1-肝门部胆管癌-姜洪池教授
消化外科医师职业规划的首要思考论文
Ｆｕｎｄ ｐｒｏｇｒａｍ：Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｎａｔｕｒａｌ
Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ ｏｆ
Ｃｈｉｎａ（８１２７０５２７）
任何行业的人都会对自己的未来及发展有着美 好的憧憬与安排，消化外科医师也毫不例外，这显然
是明智之举。为此，要制订发展规划，并付诸实践去 实现自己的目标。问题是规划不同于为了某一一具体 目标的计划，切合实际有针对性的规划是蓝图，而杂 乱无章随遇而行的安排实属拼图。鉴于消化外科的
ｌｕｃｉｄ ｅｘｐｏｓｉｔｉｏｎ ｏｆ
ａｎ
ｏｕｔｌｉｎｅ ａｎｄ
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｂｅｎｅｆｉｔｓ．Ｕｓｕａｌｌｙ ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｓｈｏｕｌｄ ｎｏｔ ｂｅ ｆｏｒｇｏｔｔｅｎ ｆｏｒｅｖｅｒ ｏｔｈｅｒｗｉｓｅ ｗｏｕｌｄ ｂｅ ｃｏｎｄｅｍｎｅｄ ｕｎｆｏｒｔｕｎａｔｅｌｙ：ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｔｕｄｙ ｔｏ ｋｅｅｐ ｕｐ ｗｉｔｈ ｎｅｗ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ ａｎｄ ｔｅｃｈｎｏ— ｆｏｇＹ；ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎｍｙ ｗｏｒｋｉｎｇ ｔｏｇｅｔｈｅｒ ａｎｄ ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｓｐｉｒａ— ｔｉｏｎ；ｐａｓｔ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｔｏ ｌｅａｒｎ ａｎｄ ｓａｍ ｕｐ ｆｏｒ ｙｏｕｒｓｅｌｆ ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｂｏｄｙ：ｃｏｒｒｅｃｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｄｉａｌｅｃｔｉｃ ｐｏｉｎｔ ｔｈｉｎｋｉｎｇ ｗｈｉｃｈ ｌｅａｄ ｔｏ ｔｈｅ ｇｏａｌ
事件，查资料学习，总结思考做出预案，杜绝尔后发 生在自己身上，这是再聪明不过了，也恰能解释同年
以上４个问题，实不敢妄言是规划中最重要的
问题，也可能存在更为值得重视的问题。但是，成长 有素、有所成绩的消化外科医师，有谁在成长的规划 中完全偏离了这４个问题呢？
中医治疗胆管癌的名医案例
胆管癌是消化系统疾病，直接影响胆汁分泌，关于患者身体的损害是极大的，生病固然让人很惊慌，却没法逆转，能够做的，就是实时治疗。
中医治疗胆管癌拥有多靶点、多门路、全面兼备及个体化治疗等优势，当前已成为胆管癌患者常有治疗手段之一。
跟着用药患者的增加，中医治疗胆管癌的事例也随之增加，加强了好多患者的用药信心。
中华上下五千年，中医是我国人民长久与疾病做斗争的经验总结，是我国古今医家丰富的临床经验和理论知识的累积。
胆管癌等恶性肿瘤固然高发于现代，但并不是现代病，早在殷墟甲骨文中就有“瘤”的记录，在浩如烟海的中医文件中，常常能够见到很多精粹的阐述和典型病案。
所以，中医治疗胆管癌等恶性肿瘤有着悠长的历史，治疗经验也特别丰富。
或许会有人说中医抗癌缺少科学依照，但是，跟着对中医药抗癌研究的进展，很多中药抗癌功能的被证明，特别是其多靶点、多门路、不良反响小、不易产生耐药性等优势，使得中医药抗癌的一些不实言论不攻而破。
过去，好多患者多是在没法西医治疗时才追求中医治疗。
此时，患者的病情常常已属后期，在祛邪的同时侧重扶正，中医治疗常常有助于改良患者生计质量，延伸患者生计时间，但因为患者病情较重，预后其实不是很好。
现在，跟着中医治疗抗肿瘤成效的日趋被认同，好多患者开始重视中医治疗，实时归入中医治疗的患者也愈来愈多。
大批临床事例证明，中医治疗不单有助于加强西医治疗成效，并且还有助于改良一些治疗并发症，在预防复发、转移方面也能够发挥踊跃作用，进而有助于促使患者的痊愈。
所以，当前我国胆管癌等恶性肿瘤的治疗多倡导中西医联合治疗，对一些后期病重患者能够经过中医守旧治疗减少难过，延伸生命。
自 2004 年起，在河南省会郑州先后举办了五届百位抗癌明星痊愈经验沟通大会。
大会上常常能够看到一些患者的身影，并且不乏病属后期的患者。
这些患者都是中医治疗得益者，而帮助他们的正是大会举办单位，郑州希福中医肿瘤医院院长、百年袁氏中医世祖传人、《袁氏医方》继承人、中国中医药促使会仲景医学研究分会委员、中公民族医药学会科普分会常务理事、中华中医药学会肿瘤学会全国委员袁希福。
肝门部胆管癌护理查房
一旦发生出血症状，立即平卧、吸氧、 建立静脉通道。遵医嘱使用止血药物， 必要时输血。严密监测生命体征，观 察出血量及颜色。
梗阻预防与护理
梗阻预防
保持引流管通畅，定期挤压引流管，防止堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，如有异常及时处理。避免剧烈运 动，防止引流管脱落或移位。
梗阻护理
如发生梗阻症状，如黄疸、腹痛等，及时报告医生处理。遵医嘱使用利胆、解痉药物，缓解症状。观察患者的病 情变化，如有异常及时处理。
采用物理治疗、按摩、放松训练等方 法缓解患者的疼痛，提高其舒适度。
疼痛药物治疗
根据患者的疼痛程度，遵医嘱给予适 当的止痛药物，并观察药物的疗效及 不良反应。
营养支持护理
评估营养状况
对患者的营养状况进行评估，了 解患者的营养需求。
饮食指导
