电子审核系统在提升手术护理文书质量控制效率中的应用
电子病案质控存在的问题及改进措施
电子病案质控存在的问题及改进措施病案质量既反映医院整体管理水准、医疗质量及医务人员的业务素养，同时也是衡量医护人员医德、评价医疗服务质量和医院工作效能的客观依据。
我院自2006年应用了电子病案HIS系统，极大方便了临床，提高了工作效率，为医院信息化建设奠定了良好基础。
然而，随着电子病案多年的运行及几次升级改版过程，我们在质控中也发现了许多值得商榷的问题，并提出改进对策。
1电子病案复制暴露的问题1.1复制粘贴问题电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生的工作效率，但是因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷与质量隐患。
（1）病历雷同现象：常发现某一位医师管理的不同时段的病人，连入院记录、病程记录、手术记录、术后记录甚至科主任查房记录都十分相似。
、(2)体检格式流于形式，采集归纳整理病史简单刻板，病历记录与病情矛盾百出，粗制滥造诊断名称，分析空泛，致鉴别内容与病史前后相悖。
（3）粘贴复制致使病历失真。
如既往的同病种病历完全被后入院的病员套用而出现病历中“男、女”性别混淆，“左、右”错误，族别相混，年龄前后不同。
（4）病程记录不按病情发生、发展、演变的逻辑规律客观记录，反复粘贴、复制既往病历了事，克隆出”双胞胎”病历。
1.2病案首页录入缺陷（1）病人基本医疗信息填写不全或错误；（2）姓名与身份证不一致；（3）出生地或身份证号录入错误；（4）出院诊断名称不规范；（5）出院诊断填写错误，如缺主要诊断，仅有次要诊断；（6）手术相关并发症漏填；（7）院内感染填写错误或漏填（8）有病理报告，病理诊断未填写或填写错误；（9）各级医师签名不及时。
1.3病历记录不规范（1）入院记录不能及时完成，入院记录规定时限为入院24小时内完成，仍有一些医师不按规定执行；（2）主诉不完整或描述过长或未能将患者具体特征性、典型性病状准确表述，如某些科室用诊断或手术名称代替主诉，如“股骨头坏死二年”；（3）主诉与诊断风马牛不相及；（4）只注重本科疾病，忽视便随疾病。
EMR电子病历系统
摘要：编写此文希望能够帮助完善门诊电子处方系统,发挥电子处方的优势。
方法:阐述电子处方实施后带来的好处。
结论:电子处方简化了就诊流程,提高了工作效率,改进了医疗服务质量,改善了医患关系。
我国近几年医疗信息化建设明显呈上升趋势,特别是近年来随着我市卫生区域信息化建设工作的不断深入开展 ,使得全市各医院信息化工程的不断加快 ,促进了医院电子处方系统的普及。
推广EMR电子病历系统管理的意义在于能够帮助医疗机构改善处方质量、提进一步降低了医师处方的差错率 ,提高了药师的工作效率 ,节省了患者的时间,提高了医院门诊的服务质量和工作效率等优点 ,相信随着ENR电子病历系统的普及率逐日递增会广大患者和医生的欢迎和好评。
下面小编就借用近日收集的有关ENR电子病历系统的相关资料，为大家简单讲解ENR电子病历系统的作用及其价值所在。
ENR是电子病历系统(Electronic+Medical+Record)的简称，是一款在临床上广泛应用的医学专用软件。
医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。
涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。
在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求一、提高病历合格率一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。
提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。
二、节省时间对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。
通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。
改进护理文书书写质量控制方法论文
改进护理文书书写质量控制方法的探讨【摘要】目的：提高护理文书书写质量。
方法：规范护理管理，继续加大培训力度，加强护理文书书写的质控环节管理，建立系统的病历质控管理组织。
结果：自2011年11月制定并推出了一系列的改进措施以来，使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。
结论：改进护理文书书写质量控制方法，有助于提高护理文书书写质量。
【关键词】护理文书；书写质量；质量控制方法【中图分类号】r472 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）13-0596-01护理文书是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录。
是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。
⑴随着社会的不断进步，人们法律意识的增强，医院功能由单一向多元拓展，对护理文书提出了更多、更高的要求。
全国人民代表大会常务委员会通过的《侵权责任法》实施后，一旦发生医疗纠纷和事故，患者有权要求复印相关护理记录资料。
因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。
但由于主客观等多种因素的影响，目前护理文书在护理查体的客观性，书写内容的完整性，书写时间的准确性，病情观察的动态性，护护、医护书写的一致性，专业术语的规范性等方面存在不同的差距和缺陷。
我院护理部为此作了细致的工作部署，根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》和卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》文件精神，结合我院护理文书存在的书写缺陷，本着科学性、规范性、实用性、可操作性的原则，在制定了一套适用于现阶段的简化式护理表格的基础上，经过不断地摸索，于2011年11月制定并推出了一系列的改进措施，使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。
1 资料收集：2 改进措施：2.1 预防护理差错事故及纠纷，规范护理管理，继续加大培训力度2.1.1加大法律法规知识培训。
PDA及移动护理信息系统在临床护理工作中的应用
PDA及移动护理信息系统在临床护理工作中的应用作者：黄成莲来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2020年第26期【摘要】目的总结PDA及移动护理信息系统在临床护理工作中的应用体会。
方法通过医院现有的HIS系统为基础，用无线网络技术和PDA扫描患者腕带的条形码、药品二维码等技术实现对患者的信息采集、处理、接收等工作，改变了以往的护理工作模式和管理模式。
结果在临床中使用PDA后保障了患者的安全、减轻了护士的工作负担，提高了护士的工作质量，同时患者的满意度明显较前提高，降低了护理不良事件发生率，得到了患者及家属的肯定。
结论移动信息系统PDA的使用改变了护理工作模式和管理模式、优化了护理工作流程、拓展了护士工作的方式方法，推动了医院信息化建设的步伐，也为等级医院的评审提供了全面的信息化支撑。
【关键词】PDA;移动护理信息系统;临床护理【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.26..021 资料移动护理信息系统是以医院现有的信息系统（HIS）以及电子病例系统等为基础，在PDA 硬件设备的支持下，通过无线网络技术来实现对病人的床边护理和病人数据采集工作。
