伤口三角评估在临时性肠造口患者皮肤黏膜分离中的应用及护理重点

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中国实用护理杂志 2016 年 10 月 1 日第 32 卷第 28 期 Chin J Prac Nurs, October 1 2016, Vol.32, No. 28
临床护理·外科护理
伤口三角评估在临时性肠造口患者皮肤黏膜 分离中的应用及护理
谢敏仪 黄樱 陈莉桦 罗瑞太 陶红梅
【摘要】 目的 分析临时性肠造口皮肤黏膜分离的特点，探讨伤口三角评估方法在临时性肠 造口患者皮肤黏膜分离中的应用及护理对策。方法 选择 2014 年 5 月至 2015 年 11 月收治的临时 性肠造口皮肤黏膜分离的患者 42 例，结合其皮肤黏膜分离的特点，运用伤口三角评估方法，针对性 采取综合的护理措施。结果 42 例患者中，表浅皮肤黏膜分离 22 例，3～7 d 愈合，深层皮肤黏膜分 离 20 例，7～15 d 愈合。结论 应用伤口三角评估方法，可以有效促进临时性肠造口皮肤黏膜分离 的愈合，提高患者术后的生命质量。
临床资料
1. 一般资料。本组中 42 例患者男 29 例，女 13 例，年 龄 28～72 岁。均因急性肠梗阻入院，急诊手术 32 例，其中 盲肠造瘘 9 例，升结肠造瘘 6 例，横结肠造瘘 14 例，降结肠
万方数据
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3. 结果。经过精心护理，3～15 d 后，皮肤黏膜分离并 发症治愈。其中表浅皮肤黏膜分离 20 例，3～5 d 愈合，未发 生造口回缩及造口狭窄；深层皮肤黏膜分离 22 例，7～15 d 愈 合，其中伴有潜行的 15 d 愈合，其造口回缩与肠系膜过短有 关，术后即出现，与造口皮肤黏膜分离无关；造口袋更换时 间由原来 1～2 次/d 改为后期每 2～3 天 1 次。
[Key words] Nursing care; Wound triangular tools assessment; Temporary enterostomy; Mucocutaneous separation
临时性肠造口是一种不得已而为之的常见外科治疗手 段，常用于直肠癌前切除术、直肠肛管损伤、肠坏死、梗阻、 吻合口瘘等疾病[1]。术后造瘘口会出现一系列并发症，肠造 口并发症的发生率为 11%～60%[2]，肠造口皮肤黏膜分离是 造口术后常见早期并发症之一，多发生在术后 1～3 周 。 [3-4] 伤口三角评估是一种新的方法，该方法将当前的伤口床准 备 和 坏 死 组 织 、感 染 和 炎 性 反 应 、伤 口 湿 度 、边 缘 生 长 （tissue nonviable， infection/inflammation， moisture edge， TIME）伤口管理原则扩展至伤口边缘之外[5]，它将伤口分为
DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2016.28.007 作者单位：519000 珠海，中山大学附属第五医院普外科（谢敏 仪、黄樱、陈莉桦、罗瑞太），护理部（陶红梅） 通信作者：陶红梅，Email：13926946929@
3 个区域：伤口床、伤口边缘和伤口周围皮肤。作为造口治 疗师，掌握好该方法的使用，做好临时性肠造口患者皮肤黏 膜分离处伤口三角区域的有效管理，护理好皮肤黏膜分离 处伤口，使伤口尽快愈合，给造口袋粘贴提供干燥的皮肤环 境，延长造口袋的粘贴时间，是提高临时性肠造口患者生命 质量重要的环节。我科于 2014 年 5 月至 2015 年 11 月，对 42 例临时性造口发生皮肤黏膜分类的患者，运用伤口三角 评估方法，对患者制订了整体有效的护理计划，取得良好的 效果，现报道如下。
