心梗？心肌炎？

• 入院第3天，患者心脏超声提示新出现的左 室明显扩大，EF下降，NT-proBNP持续升高 也证实其心功能急剧恶化。对于患者入院 后新出现的左室功能障碍，应怀疑是否再 次出现前降支或左主干急性闭塞，造成再 次心梗。
• 而患者当时并无心绞痛发作，ECG前壁导联 无缺血样改变，心肌标志物达峰值后亦逐 渐回落，无再次升高。上述情况并不能用 冠脉缺血解释，患者在入院后第24天行冠 脉造影检查提示无严重狭窄病变，故可推 断其急性心梗可能性较小，但亦不排除冠 脉血栓自溶的可能。
• 与急性心梗引起心肌急性缺血及细胞坏死 不同，病毒性心肌炎的心肌损害主要由于 病毒对心肌直接损伤作用及机体对病毒的 正常自身免疫调节应所致。
•
病毒性心肌炎急性期一般采用排除法诊 断，须除外其他引起心肌损伤和/或心功能 下降的疾病，如急性心梗、原发性心脏瓣 膜病、心包炎、甲状腺功能亢进、扩张性 心肌病、克山病、结缔组织病或放射病等。
• 患者并发严重左心衰竭说明心肌损害面积 确实很广泛，但ECG在LBBB消失时应有前壁 心梗的表现及演变，特别是病理性Q波，此 类患者因梗死面积过大而不易存活，预后 很差，本例患者特点不支持下壁或广泛前 壁心梗。
•
●患者入院第3天超声心动图提示左室增 大，EF31%，但第13天起左室内径和EF却恢 复正常，不符合心梗发病规律。 ●入院后择期冠脉造影正常，可除外 急性心梗诊断。
• 诊断病毒性心肌炎还要除外其他病原体和 非感染因素如药物性、中毒性和风湿性心 肌炎等。该患者显然无以上疾病的病史和 临床表现。
• 病毒性心肌炎急性期最不易鉴别的是急性 冠脉综合征，故对于中老年患者冠脉造影 是必须的。
• 本例抢救措施和治疗及时有效，如在入院 时尽快创造条件，在血压稳定，安置临时 起搏器的同时行冠脉造影检查即可较早排 除心梗诊断，避免抗栓治疗。
• 朱文玲教授 • 患者心源性休克、急性左心衰竭、ECG 改变、心肌酶和BNP升高足以证明其心肌损 伤严重，当心肌严重损害而又无明确心梗 或其他继发性心脏疾病证据时，应考虑急 性心肌炎的可能。在急性心肌炎中，以病 毒性心肌炎最常见。由于病毒性心肌炎的 临床表现及多数辅助检查缺乏特异性，故 确诊有一定困难。
•
●超声心动图结果示室壁运动广泛减弱， 涉及下壁中间-心尖段断、前壁中间-心尖段， 并且不同时间表现不同，可以解释该患者 心功能变化情况，但不能用单支冠脉闭塞 导致的心梗解释，而更应考虑为弥漫性心 肌损害，如心肌炎。 ●患者抢救、治疗成功，无溶栓和急 诊介入治疗指征。
•
• 剖析病因：锁定心肌炎 • 李为民教授 • 患者有上呼吸道感染病史、急性起病， 入院时心肌标志物升高，无心绞痛症状， 心功能在短时间内迅速恶化。在冠脉造影 排除缺血原因后，应考虑急性病毒性心肌 炎诊断
• 。该病在临床表现、ECG特点、心肌酶学变 化上都和急性心梗十分相似，而被误诊后 进行溶栓治疗会使患者病情加重，故应尽 早行冠脉造影检查以明确诊断。
•
目前急性病毒性心肌炎在国内尚无统一 诊断标准，主要根据患者的病史、体征、 ECG改变、心肌标志物和病原学检查等依据 进行综合分析。
• 与急性心梗引起心肌急性缺血及细胞坏死 不同，病毒性心肌炎的心肌损害主要由于 病毒对心肌直接损伤作用及机体对病毒的 正常自身免疫调节反应所致。
• 诊治 • 患者疑似急性心梗，未行急诊冠脉造影检 查，给予抗血小板、抗凝、抗心肌缺血治 疗，同时置入临时起搏器。目前诊断：心 力衰竭；肺水肿胸腔积液；持续：Ⅲ度AVB。