移动护理信息系统的应用能够将护士从繁琐的纸质录入中解救出来，实现真正的无纸化办公。
PDA是移动信息终端设备中的一种，它能够利用无线网络技术链接医院内的服务器和手持式终端，从而实现信息的传递，利用条形码、二维码等信息技术，实现对患者的信息采集、处理、接收等工作。
PDA具有轻便小巧、易携带、可移动性强、操作简单等特点，具有较高的应用价值。
随着医疗信息技术和网络技术的不断发展，医院信息化建设的标准要求也在不断的提高。
传统的医院信息系统已无法满足当今高效、移动化的办公要求。
我院于2017年引进了移动护理信息系统，通过医院全面的信息化培训及科室的培训，全院总共分为三批次分别试点应用。
每个护理人员都经过院级和科级全面的信息化培训，并且每个科室都有1～2名信息联络员。
护理文件书写整改措施
护理文件书写整改措施护理文件书写是医疗文书的重要组成部分，它直接关系到患者的治疗效果和医院的声誉。
然而，目前在一些医疗机构中，护理文件书写存在一些问题，如字迹潦草、内容不准确、记录不完整等。
这些问题严重影响了护理工作的质量和效率，因此，有必要进行整改措施来提升护理文件书写的质量。
一、加强护士职业道德教育提高护士的职业道德素养和责任意识，使其充分认识到护理文件书写的重要性，理解护理文件的法律地位，增强书写的自觉性和责任感。
二、规范护理文件书写流程建立完善的护理文件书写流程和标准，明确各个环节的责任分工和要求。
包括患者信息登记、日常护理记录、护理评估、护理措施、进展和变化等内容的记录规范，以及书写时间、签名和加注的要求等。
三、加强护理文书书写培训定期组织护士进行护理文书书写培训，对常见的护理文书进行示范，指导护士掌握正确的书写方法和技巧。
培训内容包括书写要求、书写规范、书写注意事项以及常见错误的纠正等。
四、使用电子护理记录系统引入电子护理记录系统，实现护理工作的数字化管理，减少手写护理文件所带来的问题。
通过电子系统的自动生成和审核，可以规范护理文书的格式、内容和记录方式，提高记录的准确性和完整性。
五、强化护理文件审核和监督建立专门的护理文件审核和监督机制，由专人负责对护理文件进行定期或随机抽查，发现问题及时进行指导和纠正。
同时，加大对护理文件书写不规范的惩罚力度，形成有效的监督机制。
六、加强患者参与和监督鼓励患者参与护理文件的书写和审核，加强患者对自身护理过程的了解和监督，促进患者满意度的提升。
可以通过与患者的交流沟通、患者满意度调查等方式，了解患者对护理文件书写的意见和建议。
总之，护理文件书写质量的提升是医疗机构提高护理工作质量的重要措施之一。
通过加强护士职业道德教育、规范护理文件书写流程、加强培训、使用电子护理记录系统、强化审核和监督机制以及加强患者参与和监督等措施，可以有效提升护理文件书写的质量和准确性，提高医疗质量，保障患者的权益。
护理文书质量存在问题及整改措施
护理文书质量存在问题及整改措施护理文书是医院中常见的工作文书，它是记录护理过程、观察结果和护理结果等内容的重要工具。
然而，在实际工作中，护理文书的质量往往存在一些问题，这些问题不仅影响了护理工作的进行，还可能对患者的治疗和护理造成不良影响。
为了提高护理文书质量，需采取一系列整改措施。
首先，护理文书存在的问题主要有：内容不准确、语言不规范、记录不完整、格式混乱等。
内容不准确表现为护理文书中的观察结果、护理措施和护理效果等描述不准确，导致患者的病情无法得到准确的评估和护理。
语言不规范表现为护理文书中用词不当、语法错误、表达不清等问题，使得护理文书难以被其他医务人员理解和使用。
记录不完整表现为护理文书中遗漏了一些重要的信息和观察结果，使得护理过程难以追溯和评估。
格式混乱表现为护理文书中使用各种各样的格式和排版，使得阅读和使用护理文书困难。
针对以上问题，我们可采取以下整改措施：1. 加强护理文书的规范化培训。
通过组织培训课程，向护理人员普及护理文书的规范要求，包括内容准确、语言规范、记录完整和格式统一等方面的要求。
培训内容可以包括护理文书的写作技巧、常见问题及处理方法等，以提高护理人员对护理文书的认识和理解。
2. 完善护理文书的审核制度。
建立专门的护理文书审核小组，由经验丰富的护士组成，负责对护理文书进行审核和评审。
审核内容包括护理文书的内容准确性、语言规范性、记录完整性和格式统一性等方面的要求。
通过审核制度，可以发现和纠正护理文书存在的问题，提高护理文书的质量。
3. 强化护理文书的记录意识。
护理人员应提高对护理文书的重视程度，养成及时、准确、完整地记录护理过程、观察结果和护理效果等信息的习惯。
同时，护理人员应加强与患者和其他医务人员之间的沟通，及时了解患者的病情变化和护理需求，确保护理文书的准确性和完整性。
4. 规范护理文书的书写格式。
对护理文书的书写格式进行规范化管理，统一使用标准的文书格式和排版要求，避免各种各样的格式和排版。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施护理文书的书写存在问题主要集中在以下几个方面，包括：无明确的标准格式、不规范的语言表达、内容不完整或混淆、存在错误或遗漏、缺乏准确的记录等等。
这些问题的产生原因多种多样，如专业知识不足、工作压力大、疏忽或马虎等等。
为了提升护理文书书写的质量和准确度，采取以下整改措施是必要的。
首先，标准格式的制定和推广是解决护理文书书写问题的关键。
应该明确规定每种护理文书的必要部分和顺序，并对每个部分的内容作出详细说明。
例如，在护理记录单中，应包括患者的个人信息、主诉、体验、体征、实验室检查和治疗等内容，并按照时间顺序记录。
这样不仅可以提高书写的一致性和标准性，而且还可以减少漏写或错误的可能性。
其次，加强护理人员的专业知识培训和素质教育是提升护理文书书写质量的关键。
护理人员应该熟悉常见的护理文书类型和要求，并掌握书写的技巧和要点。
例如，他们应该了解什么时候记录、记录什么、如何记录以及记录需要遵循的法律、伦理和隐私要求等等。
此外，护理人员还应掌握专业术语的正确使用和医学常识的更新。
这样可以有效地减少不规范语言表达和错误的记录。
第三，加强对护理文书书写质量的监督和评估是解决问题的必要措施。
可以依靠护理质控小组或护理绩效评估部门的工作，对护理文书进行日常监督和定期评估。
监督可以通过抽查的方式进行，评估可以通过记录审核或模拟场景演练等方式进行。
同时，应建立健全的反馈机制，及时将问题和不足反馈给护理人员，并提供必要的培训和指导。
最后，使用电子病历系统可以有效地提升护理文书书写质量和准确度。
电子病历系统可以集成护理文书的各个部分和要求，并提供实时的提醒和检查机制。
例如，系统可以自动识别和提示不存在或错误的内容，减少人为疏忽和马虎的可能性。
此外，电子病历系统还可以提供记录的历史版本和修改记录，方便日后的追溯和查证。
综上所述，护理文书书写存在的问题是多样且复杂的，但通过制定标准格式、加强培训和教育、监督和评估以及使用电子病历系统等措施，可以有效地解决这些问题。
护理文书的质量控制与缺陷管理
素 阳性结果未在体 温单上标注或对药物食 物过敏史者未标注 。
１２ 护 理 记 录 不 及 时 、 不 连 续 ．
故 责任 、 提高 护理人 员 的综合 服务质 量和 效率 、 发展 护理基 础
性研究 具有重要 意义 ， 也是医疗 司法诉讼 中最重要 的证 据。本 文 现就 自 ２ ０ ０ ８年 ６月 一２ １ 年 ３月 对本 院 护理文 书进 行 质 ０１
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护理文书质控信息系统的建立与应用