二、护理措施 1. 肠造口的清洁。（1）清洗液的选择：因肠造口周围皮 肤黏膜分离，有伤口，选择 0.9%氯化钠清洗，禁忌使用安尔 碘、乙醇、碘伏等消毒液，会损伤伤口三角区域的肉芽，使伤 口愈合延迟。（2）清洗肠造口：肠造口皮肤黏膜分离患者，分 离处伤口，动作一定要轻柔，可使用注射器冲洗，有支撑棒的部位 及皮肤黏膜分离处，采用湿棉签清洗，尤其注意清洗干净缝 线下皮肤、支撑棒的管腔腔隙及皮肤黏膜分离处伤口床区 域的粪水；清洗干净后纱布块轻轻蘸干，然后用吹风筒吹干 肠造口伤口三角区域的伤口，避免因摩擦过度导致伤口三 角区域伤口出血。（3）伤口三角区域的保护：清洗干净后，使 用纱布块包裹肠造口或卫生棉棒填塞肠造口，有粪水肠液 浸湿时及时更换，保护好皮肤黏膜分离处伤口，避免被粪水 肠液浸渍污染。 2. 伤口三角区域的处理。（1）伤口三角区域 1——伤口 床处理：护理重点是清理无活性组织，控制细菌负载量，查 找肉芽组织迹象。本组病例，依据肠造口皮肤黏膜分离处 伤口的特点：有黄色腐肉、渗出液量大和有被粪水肠液污染 可能等，使用湿性敷料促进伤口的早日愈合。湿性愈合比干 性愈合速度快 1 倍，现代临床使用的湿性敷料，品种繁多，种 类齐全，使用方便，适合各类型伤口的生长。本组病例中，10 例伤口床无黄色腐肉，渗液少量（每 24 小时＜5 ml），使用溃 疡糊、造口护肤粉填平伤口，外贴溃疡贴敷料保护，或直接 外贴溃疡贴敷料；伤口床有黄色腐肉，渗液量中量，使用银 离子藻酸盐+防漏膏处理；伤口床有黄色腐肉并渗液量大， 使用银离子藻酸盐+泡沫敷料+防漏膏处理。造口护肤粉、 溃疡糊和溃疡贴属于亲水性敷料，主要成分是羧甲基纤维 素，含有亲水性粒子，与水反应形成凝胶，阻断了肠造口排 泄物对皮肤创面的刺激，达到止痛的效果。同时含有软化 纤维原，能进行自溶性清创，并能刺激新的血管组织生长， 促进上皮的愈合。其中 2 例伤口有潜行的患者使用机械性 清创，及时去除潜行处坏死组织。本组病例中 76%的伤口 因受粪水肠液的污染，有黄色腐肉，感染严重，使用含银离 子的敷料，银离子中的银是游离银，是广谱的抗菌物质，吸 收渗液后可持续释放银最长时间可达 7 d，充分发挥银离子 抗菌作用[7]，促进伤口的愈合。（2）伤口三角区域 2——伤口 边缘的处理：护理重点是控制渗液和保护肉芽，将浸渍风险 降至最低。本组 22 例属于中等量以上渗液,伤口深度＞0.5 cm，使用含藻酸盐类的敷料，藻酸敷料的优点是能吸收大量 渗液，并有锁水功能，保证了伤口的湿性环境，给伤口的愈 合创造了良好的条件。裁剪与伤口相当的敷料，使敷料与 创面充分接触，再根据伤口的形状，裁剪大小合适的水胶体 片状敷料覆盖表面，以保护周围皮肤，也利于造口袋的粘 贴：沿着造口边缘均匀涂上防漏膏，预防排泄物对伤口的浸 润。有潜行的伤口，用无齿镊子稍微捏起伤口边缘皮肤，充 分取出填塞的敷料，彻底清洗干净潜行处伤口，较深处伤 口，可使用注射器抽吸 0.9%氯化钠冲洗伤口，禁忌使用含乙 醇和碘的消毒液，损伤肉芽组织。（3）伤口三角区域 3——伤
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造瘘 3 例。另 19 例为双腔造口，20 例为袢式造口。 2. 方法。术后 7～10 d 39 例患者由造口治疗师拆除凡
士林纱条，另 3 例患者遵医嘱分别予术后 12～15 d 拆除凡 士林纱条，凡士林纱条移除后，42 例患者均出现不同程度的 皮肤黏膜分离情况，其中 20 例分离范围 5～10 点钟位置， 面积约为 1.0 cm ×1.0 cm；13 例分离范围 3～9 点钟位置，面 积约为 1.5 cm × 1.0 cm；4 例分离范围 4～7 点钟位置和 5～ 9 点钟位置，其中 4～7 点钟位置面积约为 2.0 cm × 2.0 cm， 5～9 点钟位置面积约为 2.0 cm × 1.5 cm；另有 5 例为全层分 离，其中 2 例潜行，分别在 4～6 点钟位置 3.2 cm 和 9～12 点钟位置 4.7 cm，伤口最表浅为 0.5 cm，最深为 5.5 cm。
