肠造口皮肤黏膜分离护理研究进展

肠造口皮肤黏膜分离护理研究进展

发表时间：2017-06-23T14:39:45.047Z 来源：《航空军医》2017年第8期作者：左红群黄静芳潘海辉潘意[导读] 肠造口手术是外科最常施行的手术之一［1］，肠造口术虽然拯救了许多人的生命。

（广西医科大学附属肿瘤医院胃肠外科二病区广西南宁 530021）肠造口手术是外科最常施行的手术之一［1］，肠造口术虽然拯救了许多人的生命，但肠造口术后并发症发生率很高，国外文献报道，肠造口并发症发生率为11.0%～60.0%［2］，国内文献报道为16.3%～53.8%［3］，其中肠造口皮肤黏膜分离是肠造口手术后并发症之一，系指肠造口处肠黏膜与腹壁皮肤的缝合处发生分离，多发生在术后1-3周内。肠造口黏膜皮肤分离后形成的开放性的伤口可浅可深，通常到达皮下层。黏膜皮肤分离后粪便收集困难，造口排出的粪便污染伤口，使之成为棘手的难愈性感染伤口。若不及时处理或处理不当，将有可能在近期发生造口回缩，在远期将有可能造成造口狭窄，严重者如过度狭窄甚至会影响排便，需二次手术才能解决问题，给患者身心造成极大的创伤。因此，及时采取有效措施进行处理，促进伤口愈合并提高患者生活质量就显得尤为重要。笔者现将肠造口皮肤黏膜分离的护理进展进行综述，现报告如下。

1.原因

造成皮肤黏膜分离的原因［5］有：（1）张力过大/坏死，如外科手术会导致血供破坏，继发肠系膜张力过大，危及造口周围血供等，均可导致皮肤黏膜分离。（2）造口缝线脱落，如缝合肠造口黏膜与皮肤的可吸收肠线比较细滑，若打结不牢或者缝线断裂使得缝线脱落也会导致皮肤黏膜分离。（3）感染，如粪便污染引起的感染和溃疡形成可导致皮肤黏膜分离。（4）营养不良/炎症性肠病，这类状况有可能导致伤口难愈合，形成黏膜皮肤分离。（5）造口术前定位不佳，造口在位置差，位置不佳，如位于脐旁左腰线皱褶处，造口周围皮肤凹凸不平，在黏膜造口用品时，过度拉伸皮肤造成缝线张力过大可导致皮肤黏膜分离。（6）腹压过高，如肥胖、用力咳嗽导致的皮肤黏膜缝线处牵张力增大可导致皮肤黏膜分离。（7）血液循环系统功能不良，如某些病人术后造口周围组织血液灌注不足，组织坏死，可导致皮肤黏膜分离。（8）糖尿病/长期使用类固醇药物/术前放疗，这些情况均可导致皮肤黏膜缝线处愈合不良，使皮肤与造口黏膜分离并留有开放性的创面。

2.护理干预方法2.1 造口发生皮肤黏膜分离危险因素评估及预防万淑琴［6］等报道，术后评估发生造口发生皮肤黏膜分离有数个危险因素，如皮下积液感染、黏膜缺血坏死、切口感染、术后白蛋白低于正常、术后血红蛋白低于正常、肠道准备差，这6个危险因素使得发生造口发生皮肤黏膜分离的概率会大大增加。所以关键是对发生造口皮肤黏膜分离的预防，预防措施有术前重视全身情况、做好肠道准备、手术后密切观察并及时发现。黄漫容等［7］也强调了指导患者掌握正确裁剪造口底板及粘贴技巧，并定期复诊对预防此并发症有一定作用。

