多器官功能障碍综合征诊断标准的多中心临床研究

・４０・生堡２Ｅ型盘查至Ｑ塑生！旦筮垒！鲞箜！翅￡照垫』坠班：堕婴！翌！Ｑ鲤：！些笪：盟垒！．夕卜科脓毒症与多器官功能障碍综合征．多器官功能障碍综合征诊断标准的多中心临床研究王超苏强张淑文阴桢宏王红王宝恩【摘要】目的通过多中心临床研究的方法制定多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）诊断标准。

方法收集２００２年３月至２００５年１月国内１１个省市、３７家三级医院ＩＣＵ收治的１０８７例ＭＯＤＳ病例的Ｉｌｉ｝ｉ床资料并进行统计学分析，筛选出反映器官功能并与预后相关的指标，据此制定ＭＯＤＳ诊断标准草案。

结果本诊断标准纳入７个器官系统，在有引起ＭＯＤＳ的原发病困的前提下，如果２个或者２个以ｌ：器官或系统功能达到下述标准，则可诊断为ＭＯＤＳ。

器官功能障碍与否的判定标准：（１）循环系统：ＳＢＰ（收缩压）＜９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），ＭＡＰ（平均动脉压）＜７０ｍｍＨｇ，发牛休克、室性心动过速或审颤等严重心律失常、心肌梗死；（２）呼吸系统：氧合指数＜３００唧Ｈｇ；（３）神经系统：意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷；Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷评分≤１４；（４）血液系统：血ＰＬＴ（血小板计数）＜１００Ｘ１０９／Ｌ；血ＣＴ（凝血时间）、血ＡｔｒｌＴ（活化的凝血酶原时间）、ＰＴ（凝血酶原时间）延长或缩短；３Ｐ试验阳性；（５）肝脏：血ＴＢＩＬ（总胆红素）＞２０．５¨ｍｏｌ／Ｌ；血ＡＬＢ（白蛋白）＜２８ｇ／Ｌ；（６）肾脏：血Ｃｒ（肌酐）＞１２３．８ｐｍｏｌ／Ｌ，尿量＜５００ｍｉ／２４ｈ；（７）胃肠：肠鸣音减弱或消失，胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血，腹内压（膀胱内压）≥１１ｃｍＨ２０（１ｃｍＨ：０＝０．０９８ｋＰａ）。

