儿童血液透析的特点及护理

儿童血液透析的特点及护理发表时间：2013-02-21T15:53:21.200Z 来源：《医药前沿》2012年第34期供稿作者：倪华芳徐焕[导读] 儿童血液透析患者相对于成人的而言，在心理、营养等方面均有自己的特点。

倪华芳徐焕 (上海武警总队医院 201103)【摘要】儿童血液透析患者相对于成人的而言，在心理、营养等方面均有自己的特点。

本文作者总结了儿童血液透析患者的特点，作为一名血液透析科护理人员，在对儿童进行血液透析护理时，应针对这些特点采取一些护理措施，不断提高自己的水平，才能更好地为患者服务。

【关键词】血液透析特点儿童护理【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）34-0083-02维持性血液透析患者，英文全称是maintenance hemodialysis，简称MHD，是终末期肾衰竭(end stage renal disease,ESRD) 患者重要的肾脏替代疗法之一。

目前全世界有80 %以上的尿毒症患者依靠透析疗法维持生命[1]。

自1960年Quinton等人应用了动静脉分流(动-静血管瘘)后，血液透析成为现实并涉足儿科。

1967年儿童血透室在美国建立，小儿血液透析质量逐渐普及到不同年龄的急、慢性肾功能衰竭(简称肾衰)患儿[2]。

随着血液净化技术的推广与普及，尤其是近几年，由于医保政策的推广和普及，靠血液透析延长生命的患儿越来越多[3]。

儿童是特殊群体，在对儿童进行血液透析时，应针对儿童群体的特点进行护理。

1 心理特点及护理儿童心理上不够成熟，自控能力差，由于病痛折磨，透析时陌生环境，再加上穿刺的痛苦和透析时的不良反应，易使患儿产生恐惧和紧张情绪，透析时配合度较差[4]。

表现为不懂事，不合作，在透析穿刺前哭闹、躁动，给穿刺带来困难，或穿刺后易出现局部肿胀，穿刺针脱出[5]。

低龄血液透析患儿对病情不能表达或表达不清，对透析存在恐惧心理，往往不配合治疗，慢性肾功能衰竭的年长患儿因长期透析，缺乏正常儿童的活动与学习，造成情绪低下，自信心丧失[6]。

针对儿童在心理方面的特点,护理人员应注意以下两个方面的护理：首先应加强环境的改善。

注意保持透析室的环境及卫生；保持透析室内安静，空气清新，每晚按照要求用臭氧空气消毒8h，应用氯消毒水拖地；定期进行空气细菌培养，预防院内感染；应当保持透析床单的清洁、干燥、整齐，便于患儿安静休息[7]。

其次应加强与患者沟通，取得患儿及家长的理解和支持。

透析前亲切和蔼地向患儿及家属说明血透治疗的重要性，用鼓励性的语言做好安抚工作，减轻患儿的恐惧、紧张、害怕心里，树立战胜疾病的信心，使他们尽量与医护人员配合，使透析能够顺利进行[8]。

医护人员应嘱咐血液透析患儿家属给予其更多的爱心，鼓励患儿多参加户外活动，多与小朋友接触。

嘱其家长注意培养患儿的兴趣与爱好，对于患儿的进步及时给于肯定，增强患儿的信心[6]。

2 营养特点及护理儿童代谢比成人快，而透析患儿由于能量摄入不足，再加上每次透析都要丢失一部分营养物质，再加上疾病影响，易出现营养不良，对儿童疾病治疗及预后都造成了不良的影响，也在很大程度上影响了患儿的生长发育[7]。

