肛裂次侧切术在陈旧肛裂中的运用总结

次侧方内括约肌切开加双缘结扎术治疗Ⅲ期肛裂150例临床观察
肖秋平黄卫平1 林金荣李庚
（福建中医药大学附属厦门中医院肛肠科）
摘要：目的观察次侧方内括约肌切开加双缘结扎术治疗Ⅲ期肛裂临床疗效及其对肛门功能的影响。

方法治疗组选取Ⅲ期肛裂患者150例，均采用次侧方内括约肌切开加双缘结扎术治疗，观察创口愈合时间、随访6月的复发率及测定手术前后肛门直肠压力，并与健康对照组比较。

结果所有患者均痊愈出院，创口平均愈合时间（16+2.87）d，随访6个月无复发病例；术前肛管静息压较正常人显著升高(P<0.05),肛管舒张压较前显著降低(P<0.05)，肛管最大收缩压及肛管自主收缩持续时间与正常人比较无明显差异（P>0.05）；术后肛管静息压较术前明显降低(P<0.05),肛管舒张压较前明显升高(P<0.05)，肛管最大收缩压及肛管自主收缩持续时间与术前比较无明显差异（P>0.05）；术后肛管静息压、肛管舒张压、肛管最大收缩压及肛管自主收缩持续时间与正常人比较无明显差异（P>0.05）。

结论次侧方内括约肌切开加双缘结扎术治疗Ⅲ期肛裂疗效显著，能有效地解除内括约肌痉挛, 改善肛裂溃疡面的供血不足，促进肛裂的愈合。

关键词：肛裂；次侧切术；双缘结扎术；肛管直肠压力测定
Clinical observation of Lateral Sub-incision of Internal Sphincter Plus Ligation of Both Borders in The Treatment of 150 patients with Stage ⅢAnal Fissure
XIAO Qiu-ping,Huang Wei-ping ,Lin Jin-rong,Li Geng
Xiamen Hospital of T. C. M，Affiliated hospital to Fujian university of traditional chinese medicine Abstract:Objective To observe the efficacy of Lateral Sub-incision of Internal Sphincter Plus Ligation of Both Borders in the treatment of Stage ⅢAnal Fissure.Methods 150 patients with Stage ⅢAnal Fissure were included into treatment group, They were treated with lateral sub-incision of internal sphincter plus ligation of both borders. Observe the wound healing time and the recurrence rate after 6 months of follow up; Measured the anorectal pressure before and after operation, and compared with the control group of health volunteers.Results All the patients were cured; The average wound healing time was （16+2.87）d,and no recurrence after followed up for 6 months; Compared with normal cases, Preoperative anal resting pressure s after 6 months of follow up (P < 0.05),and Anal resting pressure reduced significantly (P<0.05),and there was no obvious differences (P > 0.05)about preoperative maximal anal contraction pressure and anal voluntary contraction duration; Postoperative anal resting pressure decreased obviously compared with preoperation (P < 0.05),and anal diastolic pressure increased significantly (P < 0.05), there was no obvious difference about maximal anal contraction pressure and anal voluntary contraction duration bffore and after operation (P > 0.05); There was no obvious differences (P>0.05)about postoperative anal resting pressure, ana diastolic pressure, maximal anal contraction pressure and anal voluntary contraction duration between treatment group and health volunteers (P>0.05).Conclusion Lateral Sub-incision of Internal Sphincter Plus Ligation of Both Borders Is effective in the treatment of Stage ⅢAnal Fissure. The method can relieve anal sphincter spasm to improve the blood circulation and promote healing of the anal fissure.
Key words Anal fissure; Lateral sub-incision of internal sphincter plus ligation of both borders; Anorectal manometry
目前对慢性肛裂的手术治疗,内括约肌部分切断以缓解痉挛,同时原发肛裂病灶必须切除扩创
以使引流通畅仍为基本原则,而具体切断内括约肌的位置以侧位和原位居多。

我科采用自行设计的次侧方内括约肌切开加双缘结扎术(侧切术)治疗Ⅲ期肛裂于2004年通过福建省科技厅及厦门市科技局的技术成果鉴定，临床疗效显著，能有效解除内括约肌痉挛,降低肛管直肠高压状态,同时创口愈合快、并发症少，临床应用广泛。

