小儿血液透析技术

抗 凝 剂 应 用
• 1.使用常规肝素抗凝 • 剂量=成人一半 • 常用首剂25~50u/KG，维持量10~25u/KG。 透析结束前30分钟停用。 • 2.使用低分子量肝素抗凝 • 体重<15 KG 1500u • 体重15~30 KG 2500u • 体重30~50KG 5000u • 有出血倾向者，减少肝素量或使用无肝素透 析。
（三）透析后护理
• 1.饮食指导：小儿处于生长发育期间，代谢速度较成人快，但其 因疾病的原因，食欲差，加上疾病需要饮食控制，患儿更容易发 生营养不良。透析可放宽食谱的品种和数量，选择患儿喜爱的饮 食，增加色香味美，提高其食欲，从而保证患儿的营养需求。 • 血液透析患儿的营养需求：优质蛋白质：1.0~1.2g/kg.d • 热量：男患儿251kj/kg.d • 女患儿201 kj/kg.d • 2.指导和督促患儿按时吃药，定期注射EPO，定期检查血常规、 肝功能、肾功能等。 • 3.加强和患儿家属的沟通，缓解患儿恐惧、紧张心理，提高透析 质量。鼓励患儿根据自己的具体情况参加适当的体育锻炼，以增 强食欲，尽快恢复健康。
（二）透析中护理
• 3.做好患儿安全措施。对狂躁、不合作的患儿，可使用 约束带，加床栏保护。必要时尊医嘱应用镇静剂。 • 4.根据患儿不同的病情给予相应的措施。 • 低蛋白血症：透析中输注20%人体白蛋白或血浆。 • 严重低血压或严重贫血：增加预冲量或使用新鲜血预冲 体外循环系统或透析中使用升压药。 • 体重增长过多伴急性肺水肿：应减少预冲量。 • 急性左心衰竭但不伴有高血钾，先行单纯超滤，再行透 析治疗。 • 合并高血钾的患儿：先行胰岛素、葡萄糖酸钙等降钾治 疗，再行透析治疗。
• • • • •
血管通路
• （—）暂时性血管通路 • 包括直接穿刺法和静脉插管法，适用于紧急透析或需要 做维持性血液透析但动静脉内瘘未成熟的患者。一般选 择肱动脉、桡动脉做直接穿刺。对于体重轻，年龄较小、 血管细的患儿，可以经皮在股静脉或锁骨下静脉留置导 管。
• （二）永久性血管通路 • 与成人一样，在非惯用侧上肢做桡动脉-头静脉吻合，也可用肱 动脉或尺动脉。体重小于二十公斤的患者建立永久性血管通路有 难度，一般成熟时间要六个月，如患儿需要紧急透析可用暂时性 血管通路透析或腹膜透析过渡。
动静脉内瘘术前准备
• ①动脉搏动强度；②双上肢压 • 差；③Allen试验；④静脉粗细及弹性等。 并常规行血管超声、心脏超声。 • 对于静脉血管直径＜1.5mm患儿，指导进 行握力训练。
动静脉内瘘建立常规方法要点
• 麻醉方式选取镇静或全麻，年长的患 儿应用局麻。手术过程中游离动、静 脉后，利用显微钳轻柔的扩张静脉管 腔，纵向切开动脉壁，切口约为3～ 6mm，以端侧吻合的方式，应用8～0 或9～0 的可吸收缝线采用连续吻合。 吻合时常规佩戴2.5 ×放大倍数眼镜。
血液透析特点
透 析 器 和 透 析 管 路
• 小儿血容量=8%体重 透析器+透析管路血量<10% 小儿血容量 • 透析器面积过大、管路总容量过大，体外循环与患 儿体重不成比例 低血压 • 高效透析器 患儿发生失衡综合征 • 所以应选用预冲量小、顺应性低、清除率高、超滤 系数高的透析器。 • 透析器面积根据体重来选择 • 体重<20KG，应用0.2~0.4m2； • 体重20~30KG，应用0.4~0.8 m2 • 体重30~40KG，应用0.8~1.0m2 • 体重>40KG，应用成人透析器。 • 小儿血管通路血容量约为13~77ml。
5、并发症
Biblioteka Baidu