•
■本期专家 首都医科大学附属北京友谊医院 李虹 伟 • 哈尔滨医科大学附属第一医院 李为民 • 北京协和医院 朱文玲 •
•
• •
李虹伟教授 ●患者发病前有发热、乏力病史，不 伴缺血性心脏病常见临床表现，首发心血 管相关症状为短暂意识丧失，ECG未见典型 心梗表现。
•
•
●患者ECG表现主要为Ⅲ度AVB，RBBB和 LBBB，未见ST段抬高，心梗范围、梗死相 关血管不明确，不能确诊“急性ST段抬高心 梗”，回顾性分析患者始终未有心肌缺血 症状和心梗ECG演变。
•
患者出院后4个月随访心脏超声结果提示， LVEDD增大，Ⅲ度AVB持续存在，建议对患 者行心内膜心肌活检。 • 中老年患者罹患急性病毒性心肌炎和 急性心梗临床表现类似，医生应仔细询问 病史、综合分析。重视冠脉造影在早期鉴 别诊断中的价值，当新出现持续性AVB或心 功能迅速下降时，应考虑有急性病毒性心 肌炎的可能。
• 病毒性心肌炎一般不推荐常规激素治疗， 但在发生严重休克和Ⅲ度AVB时可考虑短期 静脉应用糖皮质激素以消除局部炎症和水 肿。。 •
• 可进一步寻找病原学依据以明确诊断。另 外，还须定期随诊以关注患者心脏大小及 左室EF，以明确是否发展为扩张型心肌病
• •
李为民教授 ●患者入院时ECG提示Ⅲ度AVB，由急 性心梗引起的Ⅲ度AVB通常经积极抗栓治疗 或实现冠脉血运重建后可在短期内恢复， 而患者持续存在。
•
•
●患者入院时超声心动图提示下壁中间心尖段运动幅度减弱，伴缓慢型心律失常 的急性心梗病变常在右冠脉或回旋支，常 累及下侧壁，少有心尖部运动障碍。
• •
• 专家会诊 • 诊断分析：不支持心肌梗死 • 患者为中老年男性，有糖尿病、吸烟 史，心肌酶升高，应首先考虑急性心梗。 李为民教授指出，临床上有44%的患者因心 梗症状不典型而不易被发现，在急性心梗 患者中，单纯以晕厥为首发症状者占5%~12 %。
• 然而，3位专家均认为，本患者很多表现不 支持急性心梗诊断，如未见心电图动态演 变及病理性Q波等。
心梗？心肌炎？
病例简介
• 发病 • 患者男性，58岁，因乏力因发热2天，突发 意识丧失4h入院。患者既往有2型糖尿病史， 吸烟30年，20支/日。体检血压90/60mmHg, 心率32次/分，呼吸26次/分，心音低钝，余 无异常。
• 初步检查 • 急诊心电图（ECG）提示Ⅲ度房室传导阻滞 （AVB），逸搏心律。血常规无异常，血气 分析提示，PH7.45,PCO2 28mmHg;N末端B型 钠利肽前体（NT-proBUP）1843pg/ml;D二聚 体0.2mg/L;肌酸激酶（CK）937U/L,肌酸激酶 同工酶(CK-MB)57U/L,肌钙蛋白 I(cTnI)4.7ng/ml,K4.0mmol/L。
• 然而，当高度怀疑急性心梗时，接诊医生 并未及时行冠脉造影检查以明确诊断，为 一大缺憾。
• •
朱文玲教授 ●急性心梗发生Ⅲ度AVB常见于下壁梗 死，因右冠脉闭塞引起房室结动脉缺血导 致AVB，由于梗死面积不大，患者预后较好， 随房室结动脉缺血改善可自行消失。
• 患者ECG在原有右束支传导阻滞（RBBB）情 况下，出现间歇性左束支传导阻滞 （LBBB）, 合并完全性AVB，如其病因为急 性心梗，则应考虑广泛前壁心梗，因大面 积心肌坏死累及束支导致Ⅲ度AVB，患者预 后不良，死亡率极高。