《中国痴呆与认知障碍诊治指南》--血管性认知障碍

ＶＣＩ．ＮＤ诊断标准
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认知障碍
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有认知障碍但不符合精神障碍诊断与统计手册第３版修订（ＤＳＭ．ｍＲ）的痴呆诊断标准 （即不同时具备记忆障碍、其他认知障碍和日常功能损害３点）。
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认知障碍由血管因素所致
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●
－－５－－
如急性起病，阶梯样进展，认知测查显示斑片状皮质功能损害，动脉粥样硬化的证据，局 灶性神经系统体征，影像学证据（如果有）。
碍但无明确的神经系统症状与体征。 （四）ＶＤ的ＮＩＮＤＳ／ＡＩＲＥＮ的诊断标准 （一）很可能的血管性痴呆标准
１．痴呆：①记忆和另外至少２种认知域损害（定向，注意，语言，视空间，计算，执行，运动控 制，运用，抽象，判断）；②记忆和智能损害妨碍日常生活能力：③排除意识障碍、谵妄、精神病、
严重失语、运动障碍影响智能测查等因素，排除全身性疾病或其他脑部病变（如ＡＤ）等所引起的记忆 和智能障碍：④最好由临床或神经心理检查证实。 ２．有脑血管病的证据：①临床有脑血管病所引起的局灶体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、 病理征、偏身失认、构音障碍等（有或无卒中病史）：②脑部影像学检查（ＣＴ或ＭＲＩ）有脑血管病的 证据，包括多发性脑梗死，重要部位单一的脑梗死，腔隙性脑梗死，以及广泛性脑室周围缺血性白质损
Ｔａｂｌｅ １
Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ（９５％ｃＩ）ｏｆ ＭＣＩ ａｎｄ
Ｓａｍｐｌｅｓ Ｃａｓｅｓ
ｔｈｅ ｍａｉｎ ｓｕｂｔｙｐｅｓ ｉｎ ｕｒｂａｎ Ｃｍｄｃ
ａｎｄ ｒｕｒａｌ
ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓ
Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ
ＭＣＩ
Ｕｒｂａｎ ＲｕｍＩ Ｔｂｔａｌ ６０６９ ４１８０ １０２７６ １０８９ １０４８ ２１３７
下３项：①痴呆（无明确要求）；②２次或多次的缺血性卒中［依据病史、神经系统体征和（或）神经
系统影像检查证据］；或１次卒中伴有与痴呆发生时间明显相关的资料；③ｌ处或多处的小脑以外梗死 的证据（ＣＴ或Ｍｌｕ）。（２）支持很可能缺血性血管性痴呆诊断的证据：①有己知能够影响认知功能的
脑区的多发性梗死；②多次发作的ＴＩＡ病史；③脑血管病危险因素的病史（如高血压、心脏病、糖
一２—
１．痴呆照护指导 ２．照料者定期的健康检查 ３．照料者支持 六、痴呆中的伦理与法律问题 １．痴呆的伦理问题：（１）诊断告知；（２）患者意愿；（３）生活质量。 ２．痴呆的法律问题：（１）患者的能力；（２）监护人；（３）驾驶问题。
血管性认知障碍（ｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ）
ｃｍ）。
＞小血管性ຫໍສະໝຸດ ● ● 一有或无明确脑卒中病史： 认知障碍发病相对缓慢； 影像学显示有多发腔隙性梗死或广泛白质病变，或两者并存。
低灌注性ＶＣＩ
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有导致低灌注的病因：如心脏骤停、急性心肌梗死、降压药物过量、失血性休克等 认知障碍与低灌注事件之间有时间关系。
出血性ＶＣＩ
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明确的脑出血病史（包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等）； 认知障碍与脑出血之间有明确的时间关系； 急性期影像学可见相应的出血证据。
尿病）；④Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ缺血程度评分ｔ＞７。（３）与缺血性血管性痴呆有关，但需进一步研究的临床表现包
括：①早期出现步态障碍和尿失禁；②与年龄不符的脑室周围及深部白质的病变（ＭＲＩ）：③脑电图
显示的局灶性改变。（４）其他既不支持很可能缺血性血管性痴呆诊断也不与此诊断相矛盾的临床表现：