《中国卫生质量管理》第20卷 第5期(总第114期)2013年09月Chinese Health Quality Management Vol.20No.5(SN 114) SEP.2013 ·23 ·谢小燕 马军华 刘茂英 张丽娟第三军医大学西南医院 重庆 400038护理文书质控信息系统的建立与应用◆谢小燕 马军华 刘茂英 张丽娟【摘 要】 介绍了护理文书质控信息系统的设计与功能设置,从质量监控、现场查房、质控信息反馈和交流、人员培训、统计等方面,总结了系统应用效能。
护理文书质控信息系统为护理管理提供了可靠的信息和数据支持,为护理质量持续改进发挥了重要作用。
【关键词】 护理文书;质控信息系统;建立;应用Establishment and Application of Quality Control Information System on Nursing Records /XIE Xiaoyan ,MA Jun⁃hua ,LIU Maoying ,et al.//Chinese Health Quality Management ,2013,20(5):23-24Abstract The information design and feature set of Quality Control Information System on Nursing Records was introduced ,the system application performance was summed up from quality monitoring ,live rounds ,quality control feedback and exchange ,personnel training ,statistics ,etc.Implementation of the system provided reliable information and data for nursing managementand played an important role for continuous improvement of quality of care.Key words Nursing Records ;QC Information System ;Establishment ;ApplicationFirst⁃author ’s address Southwest Hospital ,Third Military Medical University ,Chongqing ,400038,China 信息技术的临床应用水平已经成为衡量一个国家医学技术创新水平的重要指标[1-2]。
护理文书书写质量控制的不足及对策措施
护理文书书写质量控制的不足及对策措施在我国大部分医疗机构当中均已形成了电子化病历，无纸化办公等非常便利的工作流程，无论是对医疗机构的长远发展方面，还是对医疗卫生服务的质量保证方面都起到了积极的作用。
本文通过系统分析目前我国各级医疗机构中电子化病历和无纸化办公在护理文书书写质量控制过程中所发挥的重要作用，有针对性的提出改进的建议和措施，为进一步规范我国医疗机构护理文书书写质量控制流程，为提高护理文书书写质量控制的管理水平提供科学的理论依据和经验参考。
标签：护理文书；质量控制；对策措施在临床护理工作中，护理文书属于医疗文书的一部分，主要是指护理人员在护理活动过程中所记录的符号、文字、图表等客观的临床资料的统称[1]。
目前，我院已实行电子化病历，无纸化办公多年，现将我院多年来在护理文书书写质量控制的不足及比较好的对策措施报告如下。
1 资料与方法选取2012年8月～2013年6月我院的所有护理文书进行完全随机抽查，一共选择了1890份护理文书，对执行单、体温单、护理记录以及医嘱单等多个方面进行质量评价和综合分析。
以探讨我院的护理文书状况，存在不足，并提出有针对性的建议和措施。
2 結果在抽查的1890份护理文书记录中，有135份护理文书记录存在有或多或少的缺陷不足，不合格率为7.14%，在不合格的护理文书记录当中，其中占有比例最大的是护理记录单缺失，有76例，占有缺陷的护理文书数的56.30%；其次是体温单缺失，有38例，占有缺陷的护理文书数的28.15%；接着是医嘱执行单以及医嘱单缺失，有21例，占有缺陷的护理文书数的15.55%；通过将近1年的研究发现，护理文书书写缺陷率呈逐月递减趋势，这可能与医院加强了对护理文书书写质量控制的一系列措施的实行有关。
3 护理文书书写质量控制所存在的主要不足3.1护理文书中的医嘱单及医嘱执行单有存在不足的现象在医嘱单及医嘱执行单方面，存在主要问题集中体现在以下3个方面：①执行后存在有执行者没有签名的现象，让人感觉不知道医嘱是执行了，还是没有执行；②存在有执行者签名字迹潦草的现象；③在进行皮试试验过程中，不能按照有关要求，做到谁执行谁签名的程序，以及存在有带教老师没有及时冠签的情况。
手术室护理文书书写质量控制不足和对策措施
手术室护理文书书写质量控制不足和对策措施摘要：手术室护理文书书写质量对于确保手术安全至关重要。
然而，目前存在一些问题，如书写不规范、不准确等，影响了护理文书的质量。
本文就手术室护理文书书写质量控制不足的原因进行了分析，并提出了相应的对策措施，以提高手术室护理文书书写质量。
一、问题分析及原因1.书写不规范：（1）字迹潦草：由于手术室工作强度大、时间紧迫，护士在书写护理文书时经常匆忙草率，字迹潦草不清，容易造成理解不准确，给后续工作带来风险。
（2）排版不规范：部分护士没有按照标准格式书写护理记录，导致信息混乱，难以阅读。
（3）书写无逻辑：有些护士在书写护理记录时，没有按照事件发生的顺序进行记录，导致信息的逻辑性差，不便于回顾和分析。
2.书写不准确：（1）信息缺失：有些护士在书写护理记录时，对于重要信息容易疏忽，导致其他工作人员无法准确了解患者的状态。
（2）患者识别错误：由于手术室工作强度大，有时护士会将患者的姓名、住院号等信息写错，给患者安全带来潜在风险。
二、对策措施1.加强培训和教育（1）定期开展手术室护理文书书写规范化培训，包括字迹书写规范、格式排版要求等方面的内容。
（2）加强护士的信息意识和责任心培养，使其意识到护理文书书写的重要性和准确性对患者安全的影响。
2.制定文书书写规范（1）制定手术室护理文书书写格式和排版要求，明确每个部分的书写内容和顺序，确保书写逻辑性和易读性。
（2）明确护理文书书写的责任主体和书写时间要求，减少书写的时间压力，提高书写质量。
3.实施双重核查机制（1）在书写护理记录前，护士应当进行自我核查，检查信息的准确性和完整性。
（2）书写完成后，另一位护士应进行核对和校对，确保信息的正确性和一致性。
4.利用电子化系统（1）推行电子化护理记录系统，减少书写的繁琐，使护士能够更加专注于患者护理工作。
（2）利用电子化系统的自动校对功能，减少护士书写错误的几率，提高书写准确率。
5.加强质控和监督（1）建立质控小组，对手术室护理文书的书写质量进行定期审查和评估。
强化科室护理文书质量控制
强化科室护理文书质量控制是提升医院护理服务质量
的重要环节之一。
以下是具体的措施建议：
建立标准化流程：制定统一的护理文书书写规范和模板，确保所有护理人员按照统一标准进行操作。
定期对护理文书进行抽查和审核，确保文书的准确性和完整性。
提供培训和教育：对护理人员进行护理文书书写的专业培训，包括文书的格式、内容、用语等。
定期组织护理人员学习相关法律法规和行业标准，提高护理人员的法律意识和专业素养。
加强监督和反馈：设立专门的护理质量监控小组，负责定期对护理文书进行质量评估。
建立有效的反馈机制，对评估中发现的问题及时与护理人员沟通，并督促其整改。
利用信息技术：引入电子化的护理文书系统，利用信息技术提高文书的处理效率和准确性。
通过系统设置自动提醒和校验功能，减少人为错误的发生。
明确责任与奖惩：明确各级护理人员在护理文书质量控制中的职责和权限。