只要符合某器官中任意一个指标，即可判定该器官功能障碍。

结论通过本研究制定了ＭＯＤＳ的诊断标准草案。

本诊断标准草案具有一定的实用性，但还需通过临床应用积累经验而加以修正。

【关键词】多器官功能障碍综合征；诊断；参考标准ＡｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｙｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａｏｆｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅＷＡＮＧＣｈａｏ，ＳＵＱｉａｎｇ，ＺＨＡＮＧＳｈｕ—ｗｅｎ，ＹＩＮＣｈｅｎｇ－ｈｏｎｇ，ＷＡＮＧＨｏｎｇ，ＷＡＮＧＢａｏ—ｅ１１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｎａｎｄＥｍｅｒｇｅｎｃｙ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅ邝ｉｔｙＢｅ彬ｎｇＦｒｉｅｎｄｓｈｉｐＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅ咖ｎｇ１０００５０，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺＨＡＮＧＳｈｕ—ｗｅｎ，Ｅｍａｉｌ：ｚｓｗ４０１１０６＠ｓｉｎｓ．ｃｏｒｎ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｄｅｖｅｌｏｐｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａｏｆｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＭＯＤＳ）ｂｙａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎｄｍｕｌｔｉ—ｃｅｎｔｅｒｃｌｉｎｉｃａｌｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ．ＭｅｔｈｏｄｓＴｈｅｄａｔａｏｆ１０８７ＭＯＤＳｃａｓｅｓｏｂｔａｉｎｅｄｆｒｏｍＩＣＵｏｆ３７ｈｏｓｐｉｔａｌｓ’ｆｒｏｍＭａｒｃｈ２００２ｔｏＪａｎｕａｒｙ２００５ｉｎｌｌｐｒｏｖｉｎｃｅｓｉｎＣｈｉｎａｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｉｎｏｒｄｅｒｔｏｄｅｒｉｖｅｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａｏｆＭＯＤＳ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｉｓＭＯＤＳｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａｉｎｖｏｌｖｅｄ７ｂｅｔｗｏｏｒｏｒｇａｎｓ．ＴｏｄｉａｇｎｏｓｅＭＯＤＳ，ｔｈｅｏｒｉｇｉｎａｌｃａｕｓｅｏｆＭＯＤＳｓｈｏｕｌｄｂｅｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄ，ｔｈｅｎｔｈｅｒｅｓｈｏｕｌｄｍｏｒｅｏｒｇａｎｓｓｈｏｗｉｎｇｓｉｇｎｓｏｆｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｗｅｒｅａｓｆｏｌｌｏｗｓ．（１）Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｓｙｓｔｅｍ：ＳＢＰ＜９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ２０．１３３ｋＰａ），ＭＡＰ＜７０ｎｎｎＨｇ，ｓｉｇｎｓｏｆｓｈｏｃｋ，ｖｅｎｔｒｉｅｕｌａｒｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ，ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ，ｏｒｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；（２）Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｓｙｓｔｅｍ：ｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｉｎｄｅｘ＜３００ｎｌｎｌＨｇ；（３）Ｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍ：ｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ，ｒｅｓｔｌｅｓｓｎｅｓｓ，ｌｅｔｈａｒｇｙ，ｌｉｇｈｔｃｏｍａ，ｏｒｄｅｅｐｃｏｎｌａ，ｓｙｓｔｅｍ：ＰＩ』＜１００×１０’／Ｌ；ＣＴ，Ａ哪，ａｎｄＰＴｐｒｏｌｏｎｇｅｄｏｒｓｈｏｒｔｅｎｅｄ；Ｇｌａｓｇｏｗｓｃｏｒｅ≤１４；（４）Ｂｌｏｏｄｐｏｓｉｔｉｖｅｐｌａｓｍａｐｒｏｔａｍｉｎｅｐａｒａｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ；（５）Ｌｉｖｅｒ：ＴＢＩＬ＞２０．５Ｉ山ｍｏｌ／Ｌ，ＡＬＢ＜２８ｓ／Ｌ；（６）Ｋｉｄｎｅｙ：Ｃｒ＞１２３．８ｐＬｍｏ［／Ｌ，ｕｒｉｎａｒｙｖｏｌｕｍｅ＜５００ｍｌ／２４ｈ；（７）Ｇａｓｔｒｏ－ｉｎｔｅｓｔｉｎｅ：ｂｏｗｅｌｓｏｕｎｄｓｄｅｃｒｅａｓｅｄｏｒｄｉｓａｐｐｅａｒｅｄ；ｒｅｔｅｎｔｉｏｎｉｎｔｈｅｓｔｏｍａｃｈ，ｏｒｐｏｓｉｔｉｖｅｏｃｃｕｌｔｂｌｏｏｄｆｅｃｅｓｗｉｔｈｄａｒｋｓｔｏｏｌｓｏｒｈａｅｍａｔｅｍｅｓｉｓ；ｉｎｔｒａ．ａｂｄｏｍｉｎａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ（ｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ）≥１１ｃｍＨ２０（１ｅｍＨ２０＝Ｏ．０９８ｋＰａ）．ＡｎｙｏｒｇａｎｆｕｎｃｔｉｏｎｍｅｔｗｉｔｈｏｎｅｏｆｔｈｅａｂｏｖｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓＷａｓｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄｔｏｈａｖｅｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＴｈｉｓｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉｏｎｏｆｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅｈａｓｂｅｅｎｄｅｖｅｌｏｐｅｄｂｙｔｈｉｓｒｅｓｅａｒｃｈ，ｈｕｔｉｔｎｅｅｄｓｔｏａｃｃｕｍｕｌａｔｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｂｙｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅａｎｄｔｏｒｅｖｉｓｅｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｃｒｉｔｅｒｉａ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ＲｅｆｅｒｅｎｃｅｓｔａｎｄａｒｄｓＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９３８１５．２００９．０１．０１５基金项目：北京市科技计划重大资助项目（Ｈ０２０９２００５０５３０）；北京市科技新星计划资助项目（２００４Ａ３２）作者单位：１０００５０首都医科大学附属北京友谊医院感染暨急救医学科通信作者：张淑文，Ｅｍａｉｌ：ｚｓｗ４０１１０６＠８ｉ１１＆ｃｏｍ万方数据多器官功能障碍综合征（ｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ）是指严重感染、创伤、休克、大手术等原发病发生２４ｈ后，机体同时或序贯发生２个或２个以上器官或系统功能障碍的临床综合征，发病率及病死率高。

