肝脏局灶性结节性增生1例

肝脏局灶性结节性增生1例作者：杨风平李娜来源：《中国当代医药》2013年第25期[摘要] 本文依据本院接诊的病例以及国内外相关文献，探讨肝脏局灶性结节性增生（FNH）的临床诊断和治疗。

FNH的病因及发病机制至今尚无定论，但相关研究认为可能与激素类药物刺激、口服避孕药等有关。

该疾病多见于30～50岁的女性，女性发病率是男性的2倍，80%的病例没有特异性的临床表现，影像学检查和经皮肝穿刺活检是目前确诊该病的主要手段。

就治疗而言，手术切除被认为是治疗FNH的最优选择，既可以去除病灶，又能明确诊断，不过需要严格掌握手术适应证。

另外，没有必要立即进行手术治疗者，需定期随访。

[关键词] 肝脏局灶性结节性增生；肝肿瘤；经皮肝穿刺活检[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（a）-0158-02肝脏局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia，FNH）曾被称为局灶性硬化、肝错构瘤、良性肝细胞瘤和肝混合腺瘤等，直到1958年才由Edmondson首先命名[1]。

世界卫生组织、国际肝脏研究协会分别于1975年和1976年采纳并使用该名。

目前诊断FNH主要依靠CT 和MRI，另外，如果通过影像检查，发现疑为FNH但是暂时拒绝手术探查的患者，可采取定位穿刺活组织检查。

但通过穿刺未能成功定性，以及不能确定排除恶性肿瘤的患者，应该给予手术治疗。

本院2012年3月20日诊断并治疗FNH患者1例，现结合文献进行分析。

1 临床资料患者，女性，37岁，查体时发现肝占位性病变，4 d后入院。

患者无明显不适，体格检查没有发现阳性。

患者8岁时曾患甲型肝炎，且有长期口服避孕药史。

实验室检查发现其肝功能正常，肝炎标记物（-），血清肿瘤标记物（-）。

CT强化扫描显示肝脏尾状叶良性病变，肝右后叶血管瘤可能性大，肝左内叶异常强化病灶，血管发育异常可能性大。

患者入院后第6天在全麻下行肝尾状叶切除，肝Ⅳ、Ⅷ段部分切除术。

术中见尾状叶6 cm×6 cm×7 cm，Ⅳ、Ⅷ段各有直径1.5 cm的无明显包膜的质韧肿块，Ⅷ段有3 cm×3 cm的血肿，分别予以切除，下腔静脉的裂孔通过5-0 的无创伤血管缝线缝合。

术中行全肝阻断30 min。

标本切面可看到灰白色孤立性结节状肿物，结节有大有小，无真性包膜；另外，切面的中央可见灰白色纤维瘢痕组织，呈星芒状，其中大血管界限清楚。

显微镜观察结节的构成为排列紊乱的肝细胞索，细胞形态与正常肝细胞相似，不同之处在于胞浆内含有较多的脂肪空泡。

除此之外，在结节的周围可见宽窄不同的纤维间隔，内有增生的小胆管和淋巴细胞浸润；结节周围还增生为数不少的小胆管，中央星芒状的纤维瘢痕组织内可见厚壁血管。

病理诊断结果为肝尾状叶、Ⅳ、Ⅷ段FNH，多中心性发生，伴肝细胞脂肪变性，结节周围肝组织呈轻度肝硬化改变。

患者术后恢复良好，1周后出院。

2 讨论2.1 病因FNH的病因及发病机制至今尚未有定论，国内外很多学者认为FNH是一种错构瘤，在先天性血管畸形的基础上，因为肝细胞酶系缺损，容易受到激素类药物的刺激造成坏死后修复再生而形成[2]；可能与肝窦血供动脉化或血流量增加引起肝细胞反应性增生有关，部分患者还合并有身体其他部位的血管畸形及中枢神经肿瘤等病变，有学者将其统称为FNH综合征[3]；口服避孕药也被认为是引起该病的原因，Reddy等[4]报道，女性患者中60%有口服避孕药史，且容易引起增生结节破裂出血；另外文献报道酗酒也可能引发该病[5]。

动物实验和临床检查发现，排卵抑制剂可引起肝组织变化，并且临床也出现过妊娠期间发生FNH的病例，以及患有库欣综合征女性出现FNH的病例，由此说明，FNH的发生与性激素代谢有关。

但有文献报道任何年龄和性别均出现过FNH，不服用避孕药物的女性也同样如此。

如Foster等报道63例患者，其中女性43例，确定服用避孕药物7例（16.3%），未服用避孕药物者22例（51.2%），因此，其认为排卵抑制剂对发生FNH并无直接作用，只是对已经存在的肝脏病变有促进作用。

还有一种观点认为FNH的发生可能与炎症、创伤等引起的局限性血供减少或血管畸形而引起肝细胞萎缩和肝组织的代偿性增生有关，是肝脏局限性的“再生性变性”的一种表现。

2.2 临床表现与诊断FNH多见于30～50岁的女性，女性发病率是男性的2倍[6]。

80%的病例没有特异性的临床表现，大多数患者是在体检时意外被发现。

其中约20%的患者表现出一些非特异性症状，如肝肿大、右上腹肿块或上腹隐痛等。

这些非特异性症状与病灶大小并没有太大的关系，但肝门部的病灶可引起门脉高压，部分患者有出现病灶破裂出血的可能性。

目前来看，临床表现和实验室检查，确实能够提供一些鉴别依据，但对于诊断FNH没有太大的积极意义。

由于大多数FNH患者肝功能良好，AFP阴性，无特异性临床表现，确诊该病的主要手段还是影像学检查，如MRI、CT、彩超这些影像学检查，都能够有助于医生发现和定性患者的占位性病变。