2.2 造口皮肤黏膜分离的护理评估（1）对创面的评估，施婕［8］等报道强调创面局部评估包括：皮肤黏膜分离范围，创面面积、深度，是否有潜行及潜行的深度，创面渗液颜色、气味及量，创面基底肉芽颜色。裴新荣［9］等推荐伤口评估采用时钟法，用专用伤口测量尺测量面积及深度。（2）施婕［8］等指出对肠造口的评估内容包括：肠造口的颜色、大小、高度，有无支架管；造口与切口的相对位置；排泄物的性质；有无造口凹陷。（3）对全身状况的评估，赵琦［10］等强调处理任何创面不能只重视局部创面的评估和处理，必须重视患者的整体情况，除了评估创面和肠造口，还评估患者的营养状况、血糖水平、心理精神状况，以及患者的经济状况和社会支持系统等。

2.3 创面护理措施陈秀君[11]等用藻酸盐银离子敷料治疗肠造口术后重度皮肤黏膜分离8例，患者伤口均愈合良好。柴东芹[12]等对30例不同程度的造口皮肤黏膜分离患者中采用综合的、针对的护理措施（藻酸盐、水胶体敷料、银离子敷料、亲水性纤维敷料、溃疡粉），利用湿性愈合方法，愈合率高达96.5%. 另外指导患者掌握正确裁剪造口底板及黏贴的技巧，并定期复诊也可取得较好的预防效果。樊冬霞［13］等对38例肠造口并发不同程度皮肤黏膜分离患者采用湿性愈合疗法，愈合率高达94.47％。丁璐［14］等以72例肠造口黏膜皮肤分离患者作为研究对象，对创面选择生理盐水棉球对黏膜分离部位伤口进行清洗，再对造口附近皮肤进行清洗，最后对造口进行清洗，切忌不能使用消毒剂对造口进行清洗，且在其上方撒上水胶体糊剂或者是水胶体粉剂。依照分离部位创面大小，将大小适中的纱布填入其中，确保创面相平于周围皮肤，再将透明胶贴在上面，其总有效率达到94.44%。林善芳［5］等用藻酸盐、水胶体敷料治疗肠造口术后皮肤黏膜分离5例患者均痊愈出院。裴新荣［9］等对20例肠造口皮肤黏膜分离的病人进行循证护理的干预措施，将循证护理所获得的证据、护理经验和病人的实际情况相结合，明显缩短肠造口皮肤黏膜分离发生后的愈合时间及减少其他并发症的发生，愈合率高达100％。

2.4 造口皮肤黏膜分离后并发症及干预措施肠造口皮肤黏膜分离发生后易产生的相关并发症。造口皮肤黏膜分离后，造口乳头低于周围皮肤，既使排泄物不易收集又使造口周围皮肤愈合时间过长，会造成造口内陷；若瘢痕形成（愈合时间越长瘢痕形成越多）和瘢痕收缩则会导致造口狭窄。裴新荣［9］等强调使用凸面底盘配合造口腰带使造口周围皮肤下压，肠黏膜抬高，造口乳头部膨出，改善造口回缩的现象。同时通过皮肤下压，缩小了周围皮肤与肠管间的间隙，有利于防止粪便渗入创面，且能缩短分离愈合时间。爱康肤银由羧甲基纤维素钠和1.2％银离子组成，银离子有助于产生一个抗菌环境。该敷料有杀灭并抑制细菌的作用，同时吸收伤口渗液，在创面形成一层柔软、黏着的凝胶，凝胶与创面紧密粘着可以避免无效腔形成［15］，并保持湿润环境，使伤口中坏死组织容易去除，新型湿性敷料的应用，可明显缩短伤口的愈合时间，且减少瘢痕的形成，可有效防止造口狭窄的发生。并且在伤口愈合后评估造口有无狭窄，及时进行处理，适时扩肛。皮肤黏膜分离处在修复过程中形成的纤维组织易收缩导致造口狭窄，应及时扩肛防止造口狭窄。扩肛时机的选择应在术后1周后开始，如过晚，瘢痕已形成，造口已狭窄，影响扩肛效果。扩肛具体方法：修剪指甲，食指戴手套后涂液状石蜡或食用油，先扩开肠管外口，然后慢慢深入到第二指关节上，待3～5分钟。根据情况选择扩肛频率，如手指进出自如，可每周1次，如感觉造口有紧缩感则每日1～3次，且要使用两件式造口袋。

2.5 心理干预措施