建立奖惩制度，对在护理文书质量控制中表现优秀的护理人员给予表彰和奖励，对存在问题的人员进行适当的惩处。
常用护理质量评价指标中护理文书正确率
常用护理质量评价指标中护理文书正确率护理文书正确率是常用的护理质量评价指标之一，它用于评估护理服务的准确性和完整性。
护理文书正确率是指护理记录、护理评估、护理计划等护理文书的内容和格式是否符合规范要求，能否真实反映病情和护理措施，能否有效地传达和沟通护理信息。
正确的护理文书对于医护人员具有重要意义。
首先，它是护理记录重要信息和护理措施的主要手段之一、正确的护理文书可以为医疗团队提供准确全面的信息，方便医护人员了解病情变化和患者的护理需求，从而采取合适的诊疗措施。
其次，护理文书也是医疗纠纷解决的重要依据之一、正确的护理文书可以为医疗纠纷提供证据，减少医护人员的责任和风险。
护理文书正确率的提高是护理质量改进的重要方向之一、为了提高护理文书正确率，可以从以下几个方面入手：一、加强护理文书的规范化培训。
规范的护理文书需要医护人员具备一定的护理知识和写作能力。
护理人员需要定期参加相关培训，了解护理文书的规范要求和注意事项，掌握正确的记录、评估和计划的方法和技巧。
二、建立科学有效的文书审核机制。
在护理工作中，应设立专门的文书审核岗位，由专人负责对所有护理文书进行审核和整理。
文书审核人员需要熟悉护理文书的规范要求，能够及时发现和纠正文书中的错误和不足，保证护理文书的正确性和完整性。
三、加强护理文书的质量监控和反馈机制。
医院可以建立护理质量监测小组，对护理文书进行定期或不定期的质量抽查和评估。
护理质量监测小组可以通过查阅护理文书、与护理人员交流等方式，评估护理记录的正确率，并向护理人员提供及时准确的反馈和改进建议。
四、提供便捷高效的文书编写和管理工具。
护理文书编写和管理工具的使用可以极大地提高护理文书的正确率。
医院可以采用电子病历系统、护理信息管理系统等现代化技术手段，提供便捷高效的文书编写和管理工具，减少护理人员误操作和错误记录的风险。
总之，护理文书正确率是反映护理质量的重要指标之一，提高护理文书正确率对于优化护理服务、提高护理质量具有重要意义。
手术室护理文书书写存在问题及整改措施
手术室护理文书书写存在问题及整改措施一、引言手术室护理文书是手术室护理工作的重要组成部分，它记录了手术患者的病情、手术过程及术后恢复情况。
然而，在实际工作中，手术室护理文书书写存在一些问题，影响了文书质量和工作效率。
为了提高手术室护理文书书写质量，保证患者安全，本文分析了手术室护理文书书写存在的问题，并提出了相应的整改措施。
二、手术室护理文书书写存在的问题1. 文书内容不完整或不准确：手术室护理文书中的患者信息、手术过程和术后恢复情况记录不完整，或者存在错误，导致信息不准确。
2. 文书书写不规范：护理文书书写不符合规范要求，如字体不清晰、书写不规范、符号使用错误等，影响文书的可读性。
3. 文书书写不及时：手术室护理文书书写不及时，导致患者信息、手术过程和术后恢复情况的记录不及时，影响患者病情的及时观察和处理。
4. 缺乏法律意识：护理人员对护理文书的法律性质认识不足，导致文书书写不规范、不准确，可能引发法律纠纷。
三、整改措施1. 加强护理文书书写培训：组织护理人员参加护理文书书写培训，提高护理人员的文书书写能力和法律意识。
培训内容包括护理文书书写规范、书写要求、法律性质等。
2. 制定和完善护理文书书写规范：根据国家和医院的护理文书书写规范，结合手术室护理工作的实际情况，制定和完善手术室护理文书书写规范，明确书写要求、格式和内容，并提供书写模板，以规范护理文书书写。
3. 加强护理文书质量控制：建立护理文书质量控制体系，定期对手术室护理文书进行质量检查，发现问题及时反馈并整改。
质控内容包括文书内容的完整性、准确性、规范性和及时性等。
4. 提高护理人员的责任心和敬业精神：加强对护理人员的职业道德教育，提高护理人员的责任心和敬业精神，使她们能够认真对待每一份护理文书，保证文书质量。
5. 引入信息化管理系统：利用现代信息技术，引入护理文书信息化管理系统，实现护理文书的电子化、标准化和自动化，提高文书书写效率和质量。
护理文书质控改进措施
护理文书质控改进措施护理文书质控改进措施摘要：护理文书是护理工作中非常重要的一部分，对患者的治疗和护理起到了关键的作用。
而护理文书的准确性、及时性和完整性直接影响到护理质量和安全。
本文旨在探讨护理文书质控存在的问题，并提出相应的改进措施以提高护理文书的质控水平。
一、背景护理文书是护士记录患者信息和护理过程的重要手段，是作为证据保留的重要依据。
护理文书的内容包括病情记录、护理计划、护理措施、护理效果评价等。
通过对护理文书的记录和分析，可以及时了解患者的病情变化、护理效果和护理质量。
因此，良好的护理文书质量是保证患者安全和健康的重要保证。
然而，在实际工作中，护理文书质量控制存在一些问题。
首先，部分护理人员对护理文书意义和作用认识不到位，护理文书随意填写、记录不准确。
其次，护理文书的及时性不够，有时无法及时记录患者的重要信息和护理过程，影响了护理的连续性和协调性。
再次，有些护理文书的记录不完整，遗漏了一些重要信息，不能反映患者全面的情况。
这些问题对护理工作的质量和安全产生了负面影响。
二、目标通过对护理文书质控存在问题的分析，制定合理的改进措施，提高护理文书的质量和安全，确保护理工作的连续性和协调性，提升护理质量，减少错误。
三、改进措施1. 加强护理人员文书知识培训护理人员应该加强对护理文书意义和作用的认识，培养正确的记录习惯和方法。
医院可以组织相关培训课程，加强护理人员对护理文书记录的培训，指导其正确填写文书，减少错误和遗漏。
2. 设立文书质量评价制度建立文书质量评价制度，设置合理的评价指标，对护理文书进行定期和随机的质量评估。
评估结果可以作为护理人员的工作质量考核依据，激励护理人员提高文书记录的准确性和完整性。
3. 完善护理文书模板和规范医院应根据护理工作的实际需求，完善护理文书的模板和规范。
模板应包括必要的内容，如病情记录、护理计划、护理措施、护理效果评价等，规范文书录入和填写步骤，减少错误和疏漏。
护理文书整改措施
护理文书整改措施一、背景介绍护理文书是医疗机构中非常重要的记录工具，它记录了患者的病情、护理过程和护理效果等信息。
准确、规范、完整的护理文书能够提供有效的医疗信息支持，为患者的诊疗和护理提供有力保障。
然而，在实际工作中，我们发现存在一些护理文书不规范的情况，为了提高护理文书的质量，我们制定了以下整改措施。
二、整改措施1.加强护理文书规范培训为了提高护理人员的专业水平和规范意识，我们将加强护理文书规范培训。
培训内容包括护理文书的基本要求、填写规范、常见错误及纠正方法等。
培训形式可以采用线上线下相结合的方式，包括讲座、案例分析、摹拟填写等，以确保护理人员对护理文书规范有深入的理解和掌握。
2.建立护理文书审核机制为了确保护理文书的准确性和规范性，我们将建立护理文书审核机制。
在每一个科室设立专门的护理文书审核岗位，由专职人员负责审核护理文书的填写情况。
审核内容包括护理记录的完整性、规范性、逻辑性等方面，同时对存在问题的护理文书进行及时的反馈和指导，匡助护理人员提高文书质量。
3.制定护理文书填写指南为了统一护理文书的填写标准，我们将制定护理文书填写指南。
指南包括护理文书的格式要求、内容要点、填写方法等，以及常见的护理文书错误案例和纠正方法。
护理人员在填写护理文书时可以参照指南进行操作，确保文书的规范性和准确性。
4.加强护理文书质量监测为了及时发现和纠正护理文书存在的问题，我们将加强对护理文书质量的监测。
定期进行护理文书质量抽查，对护理文书的填写情况进行评估和分析，发现问题及时进行整改和培训。
同时，建立护理文书质量评价指标体系，对护理文书的规范性、准确性、完整性等方面进行评估，为提高护理文书质量提供科学依据。
5.加强护理文书的信息化建设为了提高护理文书的管理效率和质量，我们将加强护理文书的信息化建设。