如果将多种影像学检查联合应用，确诊率一般能达到50%，有的甚至超过80%。

De Gaetano等[7]发现，虽然彩色多普勒超声检查FNH的敏感性只有25%，可是特异性却能达到100%；动态CT扫描的敏感性为80%，而MRI只有40%。

因此，综合B超、彩色多普勒和CT结果，能对该病作出比较准确的诊断。

另外，经皮肝穿刺活检也是一种比较可靠的手段，但穿刺活组织检查也并非金标准，因为穿刺组织提供的信息可能非常有限，甚至有出现误诊的可能，另外，这种检查还存在出血和瘤播散的可能性；其最大的局限在于，当穿刺结果显示为良性病变或没有穿出阳性组织时，实际上却仍不能排除恶性病灶的可能。

总之，相对而言，MRI是目前诊断FNH的一个较好手段，它利用双期或三期动态增强扫描，能充分反映肝内病灶的血供特点和强化特征，很好地反映病灶的内部质地。

2.3 治疗目前普遍认为FNH是一种肝脏良性病变，经过长期观察，多数患者的病灶无增大，有些女性患者停用口服避孕药后甚至出现病灶变小的迹象。

由此，很多专家提出，针对那些确诊患有FNH但瘤体比较小，而且没有明显症状的患者，可以暂时密切随访和定期观察。

目前手术切除被认为是治疗FNH的最优选择，既可以去除病灶，又能明确诊断，不过需要严格掌握手术适应证[8]。

首先手术切除适用于诊断不明确但也没有足够证据排除恶性肿瘤或腺瘤的患者，其次FNH诊断明确，但有下列情况之一的患者，建议实施手术治疗：①肿瘤直径>5 cm；临床症状比较明显者；②合并其他需要手术处理的上腹部疾病者；③随访观察期间发现肿瘤进行性增大者。

具体的术式有不规则肝切除、肝叶或段切除、瘤体摘除术等。

若遇到无法切除的病例，可以试行的治疗手段包括肝动脉栓塞、射频消融或微波固化等。

笔者总结FNH行手术探查的适应证有以下几点：①已实施穿刺病理组织学检查，但没有明确诊断，无法鉴别良恶性的患者，应该积极予以手术切除；②明确诊断患有FNH，但病灶体积已经较大，应尽快手术切除；③FNH诊断明确，影像学检查结果显示病灶体积较小的患者，暂时可不实施手术治疗，只是必须辅以密切的随访观察，当发现病灶体积呈现逐渐增大的趋势时，应积极手术治疗；④对不同年龄阶段的FNH患者，处理方式也同，年轻患者应积极手术治疗，而老年患者特别是合并重要脏器严重疾病者，手术要慎重。

总之，FNH属于一种肝良性肿瘤疾病，无癌变，极少患者出现破裂出血（截至目前，有关FNH破裂出血的报道极少）。

处理FNH的关键在于不断提高诊断水平，治疗时进行区别对待，根据个体不同选择相对合理的治疗方法，对于确诊患有FNH但无各种明显症状的患者，暂时没有必要马上进行手术治疗，但需要定期随访，随时做肝脏超声检查，如果发现患者的肿块出现生长较快的趋势，或出现其他明显症状，再考虑进行手术治疗。

[参考文献][1] 黄洁夫.肝脏胆道肿瘤外科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：764-765.[2] Scoazec JY，Flejou JF，D'Errico A，et al. Focal nodular hyperplasia of the liver：composition of the extracellular matrix and expression of cell-cell and cell-matrix adhesion molecules [J].Hum Pathol，1995，26（10）：1114-1125.[3] Crawford JM.Pathologic assessment of liver cell dysplasia and benign liver tumors：differentiation from malignant tumors [J]. Semin Diagn Pat hol，1990，7（2）：115-128.[4] Reddy KR，Kligerman S，Levi J，et al.Benign and solid tumors of the liver：relationship to sex，age，size of tumors and outcome [J].Am Surg，2001，67（2）：173-178.[5] Suzuki M，Maeyama S，Takahashi H，et al.Strategy for hepatic hyperplastic nodules in heavy drinkers[J].Alcohol Clin Exp Res，2004，28（8 Suppl Proceedings）：153S-158S.[6] Cherqui D，Rahmouni A，Charlotte F，et al.Management of focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma in young women：a series of 41 patients with clinical，radiological，and pathological correlations [J].Hepatology，1995，22（6）：1674-1681.[7] De Gaetano A，De Franco A，Maresca G，et al.The integrated diagnosis of hepatic focal nodular hyperplasia：echography， color Doppler， computed tomography and magnetic resonance compared[J].Radiol Med，1996，91（3）： 258-269.[8] 林川，耿利，陈汉，等.肝脏局灶性结节性增生48例临床分析[J].中华肿瘤杂志，2004，26（9）：567-569.（收稿日期：2013-07-01 本文编辑：魏玉坡）。