根据患者的病情和营养状况，制定 个性化的饮食计划，指导患者合理 搭配食物。
05
肝门部胆管癌康复护理
功能康复护理
功能评估
对患者的日常生活能力、认知功能、心理状况等进行全面评估， 了解患者的具体情况和需求。
康复训练
根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，包括肢体功能 训练、语言康复、认知训练等。
康复指导
指导患者进行自我康复训练，教授正确的训练方法和技巧，鼓励患 者积极参与康复过程。
疼痛评估
评估患者的疼痛程度，了 解疼痛的性质、部位和持 续时间，以便采取适当的 疼痛管理措施。
患者心理状况评估
情绪状态
观察患者的情绪变化，了 解患者是否存在焦虑、抑 郁等不良情绪，以及情绪 波动的原因。
认知能力
评估患者的认知能力，了 解患者是否能够理解和配 合治疗及护理计划。
睡眠状况
肝门部胆管癌可切除性的术前评估
作者：郑海涛姜立新郭吉田【摘要】肝门部胆管癌的发病率近年有上升趋势，早期诊断困难，肿瘤切除率低，术后复发率高。
做好术前可切除性的评估，减少不必要的手术探查相当重要。
肝门部胆管癌术前评估主要包括全身评估和局部评估。
局部评估包括确定肿瘤的大体范围；肿瘤与肝门部血管的关系判断；胆管侵犯的上下限判定；术前是否胆管引流减黄；术前门静脉栓塞的应用。
确定肿瘤的大体范围主要依靠影像学检查，影像检查的筛选程序一般是b超→ct→ptc→ercp或mrcp→选择性血管造影。
联合b超和ct可初步确定病变的性质、部位和范围。
mrcp是目前理想的影像学检查手段，有望取代ptc或ercp检查。
直接的成像技术（如ercp）和间接的手段（如mrcp、ct）都在术前评估上存在一定的局限性，临床上尽量避免单一影像学检查。
【关键词】胆管肿瘤外科手术手术期间肝门部胆管癌是指位于胆囊管开口以上的胆管(包括肝总管、左右肝管汇合部和左右肝管)的黏膜上皮癌，约占肝外胆管癌的58％～75％［１］。
肝门部胆管癌发病率近年有上升趋势，早期诊断困难、肿瘤切除率低，且术后复发率高。
做好术前可切除性的评估，减少不必要的手术探查十分重要。
1 全身评估评估患者全身情况，包括营养，水、电解质，酸碱平衡情况；评估重要脏器如心、肺、肾功能及肝功能代偿情况。
例如，血浆清蛋白<30 g/l者为危险状态；tbil&171 μmol/l 和dbil&85.5 μmol/l者列为危重病例。
2 局部评估2.1 确定肿瘤的大体范围主要依靠影像学检查。
术前影像学结果的准确评判是选择合理治疗方法的关键环节。
影像检查的筛选程序一般是b超→ct→ptc→ercp或mrcp→选择性血管造影。
b超检查为首选，可见肝内胆管高度扩张，左右肝管或肝总管突然中断，肝门部出现肿瘤形成的强或中等回声团块，形态多不规则。
临床实践中仍普遍采用bismuth描述的方法对肝门部胆管癌分型。
发展中的哈医大一院普外科
发展中的哈医大一院普外科
佚名
【期刊名称】《中国急救医学》
【年(卷),期】2006(26)11
【摘要】哈医大一院普外科是黑龙江省的重点学科、临床医学博士点、博士后流
动站。
多年来他们在国内著名脾脏外科专家姜洪池教授的带领下，致力于学科建设，瞄准国际国内医学科技的前沿，加大科研发展力度，努力钻研，潜心研究，不断探索和研究医疗新技术，敢为人先，先后在国际国内专业领域中有了很大的创新和突破。
【总页数】1页(PI0001-I0001)
【关键词】普外科;大一;哈医;博士后流动站;重点学科;黑龙江省;临床医学;外科专家【正文语种】中文
【中图分类】R473.6
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外科学_姜洪池_胆道疾病
临床表现和诊断
• 右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧， • 并有右上腹压痛和肌紧张， • 深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛 反应即墨非（Murphy）征阳性。 • 右肋缘下可扪及肿大的胆囊， • 严重感染时可有轻度黄疸。
胆囊造瘘术
急性梗阻性 化脓性胆管炎
(acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC)
病
因
• 急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完 全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感 染疾病中的严重类型，亦称急性重症型 胆管炎， • 胆管结石是最常见的梗阻因素，其他还 有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。 • 造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、 变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰 氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。
临床表现
胆绞痛 右上腹部压痛，肌紧张 有时可触到肿大胆囊 Murphy征阳性
临床表现
诊 断
病史 体征 辅助检查 B型超声检查发现胆 囊内脏结石影时则 可确诊。
治 疗
胆囊结石的治疗原则是手术切除病变 的胆囊， 对病情危急、一般情况极差而不能耐 受较长时间手术，或术中发现局部解剖关 系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口 术， 对于无症状的静止胆囊结石，一般认 为可不施行手术切除胆囊。
胆囊结石
(gallbladder stone)
临床表现