对于血液透析患儿的饮食护理，应以低钠、低钾、低蛋白饮食为原则[9]。

饮食指导应以注意以下事项：(1)蛋白质摄入：指导患儿及其家属蛋白质的供给以每日0.3-0.6g/kg为宜，选用牛奶、鸡蛋、瘦肉类。

忌食豆类食品，因其中含非必需氨基酸较高；宜采取少量多餐的方法补充营养。

(2)能量摄入的指导：肾功能衰竭的患儿容易发生能量摄入不足引起的蛋白质利用率下降，导致营养不良。

故应指导患儿摄入充足的热量，每日167.36KJ/kg，并以碳水化合物为主，可补充碳水化合物丰富的零食，如马铃薯粉、泡泡糖等。

(3)保持水、电解质平衡的指导。

慢性肾功能衰竭的患儿无尿或少尿，故指导患儿少喝水，包括稀饭和汤水，少吃水果，尤其是西瓜。

饮食以清淡为主。

为防止高血钾症，可选择含钾低的蔬菜如南瓜、冬瓜等，忌香蕉、橘子及果汁，或采用冷冻、加冰、浸泡或煮熟后弃去汤汁等方法减少食物中的钾含量[6]。

3 透析时的血压异常及护理儿童在血液透析过程中容易发生的血压异常主要包括高血压和低血压。

3.1 低血压低血压是儿童在透析的过程中最容易发生的并发症。

李冬云等选取的血液透析患者为170例次，在透析过程中发生低血压的有22例次，占12.9%[10]；马忠义共进行血液透析126例次，低血压的发生占首位，共18例次，占14.3%[11]。

总结起来，发生低血压的主要原因是由于儿童的体表面积小，血液在短时间内进入血管路和透析器，因此会导致循环血容量不足以及超滤量过快等，使心脏充盈下降，心排出量减少所致[11]。

党西强等认为要防止儿童血液透析时低血压的发生，除采用小面积的透析器外，透析前宜采用生理盐水或全血预充透析器及管道，并同时接通动静脉通路后再启动血泵进行透析[12]。

在血透患者发生低血压，并伴有头晕、出冷汗等症状后，立即调低血流量，停止超滤，快速从静脉壶注入50%的GS 20-40ml，10%的NaCl 10-20ml，可使患儿血压尽快回到正常，临床症状消失[13]。

透析过程中根据具体情况调整透析温度。

低温透析可防止血管扩张，增加外周血管阻力，增强心肌收缩力，稳定血压[14]。

周楠等对比了常温透析和低温透析，结果表明：常温组低血压发生率约是低温组的2倍；其原理主要是冷透析液通过冷却血液，刺激血管壁上的肾上腺素能A受体，释放儿茶酚胺等血管活性物质，使周围血管收缩增加外周血管阻力，是提高舒张压水平，保证主要脏器的血液供应，从而防止症状性低血压的发生。

低温透析可以相对稳定心输出量，从而较常温组更易于维持血压；此外，低温透析还可能使内皮素增加，并抑制一氧化氮的生成，而稳定血压[15]。

3.2 高血压对于血透患儿发生高血压比率这个问题，现在尚存争议。

马忠义等对所透析的126例次患者进行统计分析，共发生高血压4例次，占3.2%[11]；焦莉平等对儿童血透患者23例进行分析，其中有20例患儿合并高血压，发生率高达87.0%。

而且焦莉平认为高血压是维持性血液透析儿童常见的并发症，难于控制。

焦莉平认为维持性血液透析患儿高血压的原因很复杂，透析间期体重增加过多、透析不充分可导致MHD患儿水钠潴留，是MHD患者血压升高的主要原因；肾素-血管紧张素系统（RAS）活性增高，患儿交感神经活性增加，导致血管对容量负荷的反射敏感性增高，可引起或加重高血压。

容量负荷被认为是透析患儿持续性和难治性高血压的主要原因。

由于透析患儿干体重评估不准确，以及达到目标干体重的困难性，一些学者提出高血容量本身可能是透析过程中血压升高的一个重要原因[3]。

患儿在透析过程中发生高血压时，应及时报告医生，必要时使用降压药，如可给予患者心痛定5-10mg舌下含服，数分钟即可恢复正常[11]。

在透析过程中，适当调高透析液温度可舒张血管，减少外周阻力，减轻心脏后负荷，具有一定的降压作用[14]。

4 透析时的低体温及护理李冬云等研究了儿童血液透析患者170例，透析时发生低体温14例次，占8.2%[10]；马忠义等研究了儿童血液透析患者126例次，发生低体温的有8例次，占6.3%[11]。