通过引入电子病历系统，实现护理文书的电子化填写和管理，提高文书的准确性和规范性。
同时，加强对电子病历系统的培训和使用指导，确保护理人员能够熟练操作系统，正确填写护理文书。
护理管理系统软件在护理质量管理中的应用研究
护理管理系统软件在护理质量管理中的应用研究张品丽,陈春娟广州市白云区妇幼保健院,广东510410A p p l i c a t i o no f n u r s i n g m a n a g e m e n t s y s t e ms a f t w a r e i nn u r s i n gq u a l i t y m a n a ge m e n t Z H A N GP i n l i ,C H E NC h u n ju a n G u a n g z h o uB a i y u nD i s t r i c tM a t e r n a l a n dC h i l dH e a l t hH o s p i t a l ,G u a n g d o n g 510410C h i n a C o r r e s p o n d i n g A u t h o r Z H A N GP i n l i ,E -m a i l :p s j s h s b j j638@163.c o m K e y w o r d s n u r s i n g m a n a g e m e n t s y s t e ms o f t w a r e ;n u r s i n gq u a l i t y ;t u r n o v e r ;a d v e r s e e v e n t s ;s a t i s f a c t i o n ;n u r s i n g m a n a g e m e n t 摘要 目的:探讨护理管理系统软件在提升护理质量管理中的应用效果㊂方法:2020年1月 12月(实施前)对医院护理质量实施常规管理模式,2022年1月 12月(实施后)采用东华软件公司与护理部共同研发的护理管理系统对医院护理质量实施管理,比较实施前后医院护理管理质量㊂结果:实施前后医院护理管理质量评分㊁护理问题整改时间㊁护理问题有效整改率㊁护士离职率㊁护理不良事件发生率及护士工作满意率比较,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂结论:护理管理系统软件的应用有助于实现护理资源共享,提升护理管理质量及护士工作满意度㊂关键词 护理管理系统软件;护理质量;离职;不良事件;满意度;护理管理d o i :10.12102/j.i s s n .2095-8668.2024.01.033 随着信息化技术的发展,护理管理系统软件在提升护理管理质量㊁提高工作效率㊁分享资源等方面具有一定的优势[1-2]㊂各医疗单位为了提高护理管理效率,也在不断根据工作需求开发新的功能并结合移动软件在手机上使用㊂护理管理系统软件的使用能为病人提供丰富的临床路径模板,方便医护人员快速制定护理计划,实现医嘱执行管理,有助于个性化护理服务的实施[3-4]㊂为了更好地提升护理管理质量,实现不同院区不同护理单元管理的同质化,有效预防不良护理事件的发生,我院于2022年1月起采用护理管理系统软件对医院护理工作实施管理,并取得了理想的效果㊂现报道如下㊂1 资料及方法1.1 一般资料本院共设有3个院区,28个护理单元,共有450张床位,将2020年1月 12月设为实施前,将2022年1月 12月设为实施后㊂护理人员均为注册护士,排除请病假㊁事假或休产假的护士㊂实施前护理人员439人,其中男4人,女435人;职称:副主任护师13人,主管护师118人,护师149人,护士159人;学历:研究生1人,本科228人,专科206人,中专4人;实施后护理人员458人,其中男5人,女453人;职称:副主任护作者简介 张品丽,副主任护师,本科,E -m a i l :p s j s h s b j j 638@163.c o m引用信息 张品丽,陈春娟.护理管理系统软件在护理质量管理中的应用研究[J ].循证护理,2024,10(1):181-184.师17人,主管护师125人,护师160人,护士156例;学历:研究生2人,本科232人,专科220人,中专4人㊂实施前后护理人员一般资料比较差异无统计学意义(P >0.05),具有可比性㊂1.2 方法2020年1月 12月医院实施常规护理管理,各科室出现护理管理问题时,由值班的护士或总值班护士长㊁护理部质控人员将相关问题记录在科室的护理质量持续改进本上,科室护士长确认护理管理问题后制定相关护理整改措施,科室整改后将整改结果再次填写在护理质量持续改进本上,并由科室护士长再次确认及评价㊂2022年1月 12月采用东华软件公司与护理部共同研发的护理管理系统对医院实施管理㊂1.2.1 护理管理系统设计1)该系统可在局域网内任何一台电脑登录,随时记录,根据不同群组设定不同的权限,同群组成员可以实时协同编辑和管理资料,有助于提升团队工作效率㊂通过局域网站内部信息系统,用户可以将文档内容互相发送和保存㊂2)建立不同层级㊁不同项目质量管理小组:根据管理要求,建立科级和院级不同项目的质量管理小组,在该群组内发布的文档可以共享,所有群组成员可以实时发布㊁共同编辑㊂3)全员参与质控:全部护理人员参与护理质控,除了本科室的质量管理,发现任何科室有问题均可以在护理管理系统的日常质控栏中记录,信息指定到事发责任科室,责任科室即刻可以在管理系统上看到,及时进行整改㊂4)确定护理质量管理二级目录㊂一级目录:根据医院护理质量管理要求建立多个质量管理子菜单,包括护理分级质量管理㊁危重症病人护理质量管理㊁护理文书质量管理㊁消毒隔离质量管理㊁护士绩效考核管理㊂二级目录:在上述文件夹中建立28个科室质控文档,相当于每个质控项目下,建立各科室子文档,每个子文档详细记录各项质量管理下每个科室存在的问题㊁整改情况及整改效果评价㊂5)统一护理质控文档模块:根据不同质量管理项目制定不同的记录格式,以时间顺序记录,显示项目完成的不同阶段,上级质控人员可对有问题项目提出改进意见并将报告驳回重新修改㊂不同质量管理项目可以通过点击科室或时间查询质控记录㊂6)规范护理质控总结模块:在 有道云协作 的 云笔记 模块下,质控组组长可以在各自的手机平台上建立多个文档,用于记录全院各个科室在某个质控项目上的质量检查和管理情况,从而实现护理质量的汇总分析㊂这些文档仅为机主可见和可编辑,可以保证信息的安全性和保密性㊂完成后,质控组组长可以将质控内容发送到 云笔记 中进行整理,护理部则会整理并将其发送到 云协作 的质控小组,从而实现快速信息传递㊂这种方案的优点在于利用了 云协作 功能,减少了信息沟通的时间和成本,同时保障了信息的安全性和保密性㊂护理管理系统软件运行流程图见图1㊂图1护理管理系统软件运行流程图1.2.2护理管理系统软件在工作中的应用1)为了提高护理质量,护理部对全院护士长和质控小组成员进行培训,详细讲解护理管理系统软件的使用方法㊁功能以及不同模块的类别,统一各个文档的记录格式㊁各个成员职责和群组行为规范㊂2)实时护理质控:质控组成员可以在护理管理系统上的 日常质控 