①症状进展缓慢；②错觉、精神病、幻觉、妄想：③癫痫发作。（５）不支持很可能缺血性血管性痴 呆的临床表现，包括：①经皮质性感觉性失语不伴神经系统影像学检查的相应局灶性损害：②认知障
低灌注性（ｈｙｐｏ－ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ）
血容量不足（ｈｙｐｏｖｏｌｃｍｉａ），心脏射血障碍（ｃａｒｄｉａｃ ｅｊｅｃｔｉｏｎ ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ）或其他原 因导致血压偏低（ｈｙｐｏｔ明ｓｉｏｎ）辞
脑Ｉｔｉ ｒｈ（ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏⅡｈａｇｅＬ蛛网膜下腔出血（ｓｕｂａｒａｄｍｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ）、脑淀
影像学有脑血管病的证据，同时存在海马和内测颢叶萎缩； 高龄发病，有ＡＤ家族史支持诊断； 脑脊液总ｔａｕ蛋白和异常磷酸化ｔａｕ蛋白增高，Ａ阢２降低支持诊断。
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ＡＤ伴脑血管病
●
临床符合ＡＤ特征：隐袭起病，缓慢进展，以情景记忆为核心认知损害。病程中发生脑血 管病，可使己存在的认知损害加重；
● ■ 一
影像学有海马和内测颞叶萎缩，同时有本次脑血管病的证据； 高龄发病，有ＡＤ家族史为支持诊断； 脑脊液ｔａｕ蛋白和异常磷酸化ｔａｕ蛋白增高，Ａｐ４２降低支持诊断。
常见疾瘸
危险因素相关性（ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒ ｒｅｌａｔｅｄ）
高血压（ｈｙｐｃｒｔｃ＇ｎｓｉｏｎ）、糖屎病（ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｍｓ）、高腊血症（ｈｙｐｅｒｌｉｐｅｍｉａ）等
缺血性（ｉｓｅｈｃｍｉｃ） 大血管性（１ａｒｇｅ：ｖｅｓｓｅｌ）
小血管性（ｓｍａｌｌ ｖｅｓｓｅｌ）
多发性脑梗死、关键部位梗死等 Ｂｉｎｇｓｗ蚰ｇｃｒ痛、腔隙性脑梗死、伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传 脑动脉痛（ＣＡＤＡＳｌＬ）等
１７．８６（１６．９０～１８．８３） ２５．０７（２３．７６～２６．３９） ２０．８０（２０．０１～２１．５８）
１６．１９（１５．２６～１７．１１） ２２．４３（２１．１６～２３．６９） １８．７４（１７．９８～１９．４９）
ＭＣＩ－ＡＤ ｏｒｉｇｉｏｎ Ｕｒｂａｎ
Ｒｕｍｌ Ｔｂｔａｌ ６０６９ ４１８０ １０２７６ ２６１ ３６９ ６３０
ＭＣＩ与ＶＣＩ
ＶＣＩ的定义 ＶＣＩ的概念是由脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病和高血脂等）、明显（如脑梗死和脑出血等） 或不明显的脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。 ＶＣＩ涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程，提示人们把重点放在ＶＣＩ早期诊治上来。 （中华神经科杂志，２００５，３８：４－６．） ＭＣＩ和ＶＣｌ在我国的患病率
其他脑血管病性ＶＣＩ
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除上述以外的血管病变，如脑静脉血栓形成等： 认知障碍与血管病变之间有明确的时间关系； 影像学显示有相应的病灶。
脑血管病合并ＡＤ
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脑血管病伴ＡＤ
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首先有脑血管发病病史，发病后一段时间内逐渐出现以情景记忆为核心的认知障碍，这种 记忆障碍不符合血管病变导致记忆障碍的特征；
● ＿ －
脑血管崭音井ＡＤ（ｃｖＤａｎｄＡＤ）
脑血管痹伴ＡＤ、ＡＤ伴脑血管埔
危险因素相关性ＶＣＩ
＞ 》
有长期血管危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常辞） 无明确的卒中病史；
一４一 ＞
影像学无明显的血管病灶。
缺血性ＶＣＩ