• 在胆囊结石开始形成时，常无明显症状， 有时仅有轻微的消化道症状。 • 以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、 有无感染而各异。 • 在进油腻食物后消化道症状常加剧。
临床表现
• 大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发 生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无 症状，即所谓静止性性胆囊结石。 • 当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内 压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使 之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆 囊炎，乃出现一系列临床症状。
微创技术在脾脏外科的应用与发展
主堡莲夕 卜
学杂志（ 电子版） ００ ８月 第 ４ 第 ３ Ｃ ｉ Ｊｏ 口Ｐ ｃＧ ｎｓ瑗 （ ｌ ｔｎｃＥｉｏ ） Ａ ｇｓ２１， ｏ ４ № ３ ２１ 年 卷 期 ｈｎ ｐ ｍ ｅ ｕ Ｅｅ ｍ ｉ ｄｔｎ ， ｕｕｔ００ Ｖｌ ， ｅ ｉ
在 一起 ， 不仅 具有开 腹手 术操作 灵活 、 触觉反 馈 的 有 特点， 而且保 留了许 多微创 外科 的优 点。
用 “ ” “ ” 动作 ， 拔 、抬 等 以减 少脾 脏 损伤 出血 的几 率。
手 助腹 腔镜 脾切 除是 腹 腔镜 手术 与开腹 手 术 的 结合 ， 主要 用于 巨脾 的切 除。 术 者 经 手助 装 置 将 非 优 势 手伸入 腹腔 协 助 手 术 ， 使 术 者用 手感 知 腹 内 可 脏器 ， 协助 显 露 ， 于控 制 出血 和 巨大脾 脏 的取 出， 便
协委 员， 国家级有 突出贡献 中青年 专 家， 国务院学位委 员会 学科评议 组委 员， 育部 高等 学校 临床 医 教
学教 学指 导委 员会 委 员 ， 家科 学技 术 奖评 审 专 家 ， 国 中华 医学 会 外 科 学 分 会 常委 及 脾 脏 功 能 与 脾 脏
外科 学组组 长 ， 中国医师协会 外科 学分会常委 ， 黑龙 江省省委 保健委 员会 干部 保健 专家组副组 长， 黑 龙江省 普外科 学会主任委 员， 黑龙 江省教 学名 师。 中国医学科 学院协和 医科 大 学兼职教授 、 博士生
、
术 ， 后该 项技 术逐 渐成 熟并 得 到 国 内外 学 者 的广 此 泛认 可。 国 内 学者 也 积 极 开 展 了此 项 技 术 。 目 前腹腔 镜 脾切 除 已被 认 为是 血 液 病 脾 切 除 的“ 标 金 准” 。此 外 ， 腔 镜 在 脾 脏 外 科 的应 用 还 包 括 部 Ｊ 腹
从Halsted谈外科基本原则
·１０·述评文章编号：ｌ００５—２２０８（２００８）０１一００１０一１０主国塞旦处叠盘圭至！旦筮；！鲞笠！翅从Ｈａｌｓｔｅｄ谈外科基本原则中图分类号：Ｒ６文献标志码：ｃ姜洪池，陆朝阳外科基本原则的重要性不言而喻。
无菌、无瘤、内环境稳定、把握手术适应证和禁忌证等是外科学得以存在和发展的基础。
外科基本原则的确立来自许多外科医生长期的医疗实践，而其中一些杰出人物则起着关键性的作用，ｗｉｌ—ｌｉａｍｓｓｔｅｗａｎＨａｌｓｔｅｄ（１８５２—１９２２）就是这样一位外科巨匠。
Ｈａｌｓｔｅｄ师从欧洲著名外科医生Ｋｏｃｈｅｒ，是美国约翰霍布金斯医院首位受聘的外科教授，其主要贡献有３个方面：（１）将德国的住院医生培训制度引入美国，并进而推广至世界范围，至今仍是培养和训练青年医生的基本制度。
（２）对许多疾病的外科手术方式加以改革，很大程度上改善了外科治疗的效果，例如经典的乳腺癌根治术和疝修补术等；他还发明了手术用手套，这对于外科无菌技术的发展以及预防感染和疾病传播具有重要意义。
（３）Ｈａｌｓｔｅｄ是轻柔外科的首倡者。
约一世纪以前他就提出了手术中６个基本原则：即对组织轻柔操作、正确止血、锐性解剖分离、手术野清晰干净、避免大块结扎、采用良好的缝合材料。
虽然外科学医生对Ｈａｌｓｔｅｄ的三大贡献都耳熟能详，不过既往人们更为津津乐道的是其外科手术技巧，如恶性肿瘤手术的“整块切除（ｅｎｂｌｏｃ）”和“不接触（ｎｏｎ—ｔｏｕｃｈ）”原则，以及于精索后缝合腹外斜肌腱膜加强腹股沟管后壁的巧妙思维。
然而，随着外科学的日益成熟和微创时代的到来，“轻柔外科六原则”又重新引起了外科医生的兴趣。
因为人们意识到一百年前所推崇的术中爱护组织、一丝不苟的手术作风正是现代微创理念的雏形。
现代微创观念认为任何有助于减少手术病人创伤总量的措施均应归属微创外科的范畴。
在临床实践活动中，无论做何种手术（ｗｈａｔｅｖｅｒ）、无论外科发展到何时（ｗｈｅｎｅｖ—ｅｒ）、无论是外科哪个领域（ｗｈｅｒｅｖｅｒ），都要始终贯彻微创观念和使用微创操作技术。
脾损伤分级和外科治疗方式的选择[1]
![脾损伤分级和外科治疗方式的选择[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/fe63eecfa1c7aa00b52acb18.png)
门静脉高压性脾功能亢进 外科治疗的沿革
中山大学附属第一医院肝胆外科 （ ） ) # " " * " 汪谦
［关键词］ 门静脉高压症； 脾肿大； 脾功能亢进； 外科 治疗 ［中图分类号］ ［文献标识码］ + ’ ) , .% 0 ［文章编号］ （ ） # " " ) ( ’ % * .! " " ’" , ( " % " ) ( " !
［作者简介］ 姜洪池 （ ， 男， 教授， 博士生导师。 # $ % $ &） （收稿日期： ） ! " " ’ ( " % ( # !