中相应的责任科室质控文件夹下,登记发现的质量问题㊂同时,责任科室能即时收到信息,查看质控问题并追溯相关原因,及时制定整改措施,有效整改后,将其记录在相应质控问题下方㊂质控小组及时评价整改效果,护理部定时审核㊂3)协同护理质控:建立质控小组,组员包括护理主管㊁质控专家㊁质控护士等,负责制定制度和流程㊂质控小组根据医院的需求和目标设置质控计划,明确质控的范围㊁目标㊁时间表和流程,根据国家和医院相关规定以及最佳实践,制定与护理质量相关的标准和指南㊂4)文档整编与发布:每个月底,各个质控小组将当月的护理质量问题整理和归类,形成电子版的质控分析,然后通过手机或局域网管理系统发送给护理部㊂护理部汇总和分析全院的护理质量,然后将结果发送到手机或局域网管理系统,方便所有护士长参考㊂质控过程不需要重新手写记录,实现数字化管理,更加高效㊁灵活㊂5)实时在线沟通:小组成员可利用微信平台实现即时对话沟通,对方可以通过语音㊁文字或图片等方式反馈沟通内容,通过沟通共同探讨质控过程中存在的问题㊂6)多院区信息同步:不同院区㊁不同护理单元之间可通过护理管理系统随时查阅,互相学习借鉴,质控文档可通过手机或管理系统分享给其他护士,实现资源共享㊂1.2.3观察指标1)护理质量:采用医院自拟的护理质量评价标准进行测评,包括基础护理㊁物品管理㊁文书书写㊁问题处理㊁危重症管理㊁消毒隔离管理6个方面,每个方面赋值0~10分,总分0~60分,评分越高说明护理质量越高㊂2)护理质量整改时间:是指发现问题到处理问题所需的时间㊂3)护理问题有效整改率(%)=有效整改问题人数/所有质控组查出问题人数ˑ100%㊂4)护士离职率=离职人数/在岗人数ˑ100%㊂5)不良事件发生人数:全院全年不良事件发生总数㊂6)护士工作满意率:采用自拟的护士工作满意度调查问卷进行评价,包括工作环境㊁工作效率㊁工作氛围㊁工作强度4个方面,共15个条目,每个条目采用1~4级评分,总分> 50分为满意,满意率=满意人数/总人数ˑ100%㊂1.2.4统计学方法采用S P S S21.0软件进行统计学分析,符合正态分布的定量资料采用均数ʃ标准差(xʃs)表示,组间比较采用t检验;定性资料用频数㊁百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1实施前后护理管理质量评分比较(见表1)表1实施前后护理管理质量评分比较(xʃs)单位:分时间人数基础护理物品管理文书书写问题处理危重症管理消毒隔离管理总分实施前4394.65ʃ0.364.62ʃ0.754.70ʃ1.025.02ʃ1.224.98ʃ0.695.11ʃ0.8529.08ʃ5.36实施后4586.78ʃ1.457.02ʃ1.597.11ʃ1.367.32ʃ1.427.10ʃ1.527.32ʃ1.6342.65ʃ5.42 t值-29.907-28.712-29.927-25.971-26.704-25.301-37.688 P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0012.2实施前后护理问题整改情况比较(见表2)表2实施前后护理问题整改情况比较时间人数整改时间(m i n)护理问题整改发现问题(人)有效整改[人(%)]实施前4394.58ʃ0.42120102(85.00)实施后4583.48ʃ0.34125120(96.00)统计值t=43.196χ2=8.709P<0.0010.0032.3两组护士离职率㊁护理不良事件发生率及护理工作满意率比较(见表3)表3两组护士离职率㊁护理不良发生率及护理工作满意率比较单位:人(%)时间人数护士离职护理不良事件护理工作满意实施前43946(10.48)54(12.30)402(91.57)实施后45823(5.02)26(5.68)455(99.34)χ2值9.39912.10731.789P0.002<0.001<0.0013讨论3.1应用护理管理系统软件可提升护理质量护理是医疗服务领域中主要工作之一,提升护理质量可确保病人安全,避免不必要的护理事故和医疗纠纷,从而提高医院和护理人员的信誉度[5]㊂卓越护理管理可以统筹护理资源㊁制定合理的护理计划㊁明确护理流程等,从而提高护理工作效率,满足病人的需求,提高护理人员工作满意度[6]㊂传统护理管理工作中,由于护理人员数量严重不足,导致护理工作量大㊁工作强度高,难以保障护理质量[7]㊂护理管理系统软件的应用可以减少手工记录和数据处理时间,改进护理管理流程,提升护理管理质量[8]㊂本研究结果显示, 2022年应用护理管理系统软件后,护理管理质量较常规管理显著提升㊂分析原因:护理管理系统软件可以通过实时记录和实时更新病人护理过程的数据,保证病人护理过程及时㊁准确㊁全面地被记录和实施㊂另外,护理管理系统软件可以记录病人护理过程的各项数据,在保证数据准确性的前提下,避免了手工记录可能存在的错误和漏洞,从而提升了护理记录质量[9]㊂此外,护理管理系统软件可以让不同的护理人员协同合作,共同管理病人,不仅提高了工作效率,还可以减少通信误差,提高护理管理质量[10]㊂3.2应用护理管理系统软件可提高护理问题整改效果本研究发现,自从医院使用护理管理系统软件后,护理质量问题及时得到了解决,较实施前整改时间显著缩短,整改效率明显提升㊂既往护理质量管理问题记录在科室护理质量持续改进本上,遇到问题时,护士长需主动翻阅记录本查找相关信息,整改后需要再次记录整改措施,质控组成员再次到该科室查房才能看到记录,对整改效果进行评价,严重影响整改评价及时性及准确性[11-12]㊂护理管理系统软件可由多人同时操作编辑,质控小组成员每次编辑时,系统都会将信息及时发送给其他成员,方便护理人员及时发现质控问题并进行持续追踪,故能有效提升整改效率,缩短整改时间[13]㊂3.3应用护理管理系统软件可提高护士对护理工作满意度,降低护士离职率护士是医院人力资源的主要组成部分,工作强度㊁工作压力较大,给护士造成较大的心理压力,影响其工作积极性及工作满意度[14],导致离职率升高[15]㊂医院使用护理管理系统软件后发现,护士工作中不良事件发生率及护士离职率较前明显下降,对护理工作的满意度较前得到显著提升,这是因为信息化护理管理软件可以全面㊁准确地记录和分析病人护理信息,帮助护理人员及时发现问题和解决问题,避免工作中出现差错,从而有效预防不良事件发生[16-17]㊂此外,信息化护理管理软件可以实现护理人员间的协同工作,降低沟通误解的发生,从而提高协同效率,减轻护士工作压力及负担,提升护士对护理工作的认同感及满意度,从而降低护士离职率[18]㊂4 小结护理工作中应用护理管理系统软件能有效实现护理资源共享,提升护理管理质量,缩短护理问题整改时间,降低护理不良事件发生率,提升护士工作满意度㊂但护理质量管理软件在实际使用过程中也存在一定的不足之处,如医院信息化护理管理需要实时采集病人的数据,护理质量管理软件采集的数据较为简单,不够全面㊂另外,由于缺少标准化和规范化的数据采集和处理,不同医院护理管理系统之间存在差异化和信息不对称的问题,给数据交换和共享带来一定的困难,降低了信息的价值和可靠性㊂后续应进一步优化医院护理管理软件,提高护理管理质量㊂参考文献:[1] 孙超,弓少华,胡慧秀.护理信息化在老年患者健康管理中的应用进展[J ].中国护理管理,2022,22(10):1446-1452.[2] 赵诗雨,高兴莲,张琳娟,等.手术室信息化管理质量评价指标体系的构建与实践[J ].现代临床护理,2022,21(5):47-53.[3] 曹瑶瑶,邓梦婷,陈春蕾,等.信息化医疗质量管理方法在提高中医骨科护理质量中的作用[J ].中医药管理杂志,2022,30(1):146-147.[4] 周江玲,方萍萍,连佳,等.基于管理要素应用P D C A 循环的信息化管理体系对临床护理质量及住院满意度的影响[J ].医学信息,2022,35(1):181-183.[5] 滕智英,刘芳,吕梦欣.信息化管理在消毒供应中心护理中的应用效果分析[J ].现代医学,2021,49(11):1343-1345.[6] 向莉,郑晓丹,熊莉娟,等.门急诊护理信息化管理对患者就医满意度的影响[J ].护理学杂志,2021,36(7):69-71.[7] 周璜.医院护理信息化建设在临床及护理管理工作中的应用价值[J ].江苏科技信息,2021,38(3):63-66.[8] 张静.基于信息化管理系统的护理质量考核表的设计与应用[J ].当代护士(下旬刊),2020,27(11):187-189.[9] 邢冬,诸葛燕飞.信息化流程管理在手术室护理质量管理中的运用[J ].