目前尚无公认的、统一的ＭＯＤＳ诊断标准。

本研究收集１０８７例ＭＯＤＳ病例的临床资料，并进行统计学分析，筛选出反映器官功能并与预后相关的指标，据此制订ＭＯＤＳ诊断标准草案。

资料与方法一、研究对象研究对象为２００２年３月至２００５年１月期间１１个省市、３７家三级医院的ＩＣＵ内住院诊治的ＭＯＤＳ病例，共２批１０８７例。

其中第ｌ批７２５例用于建立诊断标准草案模型，第２批３６２例用于验证诊断标准草案。

二、研究方法１．病例人选标准：通过检索及回顾文献，分析现有的ＭＯＤＳ诊断标准，确定本研究的病例入选标准和观察指标，并据此制定统一的病例观察表。

机体同时或序贯发生２个或２个以上器官或系统功能障碍的病例纳入本研究。

确定器官功能障碍判断标准：肺、肝、肾、脑参照Ｍａｒｓｈａｌｌ标准…，心血管按有无休克判断，胃肠参照９５庐山标准旧Ｊ。

我们选定北京及其他省份的三级医院内的外科ＩＣＵ或者综合ＩＣＵ作为病例观察单位。

２．临床观察：应用病例观察表收集人选病例的临床资料，记录７２ｈ内各项观察指标的最差值。

研究终点为患者在住院期间死亡或放弃治疗。

３．数据库与统计学分析：所有观察的临床资料数据应用流行病学软件ＥＰＩＩＮＦＯ进行双人录入，校对无误后转换成ＳＰＳＳ数据文件，应用统计软件包ＳＰＳＳ１１．５进行分析。

４．数据分析方法：第ｌ步，筛选器官功能障碍的判定指标：将全部病例分成死亡组和存活组，比较此２组间反映脏器功能的指标变量，对分类变量作卡方检验，对数值变量作ｔ检验，筛选出有统计学意义的指标。

第２步，应用受试者工作曲线（ｒｅｃｅｉｖｅｒｏｐｅｒａｔｉｎｇｃｕｒｖｅ，ＲＯＣ），确定数值指标反映循环系统功能障碍的界值标准：把全部病例分成某脏器衰竭的直接死因组和非直接死因组，在此两组间比较。

直接死因的判定方法：该器官功能相关指标持续异常，且通过治疗干预未能纠正。

第３步，应用ＭｅｄＣａｌｃ统计软件比较筛选出来的各指标，最合适的指标作为判定脏器功能的标准。

结果一、文献回顾检索１９７０年至２００３年ＭＥＤＬＩＮＥ数据库与ＭＯＤＳ诊断标准相关的文献共２５７５篇。

通过综合分析有关作者¨剖的诊断标准，本研究纳入７个脏器系统，即心血管（循环）、呼吸、脑（中枢神经）凝血、肝脏、肾脏及胃肠，以及ＳＢＰ（收缩压）等３８项脏器功能观察指标。

二、一般资料本组１０８７例ＭＯＤＳ患者，男性６９６例，女性３９１例；年龄为１４～９９岁，平均６９岁。

其中既往体健者１５７例（１４．４％），既往有慢性疾病者９３０例（８５．６％）。

总住院病死率６０．４％（６５７／１０８７），ＩＣＵ病死率为５５．９％（６０８／１０８７）。

住院天数中位数１６ｄ。

住ＩＣＵ中位数天数为９ｄ。

ＡＰＡＣＨＥⅡ值８—５６分，中位数２４分。

ＭＯＤＳ原发病因主要为：重症感染２６．６％（２８９／１８０７）、大手术后２４．１％（２６２／１８０７）、重症胰腺炎９．Ｏ％（９８／１８０７）、创伤９．６％（１０４／１８０７）、心肺复苏后１１．３％（１２３／１８０７）。

三、脏器功能障碍指标的筛选将第１批７２５例病例资料进行统计学分析，筛选反映各脏器功能障碍的指标及各指标判定脏器功能障碍的水准，以循环系统为例表述如下。

首先，分析分类变量指标“休克”、“有无严重心律失常和（或）心肌梗死”对住院转归的关系。

休克组病死率为６６．１％（２３２／３５１），非休克组病死率为５０．８％（１９０／３７４），两组比较差异具有统计学意义（Ｘ２＝Ｏ．０００，Ｐ＜Ｏ．０１）。

有严重心律失常和（或）心肌梗死组病死率６９．７％（５３／７６），无严重心律失常和（或）心肌梗死组病死率为５６．９％（３６９／６４９），两组比较差异具有统计学意Ｙ－（ｘ２＝０．０３ｌ，Ｐ＜０．０１）。