脏以避免$ $ * 年全国 脾外科会议， 报道保留巨脾的单位明显增多， 方法上也有所改 进。基本肯定了巨脾保留的临床价值， 并出现了多种门静脉高 压症巨脾的保留方法。综合国内外文献资料， 其保留方法主要 有： "巨脾大部切除； # 脾脏部分栓塞； $ 脾动脉结扎； % 脾片 大网膜移植； &带蒂部分脾异位移植。 选择性保留与反对保留巨脾阶段： 门静脉高压脾功能亢 ! 进患者的保脾手术方式， 无论是脾动脉结扎、 脾栓塞、 脾部分切 除， 还是部分脾带蒂腹膜后移植， 脾脏均未脱离高压的门静脉 系统， 产生脾功能亢进的根本原因未消除， 脾脏是否还会继续 增大甚或脾功能亢进复发， 还难定论。同时， 保留的巨脾免疫 功能在临床上到底有多大的价值也是颇有争议的问题。至此， 对门静脉高压症巨脾的研究又进入了另一个新的阶段， 有人对 临床大宗手术切除的巨脾标本作了回顾性组织学分析： 实验将 分别就胶原、 弹力和网状纤维， # ) "例巨脾石蜡切片 # 千余张， 用形态测量学分析方法获得 :、 ; 淋巴细胞和巨噬细胞等指标， 数据， 经计算机统计学聚类分析， 将巨脾纤维化程度分为 ’! 结果表明， 免疫功能良好有保留价值的巨脾仅占. 提 (级， # 5， 出应当选择性地保留有免疫功能的巨脾。 # $ $ # 年全国脾外科 学术会议上夏穗生教授根据上述报告， 建议对门静脉高压的巨 脾应当依据客观指标， 选择性地保留有良好免疫功能的脾脏， 而盲目保留则对患者是不利的。上述研究的结果也给人们提 出了一个新的课题， 保留的巨脾对肝硬化有怎样的影响， 在肝 硬化形成过程中脾脏及免疫系统发挥了怎样的作用。国内有 人以 0 然后比较不同时间切脾和保 0 < % 诱导大鼠肝硬化模型， 脾组之间肝硬化形成过程在组织形态以及脾功能方面的差异。 结果发现诱发前脾切除可明显缓解肝硬化发展， 而脾保留动物 的肝细胞损害严重、 假小叶形成早。这再次表明脾脏参与了肝 硬化的病理过程， 对肝硬化的形成具有明显的促进作用。因 此， 对于这种门静脉高压性巨脾， 非但不是保留， 而是应当尽早 切除， 这是近年来脾脏外科对门静脉高压症巨脾研究的一个重 要转变， 当然， 这种观念的来源仅仅是以动物实验的结果为依 据， 在人类是否会有更新的发现， 尚有待于更多研究的证实和 临床研究的验证。 保留与反对保留巨脾的两种观念同时存在： 为了更深入 . 地探讨脾脏促进肝硬化形成的机制， 武汉同济医院以大鼠肝硬 化动物模型、 体外肝细胞培养结合分子生物学的基因探针杂交 手段， 针对与肝硬化形成关系密切的 = 分别 > @ @ 4 A和 9 B 2细胞， ? 从整体、 细胞和分子三个不同的水平探讨肝硬化形成的免疫学 机制。结果表明， 脾脏通过干预多种细胞因子的表达， 从全身、 局部和基因不同的水平发挥其免疫调控， 最终导致肝硬化的形 成。但是在上述研究的同时， 国内也有不少学者继续从事保留 门静脉高压性巨脾的相关研究， 他们通过动物实验和系列的临 床观察证明， 保留的门静脉高压症患者的部分脾脏， 无论是移 植于大网膜内的脾片， 或是带血管蒂的部分脾脏移植于腹膜 后， 均可保留脾脏的免疫功能， 并且没有发现脾功能亢进的复 发。近年来在不同的单位均可见类似的文章发表。在这两种 完全不同的观念同时共存的状态下， 说明相关的基础研究还有 待于加强， 定论的东西尚不能期盼过早。的确门静脉高压脾切
肝门部胆管癌姜洪池教授
狭路相逢
肝门胆管癌切除率低、手术风险大、并发症多、远期 疗效差，至今依然对外科医师的挑战。
勇者胜
内容
1.临床特征 2.术前评估 3.术前处理 4.手术 5.结论
临床特征
肝门部胆管癌的病理学分型 形态学分型：
乳头状癌与浸润型癌
<5%t
结节型癌
20%
硬化型癌
70%
组织学类型：绝大多数为腺癌(>90%)，包括高分化腺 癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌， 未分化癌等。
术后复发
复发率：高达50%~75% 常见复发部位：括肝门，肝实质及腹膜 复发的中位时间：12~43个月
联合肝大部分切除术
以往观点：Bismuth—CodetteⅡ型以上则行联合肝切除 近年观点：主张将联合肝切除术作为治疗本病的基本策略
1、选择性的联合肝叶切除； 2、手术效果与损伤兼顾。
联合肝切除策略
肝门部胆管切除加尾状叶切除 肝右叶加尾状叶切除
肝右三叶加尾状叶切除 左三叶加尾状叶切除
淋巴结清扫
肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要 预后因素。
Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进 行了评估。
无淋巴结转移
区域淋巴结转移 腹主动脉旁淋巴
结转移
五年生存率30%
局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁
远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移
术前胆道引流
肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否行胆管引流一直存在争议
肝门部胆管癌的分型及图示
肝门部胆管癌的Bismuth-Corlette分型及图示
肝门部胆管癌的Bismuth—Corlette分型:
I型:累及肝总管.
II型：肝总管及左右肝管汇合部。
（累及一级胆管开口)
IIIa型：肝总管、左右肝管汇合部、右肝管.(累及一级胆管，右侧二级胆管开口)
IIIb:肝总管、左右肝管汇合部、左肝管.（累及一级胆管，左侧二级胆管开口）
IV型：肝总管、汇合部和同时累及左右肝管。
(累及一级胆管，双侧二级胆管开口）
在此基础上，国内学者又将Ⅳ型增加Ⅳa及Ⅳb型
IVa：IV型基础上累及右前、右后支开口。
（累及一级胆管，右侧二级胆管，左侧二级胆管开口）
IVb:IV型基础上累及左内、左外支开口。
