果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。 2.交谈：正式交谈与非正式交谈。正式交谈：如，询问病史；非正 式交谈：如，查房、治疗、护理等。 3.护理查体：在掌握望、触、叩、嗅等体检技巧的基础上，运用这 些体检技巧进行体格检查，收集与护理有关的生理资料。 4.查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。
痂和（或）痂皮。伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。
11
护理评估量表—压疮Braden评分量表
• 评定项目和标准
该表有6个认为是压疮发生最主要的危险因素构成，即
从病人的感觉、移动、活动能力3个因素和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤
潮湿、营养状况、摩擦和剪切力）6个方面进行评估。除摩擦和剪切力一项
色，常局限于骨突处。
• II期：真皮层部分缺失 部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可
为完整或破溃的血泡。
• III期：全皮肤层缺损
痂、皮下隧道。
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结
• IV期：组织全层缺损
和皮下隧道。
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常用结痂
• 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损—深度未知 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐
2分 非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的不适 感感觉障碍。
3分 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语
言表达不适感。或者机体的一到二个肢体对疼痛的或不适感
感觉障碍。
4分 没有改变
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护理评估量表—压疮Braden评分量表
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度
护理评估量表—压疮Braden评分量表
移动能力 改变/控制躯体位置的能力
• 1分 完全受限：在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢 的位置变动。
• 2分 严重受限： 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成 经常的或显者的躯体位置变动。
• 3分 轻度受限: 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅 度不大。
活动能力 躯体活动能力
• 1分 卧床不起：限制在床上
• 2分 局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。需协助才能坐 上轮椅。
• 3分 偶尔步行：白天在帮助或需要帮助的情况下偶尔可以走一段路。 每天大部分时间在床上或椅子上度过。
• 4分 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少2小时行 走1次。
护理人员应及时识别护理风险，采取有效措施，降低
护理不良事件的发生，保证护理安全。
4
护理风险管理基本流程
风
风
险
险
识
评
别
估
风 险 处 理
5
护理评估是护理风险评估的第一步，通过入院护理评估，找出护理风 险所在，然后再进行针对性的风险评估，风险识别与评估的成果直接影响 着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险管理决策。全面、精确、 符合临床实际的风险识别与评估成果，可以协助护理人员全面、清楚地认 识所面临的各种风险，并依据风险的特性和严重程度采取相应的护理风险 管理措施。
护理风险评估及评估量表 应用
1
内容提要
• 护理风险评估、护理风险管理概念 • 护理风险管理基本流程 • 常用护理风险评估量表的应用
1.压疮Braden评分量表 2.跌倒/坠床风险评估及护理措施表 3.日常生活能力评定量表 4.疼痛评定量表 5.格拉斯哥昏迷评分量表 6.新生儿评分表
2护理风险评估Fra bibliotek评分为1-3分外，其余5个条目均为1-4分，总6-23分，总分越低，则表示发
生压疮的危险性越高。
15-18分为轻度危 险 13-14分为中度危 险 ≤12分为高度危险
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护理评估量表—压疮Braden评分量表
感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力
1分 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧 握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
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有形的：血压计、体温计、监护仪、叩诊锤等 无形的：各类评估量表 如：压疮风险评估量表、跌倒/坠床风险
评估量表、生活自理能力评分表、疼痛评估量表、GCS评 分表、管道脱落风险评估表等
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护理风险评估—评估量表
• 压疮Braden评分量表 • 跌倒/坠床风险评估及护理措施表 • 日常生活能力评定量表 • 疼痛评定量表 • 格拉斯哥昏迷评分量表 • 新生儿评分表
• 4分 不受限
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护理评估量表—压疮Braden评分量表
•
营养 平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）
• 1分 重度不足： 从来不能吃完一餐饭，很少摄入所给食物量的1⁄3.每天能摄 入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。 或者禁食和⁄或清流摄入或静脉输入大于5天（每份蛋白质为25克）
风险评估是风险管理的第一步，护理工作中风 险无处不在，护理人员在工作中只有意识到风险的存 在，准确地作出风险评估，并根据风险评估的结果做 好环节控制，才能有效地防范风险的发生。
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护理风险评估
指在护理过程中那些可能会给病人安全造成威胁，或者可能会给医 院带来额外资源消耗的事件。
是对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有组织、 系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医 院的危害及经济损失。
• 1分 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态， 每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
• 2分 非常潮湿:皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少 换一次。
• 3分 偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单。
• 4分 很少潮湿：通常皮肤是干的，只需常规更换床单。
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护理评估量表—压疮Braden评分量表
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护理评估量表—压疮Braden评分量表
留置针翼柄固定处造成的皮肤破溃属于压疮吗？
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护理评估量表—压疮Braden评分量表
• 压疮分期（国际分级方法 ）
• 可疑深度组织损伤期—深度未知 由于压力和（或）剪切力造成皮下组织受
损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。
• I期：指压不变白的红肿 皮肤完整、发红与周围皮肤界限清楚，指压皮肤不退
反之，风险识别与评估的错误、遗漏等会造成护理人员对风险的认 识失真，并导致相应的风险管理行为和体系出现偏差、遗漏，或者缺乏应 有的针对性、有效性。
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1.系统地观察，即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人 的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面 就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效 果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。 2.交谈：正式交谈与非正式交谈。正式交谈：如，询问病史；非正 式交谈：如，查房、治疗、护理等。 3.护理查体：在掌握望、触、叩、嗅等体检技巧的基础上，运用这 些体检技巧进行体格检查，收集与护理有关的生理资料。 4.查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。
痂和（或）痂皮。伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。
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护理评估量表—压疮Braden评分量表
• 评定项目和标准
该表有6个认为是压疮发生最主要的危险因素构成，即
从病人的感觉、移动、活动能力3个因素和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤
潮湿、营养状况、摩擦和剪切力）6个方面进行评估。除摩擦和剪切力一项
色，常局限于骨突处。
• II期：真皮层部分缺失 部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可
为完整或破溃的血泡。
• III期：全皮肤层缺损
痂、皮下隧道。
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结
• IV期：组织全层缺损
和皮下隧道。
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常用结痂
• 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损—深度未知 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐
2分 非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的不适 感感觉障碍。
3分 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语
言表达不适感。或者机体的一到二个肢体对疼痛的或不适感
感觉障碍。
4分 没有改变
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护理评估量表—压疮Braden评分量表
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度