中医药管理杂志,2020,28(17):53-54.[10] 张丹妮,乔玫,严丽洁.手术室护理信息化管理的应用及研究进展[J ].中西医结合护理(中英文),2020,6(5):282-285.[11] 茹婷,朱红贤.信息化管理对门诊护理工作的作用[J 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i c a lH o s p i t a l ),J i a n gs u 210029C h i n a C o r r e s p o n d i n g A u t h o r Q IL i l i ,E -m a i l :1115357741@q q.c o m K e yw o r d s o r a l a n dm a x i l l o f a c i a l f r a c t u r e s ;p s y c h o l o g i c a l p a i n ;i n f l u e n c i n g f a c t o r s ;n u r s i n g 摘要 目的:探讨口腔颌面部骨折病人心理痛苦现状及其影响因素㊂方法:选取2021年1月 2022年6月我院收治的163例口腔颌面部骨折病人,采用自制一般资料问卷㊁匹兹堡睡眠质量评分(P S Q I )㊁疼痛视觉模拟评分(V A S )㊁焦虑自评量表(S A S )㊁抑郁自评量表(S D S )㊁心理痛苦温度计进行调查,分析口腔颌面部骨折病人心理痛苦的影响因素㊂结果:163例口腔颌面部骨折病人中有50例心理痛苦评分ȡ4分,发生率为30.67%㊂L o gi s t i c 回归分析结果显示,月收入<3000元㊁失眠㊁疼痛评分>3分㊁负性情绪是口腔颌面部骨折病人心理痛苦的独立危险因素㊂结论:口腔颌面部骨折病人心理痛苦发生率较高,月收入㊁失眠㊁疼痛㊁负性情绪是其独立影响因素,临床医护人员需予以高度重视㊂关键词 口腔颌面部骨折;心理痛苦;影响因素;护理d o i :10.12102/j.i s s n .2095-8668.2024.01.034 口腔颌面部骨折为临床常见的骨折类型之一,致病原因包括车祸㊁意外伤等,因位置特殊,骨折后直接作者简介 刘志敏,护师,本科*通讯作者 戚利莉,E -m a i l :1115357741@q q.c o m 引用信息 刘志敏,鲁敏佳,朱晨,等.口腔颌面部骨折病人心理痛苦现状及其影响因素[J ].循证护理,2024,10(1):184-186.影响病人进食能力与面部美观[1-2]㊂轻者出现悲伤㊁脆弱㊁害怕等负性情绪,重者出现恐惧㊁焦虑㊁孤独㊁抑郁㊁生存危机等负性情绪,给病人日常生活以及康复带来较大影响[3-4]㊂深入分析病人心理痛苦现状,找出相关影响因素,制定针对性干预措施,对改善病人心理状态具有重要意义[5]㊂鉴于此,本研究进一步探讨口腔颌。
护理文书整改措施
护理文书整改措施一、背景介绍护理文书是医疗机构中非常重要的一项工作，它记录了患者的病情、护理措施和效果等信息。
然而，在实际操作中，我们发现存在一些护理文书不规范的问题，如格式不统一、内容不完整、记录不许确等。
为了提高护理文书的质量，我们制定了以下整改措施。
二、整改措施1. 标准化文书格式为了保证护理文书的统一性和规范性，我们将制定标准化的文书格式，包括文档标题、页眉页脚、字体字号、行距等要素。
所有护理人员在填写护理文书时必须按照规定的格式进行操作，确保文书的整体一致性。
2. 完善文书内容护理文书的内容应当准确、全面、清晰。
我们将要求护理人员在填写文书时，对患者的基本信息、主要病情、护理措施、效果评估等方面进行详细描述。
同时，需要注意避免使用含糊、主观的词语，确保文书的客观性和准确性。
3. 强化文书审核为了确保护理文书的质量，我们将加强文书审核工作。
每份护理文书在填写完成后，都需要经过专门的审核人员进行审核。
审核人员将对文书的格式、内容、逻辑等进行子细检查，发现问题及时指出并要求护理人员进行修正。
4. 加强培训和指导为了提高护理人员的文书写作水平，我们将加强相关培训和指导工作。
通过组织专题培训、举办经验交流会等方式，提高护理人员对护理文书的重要性和规范要求的认识，同时分享优秀的文书写作经验，促进文书质量的提升。
5. 建立文书质量评估机制为了监督和评估护理文书的质量，我们将建立文书质量评估机制。
定期对护理文书进行抽查，对护理文书的规范性、准确性、完整性等方面进行评估，并将评估结果作为护理人员绩效考核的重要依据，激励护理人员提高文书质量。
6. 加强沟通与协作护理文书的填写涉及多个环节和多个护理人员的协作。
为了确保文书的质量，我们将加强沟通与协作，建立良好的工作协调机制。
护理人员之间需要积极沟通，及时交流文书填写中的问题和难点，共同解决，确保文书的准确性和规范性。
7. 引入信息化系统为了提高护理文书的质量和效率，我们计划引入信息化系统来辅助文书的填写和管理。
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全科护理2016年11月第14卷第31期• 3313 •[6]林可可，赵静.住院老年病人安全行为调查分析[J].护理学杂志：外科版，2011，26(4):11-13.[7]申丽，石贞仙.台湾护理行政专案介绍[J].中华现代护理杂志，2014,20(30):3911 - 3912.[8]钟慈芳，刘志琴，区燕云，等.广东省6家医院呼吸科护士误吸知识水平现状的调查[J].护理学报，2015(13) :32 - 34.[9]蔡辛培，丹金秀，肖倩.神经科IC U护士对误吸的认知、态度及相关护理行为状况的调查[；1].护理研究，2011，25(12；6):3220 -3222.[10]中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）[J].中华神经科杂志，2011，44(11):787 - 91.[11]中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重病人营养支持指导意见（2006) [J].中华外科杂志，2006,44 (17): 1167 -1177.[12]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013 )[J].中华内科杂志，2013,52(6):524 - 543.[13] Bankhead R»Boullata J»B rantley S^eL <2/.Enteral nutrition practice recommendations[J].J Parenter Enteral N utr»2009» 33 (2)：122 - 167.[14] AACN.Prevention of aspiration[J].Crit Care N urse,2012，32(3) ：71 -73.[15]肖树芹，常红，武剑，等.中文版G U S S吞咽功能评估量表的信效度研究[J].中华现代护理杂志，2013，48(34) :4189 - 4191.(收稿日期=2016-07- 28)(本文编辑王钊林）电子审核系统在提升手术护理文书质量控制效率中的应用唐系甜，古文珍，钟桂兴摘要：[目的]探讨以电子审核系统环节质量控制为主、人工终末质量控制为辅的质量控制新模式对手术护理文书质量的影响。
[方 法]回顾性分析2015年1月一2015年6月采用以电子审核系统环节质量控制为主的新模式对手术护理文书进行质量控制以后与之前的2014年7月一2014年12月的所有手术护理文书的平均质量控制时间以及病案室退档情况。
[结果]采用新模式以来手术护理文书质量控制时间由每份6.89 min±2.10min缩短为1.94 min±0.80min,病案室退档率从7.76%下降为0.00%,差异有统计学意义。