（累及一级胆管,左侧二级胆管，右侧二级胆管开口)
胆管四级分支：一级胆管指左右肝管，二级胆管指肝叶胆管（5叶），三级胆管指肝段胆管(8段)，四级胆管指毛细胆管。
胆胰汇合部医源性损伤的预防及处理原则
胆胰汇合部医源性损伤的预防及处理原则盛萍;姜洪池【摘要】胆胰汇合部是指胆管、胰管和十二指肠的汇合部位.因其特殊的解剖和病理生理等特点,医源性胆胰汇合部损伤最为常见.由于肝胆结石发病率的增高、胆道和胰腺手术的普遍开展以及内镜十二指肠乳头切开、内镜逆行胰胆管造影和胆道镜等新技术的推广,医源性胆胰汇合部损伤常有发生.胆胰汇合部损伤较为隐蔽,损伤后易发生延误诊断,并发症较为严重,病死率极高.因此需要深入认识胆胰汇合部医源性损伤的发生原因和诊疗策略.胆胰汇合部损伤的早期诊断、合理治疗以及有效预防,可显著降低胆胰汇合部医源性损伤的病死率.【期刊名称】《腹部外科》【年(卷),期】2018(031)005【总页数】4页(P302-305)【关键词】胆胰汇合部;医源性损伤【作者】盛萍;姜洪池【作者单位】150001哈尔滨,哈尔滨医科大学附属第一医院普外科;150001哈尔滨,哈尔滨医科大学附属第一医院普外科【正文语种】中文【中图分类】R656中国“胆道外科之父”黄志强将胆胰结合部喻之为胆道流域与胰管流域结合的“枢纽工程”，一个无法代替的奇妙结构，体现着结构-体液调控-神经网络高度协调的“系统工程”[1]。
目前针对胆胰汇合部(choledocho-pancreato-duodenal- junction，CPDJ)边界范围，仍存在争议。
狭义的概念仅包括胆管、胰管与十二指肠交汇的区域，即Vater壶腹区或十二指肠乳头部；广义的概念包括胆总管第3、4段，胰头(包含胰管终末段)，十二指肠第2、3段，故有胆胰肠结合部之称。
本文叙述讨论的损伤为CPDJ广义定义上的损伤。
CPDJ损伤不同于单纯的胆管损伤、胰管损伤或是十二指肠损伤，多为医源性损伤造成，且由于其解剖及生理功能的复杂性，损伤较为隐蔽，损伤后易发生延误诊断，并发症较为严重，病死率极高。
故预防CPDJ医源性损伤的发生极为重要。
一、CPDJ损伤的原因多种原因可共同造成CPDJ损伤，主要可概括为解剖变异，病理性因素及医源性因素，其中医源性因素影响十分重要，所以需要重视。
提高肝门胆管癌切除率的探讨
提高肝门胆管癌切除率的探讨彭淑牖;江献川;彭承宏;蔡秀军;顾才校;牟一平;曹利平;郑放;谢隆化【期刊名称】《实用肿瘤杂志》【年(卷),期】1996(11)1【摘要】该院连续收治肝门胆管癌１７例。
由于手术器械（ＰＭＯＤ）和肝切开术（刮吸法）的改进，１４例得以切除，切除率达８２．３％。
按照Ｂｉｓｍｎｕｔｈ分型，Ⅰ型２例、Ⅱ型５例、Ⅱａ５例、Ⅲｂ４例、Ⅳ型１例。
切除的病例中，伴右半肝切除２例，伴左半肝切除２例，伴Ⅳ段切除２例，单纯肝正中裂切开８例。
１７例中实施“骨骼化”切除３例。
切除的１４例随访６～３６月，４例死亡，其余存活。
文中简要介绍了用刮吸法切开肝正中裂的手术步骤和要点。
肝外胆管切除后，肝面遗留的肝管开口应与空肠作Ｒｏｕｘ－Ｙ吻合。
文中还介绍了“拼缝”、“运河”、“肝盆”等手术方法。
【总页数】4页(P19-22)【关键词】肝门;胆管癌;手术解剖器;切除率;外科手术【作者】彭淑牖;江献川;彭承宏;蔡秀军;顾才校;牟一平;曹利平;郑放;谢隆化【作者单位】浙江医科大学附属第二医院普外科,浙江医科大学解剖教研室,浙江医科大学卫生统计教研室【正文语种】中文【中图分类】R735.805【相关文献】1.提高肝门部胆管癌根治性切除率的手术技巧 [J], 毛谅;仇毓东2.提高肝门部胆管癌切除率和合并症防治的研究(附29例分析) [J], 陈剑秋;吴伟;沈洪;汪立今;吴义生;谢宝玖;杨绍时;刘庚;何立杰;朱春山3.提高Bismuth-Corlette Ⅲ型肝门部胆管癌根治性切除率及安全性的综合措施[J], 王健东;沈军;周学平;庄鹏远;周迪;杨勇;刘颖斌;全志伟4.关于提高肝门胆管癌切除率的临床研究 [J], 彭淑牖;顾才校5.再谈提高肝门胆管癌切除率有关的手术策略与技术问题 [J], 郑英键因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
肝门部胆管癌患者术前口服胆汁的疗效研究
肝门部胆管癌患者术前口服胆汁的疗效研究张蜀豫;徐玉兵;马兴涛;丁卫萍;谭蔚锋;姜小清【期刊名称】《肿瘤代谢与营养电子杂志》【年(卷),期】2015(000)002【摘要】Objective To evaluate the effectiveness and nursing method of pre-operation oral bile in patient of hilar cholangiocarcinoma.Methods 80 patients’ clincal datum of hilar cholangiocarcinoma in Biliary Tract Surgery Dept 1 from August 2012 to January 2014 were collected, all of the patients accepted percutaneous transhepatic choledochus drainage (PTCD) before abdominal operation. According to exclusion criteria, 7 patients was not included in the analysis. According to oral bile or not, those patients were divided into two groups, the treatment group (PTCD+oral bile, n=39) and the control group (PTCD only, n=34). 