笔者选取2012年8月～2013年5月在我院采取次侧切术治疗Ⅲ期肛裂患者150例，取得了较好的疗效，现报告如下：
1 资料与方法
临床资料
治疗组150例患者均来自2012年8月～2013年5月福建中医药大学附属厦门市中医院肛肠科住院患者,诊断符合2012年7月中华中医药学会肛肠专业委员会讨论通过的《中医肛肠科常见病诊疗指南》中肛裂诊断标准[1], Ⅲ期肛裂:肛管紧缩，溃疡基底部呈现纤维化，伴有肛乳头肥大，溃疡邻近有哨兵痔，或有潜行瘘管形成。

排除并发糖尿病、结核病、严重的低蛋白血症、血液系统疾病、严重心血管、肝、肾功能损害、伴有腹泻者及孕妇、精神病患者、过敏体质、瘢痕体质,男64例,女86例;年龄18～62岁,平均(30+2.13)岁;病史1～15年。

健康对照组来自厦门市中医院江头社区健康受试者30例，均签署知情同意书。

1.2 研究方法
1.2.1治疗方法：采用次侧切术[2]。

术前8 h禁食,术晨清洁灌肠。

手术基本步骤:骶麻满意后常规消毒铺巾。

截石位5点肛缘外约1.5 cm处作一放射状切口,中号弯血管钳进切口沿肛内方向进入,右手食指进入肛管内,弯血管钳在右手食指的引导下在齿线处穿出,撑开血管钳后,沿血管钳切开皮肤、部分内括约肌,切口两侧用血管钳放射状钳夹,一侧的肛裂(如有皮下瘘可先挑开)、哨兵痔、肥大肛乳头与切缘一并钳夹,另一侧切缘钳夹少许。

皮肤稍作剥离后,“8”字贯穿缝扎。

术中注意仔细消毒,严格无菌操作,充分止血。

术毕予双氯芬酸钠栓1粒纳肛,凡士林纱条填塞创面,塔形纱布加压固定。

术后常规应用抗生素预防感染,第2日始每日1∶5000 PP液坐浴,雷佛奴尔纱条换药。

1.2.2 观察指标：(1)伤口愈合时间；(2)术前及出院时肛门直肠压力测定（肛管静息压、肛管舒张压、肛管最大收缩压、肛管自主收缩持续时间）。

(3)观察患者创面的感染及出院6个月复发情况。

1.2.3 疗效判定：治愈：症状完全消失，伤口愈合好，排便通畅，肛门功能正常，无任何并发症发生；好转：症状改善，伤口缩小，无明显并发症；无效：伤口未愈合，存在不同程度肛门失禁，症状无明显改善。

1.2.4质量控制所有研究对象均由2名副主任以上资历医师按照诊断标准做出明确诊断。

由专人逐一对资料的完整性、正确性进行检查，然后进行统计学分析。

1.3 统计学处理所得数据计量资料以均数+标准差(x±s)表示，采用t检验，用spss13.0统计软件处理，以P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 所有患者均痊愈后出院，创面愈合时间12～25d，平均愈合时间（16+2.87）d。

住院期间所有患者均未出现创面感染，出院6个月随访无复发病例。

2.2 手术前肛门直肠压力及正常人肛门直肠压力指标比较:术前肛管静息压较正常人显著升高(P<0.05),肛管舒张压较前显著降低(P<0.05)，肛管最大收缩压及肛管自主收缩持续时间与正常人比较无明显差异（P>0.05）。

详见表1
表1 手术前肛门直肠压力及正常人肛门直肠压力指标比较
肛管静息压（mmHg）
肛管舒张压（mmHg）
肛管最大收缩压（mmHg）肛管自主收缩持续时间（s）术前
144.18+2.54
26.73+1.25
174.36+2.984
40.55+2.86
正常对照组
64.45+1.19
37.27+1.83
176.91+1.841
41.82+1.17
t
39.946
-5.940
-1.47
-0.741
P
0.00
0.00
0.17
0.48
2.3 手术前、后肛门直肠压力指标比较:术后肛管静息压较术前明显降低(P<0.05),肛管舒张压较前明显升高(P<0.05)，肛管最大收缩压及肛管自主收缩持续时间与术前比较无明显差异（P>0.05）。