[Abstract] Objective To analyze the characteristics of mucocutaneous separation of temporary enterostomy, and to explore the application of wound triangular tools assessment and corresponding nursing strategies for the patients with mucocutaneous separation of temporary enterostomy. Methods 42 patients with mucocutaneous separation of temporary enterostomy from May 2014 to November 2015 were retrospective1y analyzed. Comprehensive nursing measures were taken according to the characteristics of mucocutaneous separation and the wound triangular assessment tools. Results Of forty-two cases, twenty-two cases with superficial mucocutaneous separation healed in 3 to 7 days. Twenty cases with deep mucocutaneous separation healed in 7 to 15 days were healed. Conclusions The use of wound triangular tools assessment can effectively promote the healing of the mucocutaneous separation of temporary enterostomy, and improve the life quality of patients after operation.
护理
一、护理评估 1. 肠造口评估。肠造口评估内容包括：肠造口的血运、 大小、高度、水肿情况；有无支架管；造口与切口的相对位 置；排泄物的性质；皮肤黏膜分离的程度，排泄物的性质。 其中造口颜色呈暗红色 8 例，呈紫红色 2 例，肠造口直径 4～7 cm，高出腹壁皮肤 0～4 cm；42 例患者均放置支架管； 造口与切口间皮肤宽度仅 0.5～2.0 cm；肠造口排出稀薄水 样便 16 例，糊状便 14 例，另 12 例大便成形。术后更换造 口袋时间为 3～5 d。 2. 伤口三角评估。（1）伤口床的评估内容包括：组织类型、 渗出液及感染情况。其中 10 例患者伤口床 75%为红色肉芽， 25%为黄色组织，渗出量中（每 24 小时 5～10 ml）；4 例患者伤 口床 50%为红色肉芽，50%为黄色组织，4 例渗出量大（每 24 小时＞10 ml）[6]，患者有疼痛感，数字评分法疼痛评分为 4～8 分。（2）伤口边缘的评估内容包括：有无浸渍和潜行等。其 中 2 例皮肤黏膜全层分离伴潜行，9 例伤口渗出液量大，有 浸渍情况发生。（3）伤口周围皮肤的评估内容包括有无被粪 水及肠液浸渍。其中 22 例患者因粪便性状较稀和更换不 及时，导致出现不同程度的粪水性皮炎。 3. 全身评估。肠造口手术后患者的康复不仅要关注伤 口及造口情况，还必须重视患者的整体情况如患者的营养 状况、血糖水平、心理状况，以及患者的家庭经济和社会支 持系统等。本组患者全身营养状况均欠佳，其中 25 例有贫 血合并低蛋白血症，其中轻度贫血 10 例，中度贫血 10 例， 重度贫血 5 例。3 例患者合并糖尿病，1 例合并高血压病。 由于排便模式的改变，本组患者均有不同程度的紧张和焦 虑，肠造口有造口水肿、皮肤黏膜分离等一系列问题更加重 患者精神上的压力。17 例患者反复住院治疗，住院经费比 较紧张，家庭照顾及支持系统不理想，但患者均得到了家人 及医护人员的细心关爱和照顾。