5 days after PTCD, oral bile began in the treatment group. The serum test (liver function and electrolytes) was performed on day 5, day 8 and day 12 after PTCD. At the same time point, the bile lfux, the transfusion volume, and the quantity of potassium supplement in 24 hours were recorded. The patients’ symptoms of anorexia or not were also recorded. χ2 test, t test and repeated measures were used to do the statistical analysis.ResultsAfter oral bile: (1)Appetite improvement rate, the treatment group increased signiifcantly than the control group day 8 (P=0.009) and day 12 (P=0.001) after PTCD. In treatment group, 10 patients (10/39) had mild stomachdiscomfort, 3 patients (3/39) had mild distention. After psychological care and oral method of adjusting, the 13 patients tolerated the oral bile. (2) The serum total protein (P=0.017) and prealbumin (P=0.019) , the treatment group also increased signiifcantly than the control group, while, the decrease rate of serum total bilirubin had no signiifcant difference(P=0.989). (3)The transfusion volume (P=0.017) and supplement of potassium (P=0.011) the treatment group decreased signiifcantly than the control group.Conclusions Compared with the only PTCD, PTCD combined with oral bile, was a kind of better method for pre-operation preparationin patient of hilar cholangiocarcinoma. PTCD combined with oral bile not only reduced the amount of transfusion and the supplement of potassium, but also signiifcantly improved the nutritional situation of the patients.%目的：探讨肝门部胆管癌患者术前口服胆汁的效果与护理。
系列性脾保留性手术临床应用研究
系列性脾保留性手术临床应用研究
姜洪池;乔海泉;孙备
【期刊名称】《医学研究杂志》
【年(卷),期】2001(030)002
【摘要】目的探讨系列性脾保留性手术在临床中的应用.方法我院自80年代初至2000年1月共对211例患者施行了脾保留性手术,男性163例,女性46例,年龄13～56岁,平均38岁.其中脾损伤171例;门静脉高压症9例;脾囊肿10例;胰体尾部疾病21例.结果全部病例均获治愈.129例术后随访3个月～3年,主要指标为白细胞吞噬试验、免疫球蛋白、脾脏B超、CT及ECT等,效果均较为满意.结论只要遵循保脾治疗的基本原则,脾保留性手术在临床中应用安全、可行,值得推广.【总页数】4页(P2-5)
【作者】姜洪池;乔海泉;孙备
【作者单位】哈尔滨医科大学第一临床医学院外科,黑龙江,150001;哈尔滨医科大学第一临床医学院外科,黑龙江,150001;哈尔滨医科大学第一临床医学院外科,黑龙江,150001
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.脾损伤行脾保留手术的价值及可行性 [J], 岑峰;严强;倪俊;张国雷
2.外伤性脾破裂保留脾下极手术对脾功能的疗效观察 [J], 叶德才
3.保留性脾手术治疗脾损伤的体会 [J], 杜彦
4.脾损伤保留性脾手术方法的选择 [J], 毕永生;陈荣平
5.系列性脾保留性手术的基础与临床研究 [J], 姜洪池;乔海泉;许军;侯利民
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治重症胰腺炎 应遵循“三不”原则
治重症胰腺炎应遵循“三不”原则
姜洪池
【期刊名称】《老年健康》
【年(卷),期】2008(000)001
【摘要】重症急性胰腺炎（SAP）发病凶险，病情千变万化，外科干预时熟练的手术技巧固然重要，但科学的临床思维、客观准确的判断、适宜的术式选择同样不可或缺。
在本病的诊治上，我们经过多年的临床实践，提出了“三不”原则。
【总页数】2页(P8-9)
【作者】姜洪池
【作者单位】哈医大第一医院普外科主任
【正文语种】中文
【中图分类】R657.51
【相关文献】