详见表2
表2 手术前、后肛门直肠压力指标比较
肛管静息压（mmHg）
肛管舒张压（mmHg）
肛管最大收缩压（mmHg）
肛管自主收缩持续时间（s）
术前
144.18+2.54
26.73+1.25
174.36+2.984
40.55+2.86
术后
66.18+2.04
36.36+1.33
175.45+1.846
39.91+3.69
t
20.594
-.5.869
-0.880
0.385
P
0.00
0.00
0.40
0.71
2.4 手术后肛门直肠压力指标比较:术后肛管静息压、肛管舒张压、肛管最大收缩压及肛管自主收缩持续时间与正常人比较无明显差异（P>0.05）。

详见表2
表3 手术后肛门直肠压力指标比较
肛管静息压（mmHg）
肛管舒张压（mmHg）
肛管最大收缩压（mmHg）
肛管自主收缩持续时间（s）
术后
66.18+2.04
36.36+1.33
175.45+1.846
39.91+3.69
正常对照组
64.45+1.19
37.27+1.83
176.91+1.841
41.82+1.17
t
0.884
-0.439
-1.154
-1.559
P
0.398
0.67
0.28
0.15
3 讨论
肛裂属于肛肠外科常见病、多发病，该病常伴出血、周期性剧痛，严重影响患者的正常生活与工作，给患者带来极大的痛苦。

目前国内外学者普遍认为肛裂
的本质是缺血性溃疡,是内括约肌痉挛诱发的结果。

括约肌高张力可诱发肛管皮肤缺血,因缺血而导致肛裂形成；降低括约肌张力,则可恢复肛管皮肤血供,促进肛裂愈合，因此解除内括约肌痉挛,消除肛管高压,是治愈肛裂的唯一途径[3]。

次侧方内括约肌切开加双缘结扎术是我科针对Ⅲ期肛裂常用术式的不足而设计的一种新的手术方式。

前期研究表明该术式创面愈合时间短、疼痛轻微、出血少、感染率和复发率低[4]，安全有效，已在临床广泛应用。

本研究观察病例150例患者均痊愈出院，住院期间无创面感染病例，出院随访6个月亦未发现复发，与前期科研结论一致。

肛裂患者术前肛管静息压明显高于正常对照组、肛管舒张压则明显低于正常对照组，肛管最大收缩压及肛管自主收缩持
续时间与正常组比较无差异，考虑是肛管皮肤形成溃疡创面,皮下感觉神经末梢显露受到粪块和炎症刺激,引起肛门括约肌痉挛,肛管处于紧缩状态，肛管不如正常人松弛,故肛管静息压高于正常人(P<0.01)，而肛管舒张压低于正常人(P<0.01) ，治疗上应松解肛管，解除内括约肌痉挛。

术后肛管、直肠静息压很快就下降,肛管舒张压则回升,恢复至正常水平，而其他相关指标比较无统计学差异,表明次侧方内括约肌切开加双缘结扎术能扩延肛管周径，松解肛管，降低了内括约肌张力，解除了内括约肌痉挛，降低高肛管压，改善了肛管的力量结构及排便时压力分布状况，减少了再损伤机会，改善局部血液和淋巴循环，炎症消退，有利于局部组织的修复，从而有效地阻断了Ⅲ期肛裂长期不愈合的恶性循环，从而达到彻底治愈的目的,为临床提供了科学的依据。

Ⅲ期肛裂采用次侧方内括约肌切开加双缘结扎术进行治疗，可显著降低肛管静息压，肛管舒张压亦明显回升，且能保障肛门功能的完整性，是一种较为理想的治疗慢性肛裂的手术方式，值得在临床广泛应用。

[参考文献]
[1]中华中医药学会肛肠专业委员会. 中医肛肠科常见病诊疗指南[S].2012.
[2]耿学斯，赵斌.次侧切术治疗Ⅲ期肛裂60例临床观察. 福建中医学院学报2004，14（6）：13-15
[3]耿学斯，赵斌，郭毅，等.次侧切术治疗Ⅲ期肛裂前后肛门直肠压力对比分析.大肠肛门病外科杂志2004，10（4）：254-257。