[结论]采用以电子审核系统环节质量控制为主、人工终末质量控制为辅的质量控制模式新模式，能够有效提高手术护理文书质量，提升护理质量控制效率，从而推进护理质量的持续改进与提高。
关键词：电子系统；环节质量控制；手术护理文书；病历质量中图分类号：R197.323 文献标识码：A d〇i：10.3969/j 护理电子病历是医院信息系统的重要组成部分，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平[1]，而手 术护理记录是护理病历是医疗病历的重要组成部分，是手术室巡回护士对病人术中护理情况及所用器械、敷料的客观记录，其质量反映了护士的业务能力、责任 心和工作态度[2]，对其进行有效的质量控制尤为重要。
在信息化建设的今天，最大限度提高工作效率和管理 效益才是现代护理的必然趋势和要求。
为此，我科在 当前使用的信息系统的基础上，联合信息科构建了手 术护理文书电子审核系统，于2015年1月开始，我科 采用了电子审核系统环节质量控制为主、人工终末质 量控制为辅的手术护理文书质量控制管理模式。
取得 了较好效果，实现护理电子病历实时监控，促进护理质 量持续提高。
现报告如下。
1资料与方法1.1 研究对象以我科2014年7月一2014年12月作者筒介唐系甜，护师，硕士研究生在读，单位：510055 ,中山大学附属口腔医院；古文珍、钟桂兴单位：510055 ,中山大学附属口腔医院。
引用信息唐系甜，古文珍，钟桂兴.电子审核系统在提升手术护理文书质量控制效率中的应用[J].全科护理，2016,14(31) =3313 - 3315.文章编号：1674-4748(2016)31-3313-031 083份手术护理记录单为对照组，其中高年资护士 (工龄>5年）担任巡回工作完成799份，占73.78%; 以2015年1月一2015年6月的1 023份手术护理记 录单为观察组，其中高年资护士（工龄>5年）担任巡 回工作完成768份，占75.07%。
两组手术类别等部 件，差异无统计学意义（P>〇.〇5)，具有可比性。
1.2方法1.2.1传统手术护理文书质量控制模式以人工终末质量控制为主。
病人手术完成后病历归档前，由质 量控制护士另找时间对手术护理记录单进行查阅，根 据手术护理记录单质量评价标准(参考卫生部《病历书 写基本规范》、广东省卫生厅《临床护理文书规范》等相 关护理文书规范制定）进行评分，将发现问题汇总，在 质量控制会议上反馈。
1.2.2新的手术护理文书质量控制模式电子审核系统环节质量控制为主、人工终末质量控制为辅。
计 算机技术在护理专业的应用标志着护理技术水平的提 高[3]，我科结合自身情况和实际需要建立手术护理文 书系统，其中包括手术护理文书质量控制模块，在手术 护理文书生成最终Word版本之前实现计算机自动进 行漏项审核，若是发现有漏项，则有红色字体提示，避.issn.1674-4748.2016.31.030•3314 •CHINESE GENERAL PRACTICE NURSING November,2016 Vol.14 No.31免人工审核盲点，保证每一份手术护理记录零漏项的发生。
新模式重视环节质量控制，运用电子审核系统将质量控制手术护理文书的时间前移至手术病人的运行电子护理记录，确保记录的完整性和及时性；手术结束时由质量控制护士通过电子共享平台对已完成手术护理文书的准确性和真实性进行查阅，一旦发现问题立即反馈，责任到人，及时改正。
见图1。
图1手术护理文书质量控制流程图1.3统计学方法采用SPSS 18.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数士标准差(Y士〇表示，采用^检验，计数资料用率（％)表示，采用％2检验，以P<〇.〇5为差异有统计学意义。
2 结果2.1两种管理模式下质量控制员完成手术护理记录单质量控制所需时间比较传统模式下，质量控制护士完成一份手术护理记录单质量控制的平均时间为6.89 min士2.10 min，而新模式下只需要 1.94 min士0.8〇111丨11，差异有统计学意义^<0.05)。
见表1。
表1两组质量控制时间和退档情况比较组别质量控制时间min退档份(％)观察组 1.94 士0.800(0.00)对照组 6.89 士2.1084(7.76)统计值t=22.38Z2=7.86P<0.05<0.052.2两种管理模式的手术护理记录单退档份数比较病人出院后手术护理记录单会随着病历提交到病案 室，由病案质量管理人员查阅后完成最终质量控制，如果发现问题，病案室会通知退档，接到退档的护士及时 修改并重新归档。
新模式下手术护理记录单退档份数 由之前的8 4份下降为0,差异有统计学意义(P< 0.05)。
见表 1。
3讨论3.1电子审核系统可以有效提高质量控制效率传统的护理记录单质量审核需要大量的人力及时间，常常需要不同的质量控制员进行交叉检查，但还会出现 遗漏的情况，而护理电子审核系统在护士完成记录单 的过程中就进行初次审核，系统设置有漏项提醒，凡是 没有填写完成的项目会有红色字体提醒，无法打印留 底，从而杜绝了漏项等记录不完整的情况发生。
同时通过电子共享平台，已完成的手术护理记录单会即时 发送给质量控制员进行实时查阅，质量控制员不需要 花费额外的时间去查找翻阅，将护士从繁重的人工质 量控制任务中解放出来，节约了工作时间，提高了工作 效率。
审核系统还能帮助质量控制员快捷地了解到科 室护理病历书写质量，将存在的各种问题进行汇总，便 于进行及时全面的统计分析。
同时，这些全面的、系统 的资料，还可作为科研的资料来源，有助于对护理管理 工作进行进一步的改善和探索[4]。
3.2环节质量控制是手术护理记录质量的根本保证传统的质量控制模式是以终末质量控制为主，经常 在手术记录单完成了一段时候才进行书写质量控制的 检查，发现问题不能即时反馈，具有一定的滞后性。
新 模式以环节质量控制为主，运用电子审核系统将质量 控制手术护理记录单的时间前移至手术病人的运行电 子护理记录中，质量控制员在病人离开手术室之前即 可完成手术护理记录单质量评价，一旦发现问题立即 反馈，责任到人，及时改正，保证每一份完成的手术护 理记录单均为合格的，而且随着医患矛盾日益突出，发 生医疗纠纷时病人及其家属要求立即封存病历，由于 病历在处理医疗纠纷时是重要的法律依据[5]，此时环 节质量控制尤为重要。
新模式改变了护理记录“重终 末，轻环节”的传统质量控制方法。
3.3电子审核系统有助于培养护士自我质量控制意 识新模式实施之前部分临床护士不重视护理记录书 写，认为记录单会有科室质量控制人员、病案室终末质 量控制人员双重把关，有缺陷再退回修改，对护理记录 质量把控缺乏主动性。
新模式实施后，手术护理记录 单的完成的过程中系统会不断提醒责任护士进行自我 检查，质量控制员发现问题可以及时反馈给责任护士，并解决问题，形成人人具有质量控制意识，人人是病历 质量把关人的良好局面。
同时在分享平台，护士可以 便捷地看到质量控制员对自己记录单的审核情况，也 可看到其他责任护士出现的问题，可避免类似情况再 次发生，以提高护理电子病历的准确性，不断培养每位 护士自我质量控制的理念，从而进一步确保了护理电 子病历的质量。
科学高效的护理电子病历对护理工作和数字化医 院的建设具有重要意义[6]，而手术护理记录单是护理 病历是医疗病历的重要组成部分，其质量反映了护士 的业务能力、责任心和工作态度[2]。
我科对手术护理 记录单质量的审核从病人进入手术室就开始进行，科 室质量控制员对每份护理记录单进行实时监控，采用 电子审核系统环节质量控制为主、人工终末质量控制 为辅的新型质量控制模式，发现问题及时反馈，及时修 正。
新模式的成功运行，提高了护理人员专业水平和 手术护理记录单的质量，培养了护理人员自我质量控 制的意识，提升了护理质量控制效率，从而推进了护理质量的持续改进与提高。