1.国资委：央企国际化经营应遵循三不原则 [J],
2.冠心病用药应遵循“六因治宜”的原则 [J], 田京燕
3.重庆推动科技创新要遵循“三不原则” [J],
4.师生互动遵循“三不”原则 [J], 连庆周;
5.遵循“三不原则”拉近“三个距离”--成都市金牛区高质量推进“停课不停学” [J], 文贤代
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供肝缺乏、价格昂贵
近期研究：通过对患者的严格选择和联合术前新 辅助治疗，治疗HCC可以得到良好效果，但仍需要进 一步验证。
结论
1、手术切除仍是唯一希望。 2、联合肝切除术，提高了R0切除率，改善了肝门 胆管癌的预后。 3、选择性的术前胆道引流，门静脉栓塞和腹腔镜 检查可以提高手术安全性和改善预后。 4、原位肝移植联合新辅助疗法的作用还有待进一 步研究。 5、有效的辅助治疗是改善长期疗效，必不可少的。
肝门部胆管癌淋巴结转移
肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患 者中有 30%~50%发现淋巴转移。
1、胆总管旁淋巴结（42.7%） 2、门静脉旁（30.9%） 3、肝总动脉旁（27.3%）
4、胰头十二指肠后（14.5%）
临床特征
肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：
高度侵袭性
难以获得根治性 切除
HCC分期
0期 ⅠA期 Tis T1 N0 N0 M0 M0
ⅠB期
ⅡA期 ⅡB期 Ⅲ期
T2
T3 T1、T2或T3 T4
N0
N0 N1 任何N
M0
M0 M0 M0
Ⅳ期
任何T
任何N
M1
原发肿瘤（T） T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于胆道；T2 肿瘤侵犯超出胆管 壁；T3 肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和（或）同侧的门静脉分支（右或左）或肝动脉 分支（右或左）；T4 肿瘤侵犯下列任一项：门静脉主干或双侧分支、肝总动脉，或其 他邻近结构如：结肠、胃、十二指肠或腹壁； 区域淋巴结（N） N0 无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移； 远处转移（M） M0 无远处转移；M1 发生远处转移
Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507–519
肿瘤可切除性
无法手术切除的判定标准 患者因素 体检不合格 肝硬化 局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移
临床特征
肝门部胆管癌的病理学分型 形态学分型：
乳头状癌与浸润型癌
<5%t
结节型癌
20%
硬化型癌
70%
组织学类型：绝大多数为腺癌(>90%)，包括高分化腺 癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌， 未分化癌等。
肝门部胆管癌的扩散模式特点
①胆管的透壁性浸润和 向胆管周围组织及邻近 组织的放射状扩散。 ②在胆管粘膜下层沿胆 管纵向扩散。
门静脉切除和重建治疗效果存在争议。
三种观点：
1、作”整块切除”，常规门静脉切除和重建；
2、根据门静脉受累情况选择性行门静脉切除和重建；
3、门静脉切除不能提高生存率和R0切除率，不主张行门 静脉切除。
手术治疗结果
1、R0切除率增加
总体围手术期外 科治疗水平提高
2、五年生存率增加 3、手术死亡率和并发 症下降
该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积 和功能 术前PVE标准：
对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的20%时
考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期 的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。 黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量的 60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。
术前胆道引流
肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否行胆管引流一直存在争议
术前减黄的好处在于降 低胆红素水平，减少胆管 炎风险，改善营养状态， 改善肝肾功能，促进术后 肝再生等
VS
术前胆道引流会延长住 院时间、增加胆管炎、术后 感染发生率，还可导致肿瘤 播散、胆汁性腹膜炎及胆道 出血等并发症
门静脉栓塞术（PVE）
肝门胆管癌支架引流
金属支架长期通 畅率和相对成本效 益比塑料支架高， 金属支架能保持通 畅长达9个月，尤其 于不可切除性肿瘤 患者。
姑息性治疗
光动力疗法（Photodynamic therapy，PDT）
已经作为肝门胆管癌的主要姑息性治疗手段作用： 利于胆道减压 改善生存期优于单纯应用胆道支架
肝移植
肝门部胆管癌：当今治疗方式
哈尔滨医科大学 姜洪池
Hilar Cholangiocarcinoma: Current Management. Annals of Surgery • Volume 250, Number 2, August 2009
背景
肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总 管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并 不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋
