肝性脑病中国共识

昏迷
抑制正常神经递质生成 促进假性神经递质生成
AAA竞争 入脑增多
HE的发病机制与病理生理
（四）其他
低钠血症 锰中毒 乙酰胆碱减少
HE的临床流行病学共识
1. 失代偿期肝硬化患者常发生肝性脑病，发生率至少为30 ％ ; 而且随着肝功能损害的加重，其发生率也增加，并提示 预后不良[2a，A]。
以代谢紊乱为基础的 轻重程度不同的 神经精神异常综合征
共识推荐意见的循证医学证据等级描述
证据等 级水平
描述
1a
证据来自大样本临床RCT，或来自多个随机试验的系统性评价( 包括Meta 分析)，至少应相当于一项设计良好的临床RCT中获得的证据
证据来自至少一项“全或无”的高质量队列研究；研究采用常规治疗方法
HE的发病机制与病理生
HE的病因、诱因、发病机制等共识
1. 各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等 终末期肝脏疾病是我国肝性脑病/ 轻微型肝性脑病的主要原 因[2b，A]。
2. 大多数肝性脑病/轻微型肝性脑病的发生均有诱因[2b， A]。出血、感染及电解质紊乱是常见诱因。
3. 氨中毒学说依然是肝性脑病/ 轻微型肝性脑病的主要机 制，多种因素相互协同，相互依赖，互为因果，共同促进 了肝性脑病/ 轻微型肝性脑病的发生和发展[2b，B]。
HE的病因
严重肝脏疾患 门-体分流
肝脏不能处理 毒性代谢产物
毒性产物 绕过肝脏
HE的病因
（一）导致肝功能严重障碍的肝脏疾病： 1、肝炎病毒：其中HBV约占80%～85% 2、药物或肝毒性物质：乙醇、化学制剂等 3、妊娠急性脂肪肝 4、自身免疫性肝病 5、严重感染
HE的病因
（二）门- 体分流异常： 存在明显的门- 体分流异常，可伴或不伴有肝功能障碍 （三）其他代谢异常 1、尿素循环的关键酶异常 2、其他任何原因导致血氨升高：如先天性尿素循环障碍 均可诱发HE，但肝活组织检查证实肝组织学正常
1b
，“全”部患者死亡或治疗失败，而采用新的治疗方法则一些患者生存或 治疗有效；或者在这一研究中用常规方法，许多患者死亡或治疗失败，而
采用新的治疗方法，“无”一例死亡或治疗失败
1c
证据来自至少一项中等样本量的RCT ；或者来自对一些小样本试验( 汇集 的病例数应达到中等数量) 所做的Meta 分析
1d 证据来自至少一项RCT
2a 证据来自至少一项高质量的非随机性队列研究（有或没有接受新疗法）
2b 证据来自至少一项高质量的病例对照研究
2c 证据来自至少一项高质量的病例系列报道
3 来自专家的意见，没有参考文献或上面所提到的证据
证据等级与推荐强度
证据等级
描述
高质量(1 级) 中等质量(2 级) 低质量(3级)
进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度
HE的发病机制与病理生理
（二）细菌感染与炎性反应
①肠道细菌氨基酸代谢产物（硫醇与苯酚产生的内源性苯 二氮卓类物质），细菌色氨酸的副产物（吲哚及羟吲哚） 等，损伤星形胶质细胞功能、影响γ- 氨基丁酸神经递质的 传递
②肝性脑病患者的炎性标志物（肿瘤坏死因子、IL-1 及IL6）水平明显增加，能影响血- 脑屏障的完整性
HE的诱发因素
1、消化道出血 2、感染( 特别是自发性腹膜炎、尿路感染及肺部感染) 3、电解质及酸碱平衡紊乱( 如脱水、低血钾、低血钠) 4、大量放腹水、过度利尿 5、进食蛋白质过多 6、便秘 7、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 8、使用安眠药等镇静类药物
HE的发病机制与病理生理
进一步研究很可能改变该疗效评估结果的可信度，且可能改变评 估结果 进一步研究极有可能改变该疗效评估结果的可信度，且很可能改 变评估结果，评估结果改变是不确定的
推荐强度 强烈推荐(A) 微弱推荐(B)
描述
高质量证据明确显示干预措施利大于弊，或者弊大于利 利弊关系不确定( 因为证据质量低或利弊相当) 时，不能确定为 合理利用资源的干预措施
主要内容
肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE) 的概念 HE的病因、诱因、发病机制等共识 HE的临床流行病学共识 HE的临床表现和诊断共识 HE的治疗共识 HE的预防
HE的概念
是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉- 体循环 分流( 以下简称门-体分流) 异常所致的
（一）氨中毒学说
是主要发生机制
主要论点：血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍
支持：约80％的HE患者血氨水平明显增高，可达正常的3 倍左右；肝性脑病患者采用各种降血氨的措施有效。
挑战：但部分病例难以用氨中毒学说来解释
①肝昏迷患者约20%血氨是正常的，但有神经精神症状； ②部分肝硬化病人，虽然血氨明显升高，但不发生昏迷； ③暴发性肝炎病人血氨水平大多正常，与临床表现无相关 性，减氨疗法也无效果。
支持： 肝性脑病患者支链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）
较正常人显著下降(从正常 3～3.5 下降至 0.6～1.2) 纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到改善
HE的发病机制与病理生理
（四）氨基酸不平衡学说
肝功能障碍 门体侧支循环
胰岛素↑→BCAA↓ AAA↑
BCAA/AAA 降低
HE的发病机制与病理生理
（三）假性神经递质学说
支持：用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复
HO
CHOHCH2NH2 HO
CHOHCH2NH2
去甲肾上腺素
苯乙醇胺
源自文库
HO HO
CH2CH2NH2
CHOHCH2NH2
多巴胺
HO 羟苯乙醇胺
正常及假性神经递质
HE的发病机制与病理生理
（四）氨基酸不平衡学说
2. 我国住院肝硬化患者中，轻微型肝性脑病的发生率约为 39.9%。随着肝功能损害的加重其发生率增加，且与病因 无明显相关性[2a，A]。
3. 不同研究报道的轻微型肝性脑病发生率不尽一致，主要 是由于受所调查患者的肝病严重程度及所采用诊断标准( 心 理智力试验的选择、异常值的确定) 的影响而不同[2b，B]。
HE的发病机制与病理生理
（一）氨中毒学说
血氨的正常合成及排出途径
尿素酶 氨基酸氧化酶
NH3
25%（肠肝循环）
75%
鸟氨酸循环
尿素
HE的发病机制与病理生理
（一）氨中毒学说
血氨对脑组织的毒害作用
干扰脑能量代谢
干扰脑内神经递质
干扰神经细胞膜离子转运
增加脑水肿
改变基因表达
线粒体通透性转变(MPT)