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大血管性
＿ ＿ 一 －
明确的脑卒中病史； 认知障碍急性发病，或阶梯样进展： 认知障碍与卒中有明确的时间关系； 影像学显示大脑皮质或皮质下病灶（直径＞１．５
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Ｂｏｗｌｅｒ ＪＶ
Ｖａｓｃｕｌａｒ
Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ Ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ，Ｎｅｕｒａｌ Ｎｅｕｒｏｓ“ｒｇ
Ｐｓｙｃｈｚａｔｒｙ，２００５
７６
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ＶＣＩ是一个疾病还是一个综台征？它应该怎么分类诊断？ ＶＣＩ的既往分类
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一１一
《中国痴呆与认知障碍诊治指南》
——血管性认知障碍
首都医科大学宜武医院神经内科 （北京１０００５３） 贾建平
目录和梗概 一、前言 二、痴呆诊断 １．痴呆概述：（１）痴呆定义；（２）痴呆分型；（３）老年期痴呆临床诊断和鉴别诊断思路与步骤；（４） 痴呆诊断现状及对策；（５）诊断标准；（６）诊断标准的应用与比较；（７）诊断标准推荐。 ２．病史 ３．体格检查 ４．认知评估：（１）总体认知功能；（２）记忆力；（３）执行功能；（４）工具性能力。 ５．精神和行为症状的评估 ６．日常能力的评估 ７．伴随疾病的评估 ８．体液检测：（１）血液和尿液检查；（２）脑脊液检查。 ９．影像学检查：（１）ＣＴ；（２）ＭＲＪ；（３）ＰＥＴ和ＳＰＥＣＴ；（４）超声。 １０．电生理检查（诱发电位、脑电等）：（１）脑电图（ＥＥＧ）；（２）诱发电位和事件相关电位（ＥＰ 和ＥＲＰ）。 １１．基因检测 １２．其他检查 三、治疗 １．阿尔茨海默病治疗： （１）胆碱酯酶抑制剂：（２）兴奋性氨基酸受体拮抗剂；（３）中药干预：（４） 其他药物和干预。 ２．血管性痴呆的治疗： （１）胆碱酯酶抑制剂：（２）兴奋性氨基酸受体拮抗剂；（３）抗血小板聚集 和其他药物。 ３．帕金森病痴呆和路易体痴呆的治疗：（１）药物治疗：（２）非药物治疗。 ４．胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体拮抗剂疗效监测 ５．其他痴呆类型的治疗：（１）额颞叶痴呆（Ｐｉｃｋ病）；（２）克．雅病性痴呆：（３）亨廷顿病性痴呆； （４）人类免疫缺陷病毒病性痴呆：（５）正常颅压脑积水；（６）肝豆状核变性；（７）麻痹性痴呆；（８） 其他特定疾病的痴呆。 ６．痴呆精神行为症状的治疗：（１）抗精神病药：（２）抗抑郁药；（３）抗焦虑药。 四、护理 １．痴呆患者的护理评估 ２．痴呆患者的护理原则 ３．早期痴呆患者的护理 ４．中期痴呆患者的护理 ５．晚期痴呆患者的护理 五、照料者咨询和支持
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单独血管危险因素不能作为诊断ＶＣＩ的充分条件。
ＶＤ的国际诊断标准 （一）ＶＤ的ＤＳＭ．１Ｖ诊断标准 １．记忆损害 ２．下列一项或多项认知障碍：（１）失语；（２）失用；（３）失认；（４）执行功能障碍。 ３．１或２的任何一项认知缺陷引起了明显的社会或职业损害（较以前的功能水平有明显的衰退） ４．与上述病变有关的病因学因素：（１）神经系统的局部症状与体征（腱反射活跃、病理征、假性 延髓麻痹、步态异常、肢体无力）：（２）实验室检查提示脑血管的证据（如：皮质或皮质下白质的多发 性梗死） ５．认知障碍不只发生在谵妄时期 （二）ＶＤ的ＩＣＤ．１０诊断标准 １．痴呆：（１）记忆障碍：（２）其他认知功能障碍；（３）以上功能缺损影响了患者的社会功能：（４） 出现上述功能障碍时，没有意识障碍，且不发生于谵妄时；（５）可伴有情感、社会行为和主动性障碍； （６）上述功能缺损持续６个月及以上。 ２．血管性：（１）高级认知功能缺陷非均衡分布，部分功能受损，其他功能相对保留；（２）神经系 统局灶体征（至少下列之一）：单侧肢体的痉挛性瘫痪；单侧腱反射增高；病理反射；假性延髓麻痹。 （３）病史、体检或检查提示有脑血管病的证据（如卒中史，脑梗死证据），而且被认为是痴呆的病因。 （三）ＶＤ的ＡＤＤＴＣ诊断标准 很可能的缺血性血管性痴呆（Ｐｒｏｂａｂｌｅ ＶＤ）：（１）很可能缺血性血管性痴呆的临床诊断标准包括以