手术切除成果与争议
手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望
手术
―手术禁区”；
术前胆道引流； 肝切除范围； 联合血管切除； 淋巴清扫范围； 肝移植
R0切除率增加；
并发症和死亡 率下降； 长期生存率增加
手术并发症
感染（50%~80%）
围手术期 出血 胆瘘
主要并发症
肝衰竭
提高根治率手术的体会
1、积极手术探查 2、改进探查方法 3、肝门血管脉络化中的综合无血术野技术 4、联合脏器切除
势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部
关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以 攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的外科治疗也备
受关注。
狭路相逢
肝门胆管癌切除率低、手术风险大、并发症多、远期 疗效差，至今依然对外科医师的挑战。
勇者胜
内容
1.临床特征 2.术前评估 3.术前处理 4.手术 5.结论
特殊的解剖部位
术前评估
术前评估包括疾 病的诊断、肿瘤分期 以及可切除性的评估 等，客观准确的术前 评估是制定治疗方案、 判断预后的基础。先 进的影像学技术，是 我们的“眼睛”。
诊断
临床表现：进行性加重的无痛 性黄疸等
肝门部胆 管癌
影像学检查：MRCP、ERCP、B 超、CT、PET-CT等
肿瘤标志物:胆管癌相关抗原 (CCRA) 、CEA等 病理检查：胆汁脱落细胞、刷取 细胞检查 、或组织检查等
术后复发
复发率：高达50%~75%
常见复发部位：括肝门，肝实质及腹膜 复发的中位时间：12~43个月
联合肝大部分切除术
以往观点：B肝切除术作为治疗本病的基本策略 1、选择性的联合肝叶切除；
2、手术效果与损伤兼顾。
联合肝切除策略
MSLCC分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围， 对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。
分期
T1期 T2期
标 准 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩
T3期
肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或 肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累； 或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩； 或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累
姑息性治疗
大多数肝门部胆管癌患者并没有接受手术治疗的机会， 解除胆道梗阻成为主要治疗目的，主要包括胆肠吻合旁路 手术、内镜胆道引流和经皮肝穿刺胆道引流。
内镜胆道 引流
经皮肝穿刺 胆道引流
胆肠吻合旁路 手术
安全，有效廉 价，应用广泛
有效，相对安全， 适用于无法内镜 胆道引流时
有效，并发症相对 较多，适用于晚期 患者，无法接受胆 道支架患者
或该区域胆管切除不能重建
淋巴结清扫
肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预 后因素。 Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行 了评估。
无淋巴结转移
五年生存率30%
47%
区域淋巴结转移 腹主动脉旁淋巴 结转移
五年生存率15%
35%
五年生存率12%
17%
门静脉切除和重建
摘自美国癌症联合会，AJCC癌症分期手册，第六版。
Bismuth-Corlette 分型
Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管 系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但 没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前 判断肿瘤可切除性方面作用也有限。
Jarnagin-Blumgart 临床T分期
尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍 然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根 治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术 创伤，Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期，发现 36%的T2/T3 期存在隐匿病灶，提示对T2/T3 期患者选择 性的应用腹腔镜探查具有一定价值。
Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 1986;10:803– 808.
术前处理
腹腔镜参与分期
联合肝切除策略
当发生肝门部胆管癌时尾状叶首当其冲，因此我们将 联合尾状叶切除作为手术的基本策略，收到良好效果。
Bismuth—Codette 分型 Ⅰ、Ⅱ型 Ⅲa 型由肝门部向右后叶胆管 分支进展，未累及左胆管根部 Ⅲa 型浸润左肝管根部； 或Ⅳ型 Ⅲb型向右前叶侵润广泛时 左三叶加尾状叶切除 肝右三叶加尾状叶切除 手术策略 肝门部胆管切除加尾状叶切除 肝右叶加尾状叶切除