儿童在血液透析过程中发生低体温的原因。

透析时室温过低，身体暴露多，透析液温度过低，或较长的体外血路使散热过多，都可能导致透析时发生低体温。

在透析患者发生低体温时，应针对以上几方面进行原因分析，通过提高室温；给患者盖较厚的被子或加穿衣服；提高透析液温度；减少透析的体外管路等方式减少低体温的发生。

5 透析时的失衡综合症及护理失衡综合症是指在血液透析过程中或血液透析结束后出现的一组以神经、精神系统为主症的严重急性并发症，在透析时表现为头痛、恶心、呕吐、寒战。

失衡综合症发生的原因现在尚有争论。

目前多数学者认为上述症状与脑水肿有关，当血浆中的溶质水平因透析被迅速降低时，因血脑屏障的原因，脑组织及脑脊液中尿素氮和肌酐等物质浓度下降较慢，血浆渗透压相对于脑细胞而言呈低渗透状，水从细胞外转入脑细胞中引起脑水肿，同时透析时酸中毒纠正过快易导致脑脊液组织血管性酸中毒也是失衡综合症的原因之一[10][11]。

对于失衡综合症的护理应注意以下事项：对严重氮质血症的患儿，首次透析时间不宜超过2h。

对透析前BUN＞35.7mmol/L的患儿，可在透析过程中静脉输注50%的葡萄糖100ml。

透析时密切监护患儿的血压、神志、面色及反应，及时发现情况，及时报告医生，及时处理。

首次透析的患儿适当在血管通路侧肢体夹板固定，以避免抽搐时影响血管通路的通畅[4]。

6 讨论儿童血液透析患者的特点是：生理、心理都较成人脆弱，血容量相对少，透析中并发症和危险性较成人高，故在血液透析时应采取相应的措施，保证透析的安全和治疗效果。

作为护理人员，护理时心存对患儿的爱心，多与患儿沟通，取得患儿家长的理解和支持，多多使用鼓励性的语言与患儿沟通，从患儿角度出发，以高度的责任感、充分的准备，精湛的技术，在护理前、护理中、护理后采取相应措施，使血液透析患者能够快乐、健康地完成每次血液透析过程。

参考文献[1] 周玉贞，阎成美.维持性血液透析患者生活质量的研究进展[J].解放军护理杂志，2008，25(4A)：41-44.[2] 张凌.小儿血液透析[J].中日友好医院学报，2003，17(4)：242-245.[3] 焦莉平，陈鹭，孙嫱等.儿童维持性血液透析23例临床分析[J].中国实用儿科杂志,2011, 26(6): 429-431.[4] 廖松，赵铖，赖月玲.血液透析疗法在儿科的应用与护理89例[J].中国实用护理杂志，2003，19(11)：37-38.[5] 刘秀英.小儿急性肾衰竭血液透析的护理[J].当代护士，2004，7：51-53.[6] 陶惠琴，廖卫华，杨芳.对门诊血液透析患儿的家庭健康指导[J].南方护理学报，2003，10(3)：49-50.[7] 刘玮.小儿血液透析的护理[J].护理实践与研究，2007，4(12)：37-38.[8] 陈学兰.血液透析技术对儿童急性肾功能衰竭的治疗及体会[J].当代护士，2008，(1)：45-47.[9] 丁素美.儿科急性肾功能衰竭的护理[J].实用护理杂志，1985，1(4)：42-43.[10] 李冬云，郭汉平，期超.小儿血液透析并发症原因分析及护理[J].护理学杂志，2005，20(7)：37-38.[11] 马忠义，王惠萍.22例青少年血液透析急性并发症分析及防治措施[J].宁夏医学学院学报，2007，29(1)：83-84.[12] 党西强，易著文，彭佑铭等.血液透析治疗小儿肾衰竭37例临床分析[J].小儿急救医学，2005，12(4)：302-303.[13] 浦丽娟.小儿血液透析治疗与护理[J].实用临床医药杂志(护理版)，2009，5(2)：59-60.[14] 李素珍，赵显国，张倍豪.个体化血液透析治疗小儿肾功能衰竭临床研究[J].医药论坛杂志，2008，29(2)：50-51.[15] 周楠，张桂菊，焦莉平等.低温透析在儿童血液透析中的应用 [J].中国血液净化，2009，8(12)：662-664.。