• 远期并发症：严重贫血、高血压、肝炎、心包 炎、骨性营养不良 • 急性并发症：低血压、失衡综合征、抽搐、心 血管系统异常 • 低血压：一般多发生于开始透析后30分钟内。 主要原因血液短时间进入透析器和管路以及超 滤过多过快，导致外周循环血量骤减，引起低 血压。 • 透析失衡综合征：婴幼儿发生率较成人高，患 儿年幼常不会表达。表现为恶心、呕吐 、烦 躁、抽搐等。 • 特殊并发症 • 生长缓慢 • 性成熟延迟 • 精神情绪障碍 • 主要是营养摄入不足、酸减平衡失调、电解质 混乱、生长激素、胰岛素等水平絮乱。
（二）透析中护理
• • • • • • • • • 1.透析过程应密切观察如下： 穿刺处有无渗血，胶布有无脱落。 管道安置有无顺畅，有无扭曲和折叠。 透析器和透析管路血液颜色是否正常。 透析机和肝素泵运转是否正常。 血流量、透析液流量是否正常 A、V，TMP监测是否在正常限值。 神志、生命体征的变化。患儿的主诉和表情变化。 需注意的是，患儿年龄小，一是不会清楚表达自身不适，二是对 不良反应敏感度低，不能及时告之其不适，医务人员应通过其表 情和生命体征的观察，及时发现一些不良反应的征象，马上做出 相应的措施，使患儿转危为安。 • 2.保持呼吸道的通畅，防止窒息。患儿发生呕吐时，立即头偏向 一侧。如拌有神志不清，牙关紧闭，应用开口器撬开牙关，清除 呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
（一）透析前准备：
1.控制血压：高血压本身可以破坏肾脏功能，慢性肾衰时，控制高血压有助于肾 功能的保护。在开始血液透析之前控制高血压可以推迟肾衰竭的到来和减少心 血管并发症的发生。透析本身的超滤作用和排除钠，也有良好的降压作用。 2.思想准备：医务人员应及早对患儿及其家属做好思想工作。医院白色环境，各 种仪器检查，无家长陪伴，患儿都会感到恐惧和紧张，大声哭喊，不合作。护 士及早和患儿交谈，先成为其可信赖的朋友；继而用温柔语言和娴熟的技能缓 解患儿紧张的心理；平时做好生活护理，及时发现满足患儿需求，拉近医患距 离，提高患儿在透析过程的依从性。另外需做好患儿家属和年龄大患儿的宣教 工作。告诉他们疾病的相关知识，如血液透析原理，在实际进行透析时能更好 地合作；透析间期血管通路的护理和饮食控制知识；自我良好的护理对疾病预 后重要性。 3.透析机、透析器和透析管路的准备： 透析机：一般选用容量控制型。 根据患儿病情采用不同的透析处方，如透析方式，置换液、透析液的温度和浓 度。 根据患儿体重合理选用透析器、透析管路。 了解患儿的一般情况，如体重、年龄、体温、有无出血倾向、有无并发症等， 确定使用抗凝剂的种类和剂量，尊医嘱决定患儿的超滤量及透析时间。 4.患儿血管条件差，护士操作一定要娴熟，掌握穿刺要领，做到一针见血。
小儿血液透析技术及护理
小儿血液透析的特点
• 小儿处于生长发育阶段，其肾脏生理 和血管通路的特殊性给血液透析带来 一定的难度，血液透析过程中的护理 工作显得尤为重要。
适应症
• • • • • • （一）慢性肾衰小儿透析指征 具有以下任何一项均应开始透析 1、血肌酐≥620gmol／L，或血尿素氮≥35。7mmol／L 。 2、血钾>6．0mmol／L，并伴心电图异常。 3、药物难以治疗的水肿、高血压、左心衰竭。 4、严重的酸中毒，难以纠正。 5、保守治疗伴发严重肾性骨病、严重营养不良及严重生长发育 迟缓。 （二）、紧急透析指征 1、少尿或无尿3天以上 2、肿瘤化疗后引起的严重的高尿酸血症 3、尿毒症脑病伴癫痫发作者 4、急性中毒
血 流l 量
透 析 液 流 量 超 滤 量
• • • • •
根据年龄来定。一般50~200ml。 婴儿40~60ml/min 幼儿80~100ml/min 学龄儿童100~200 ml/min 体重>40KG，可达250 ml/min。
• 一般500ml/min • 婴幼儿为250ml/min
• 一般<5%体重 • 婴幼儿<3%体重