胸段食管癌术后并发乳糜胸的诊治

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１２．０２．０６９ 作者 单位 ：４７３０００ 河南省南 阳市第一人 民医院胸外科 （赵富周 ）；郑 州 大学 第二附属医院胸外科 （杨鲲鹏 ）
生乳糜胸情况与此相一致 。 ３．２ 胸导管肌层薄弱 ，管内压 比静 内压高 ，一旦破坏可致乳糜液 外漏不止 ，加之乳糜液 中抗 纤维 蛋白酶含量大 ，凝 血酶含量低 ，淋 巴凝 固缓慢 ，破损处不 易愈合。有 文献指 出胸导管瘘 的愈合机制 是围绕瘘 口的胸膜间隙逐渐闭合所致 ，而非受损的胸导管本身的 愈合 ｊ。胸导管内乳糜液流率约为 ２ ｍｌ／ｍｉｎ，乳糜液数量多寡不 一 少 ， 则 １００￣２００ ｍｌ／ｄ，多则可达 ３０００—４０００ ｒｎｌ／ｄ，这主要决定于 胸导管破 口的大小 、胸膜腔 内的负压、静脉输液量及其速度与摄入 食物 的性质 Ｊ。乳糜液数量多者 ，可直接造成患者严重 的营养障 碍和水、电解质代谢紊乱，从而威胁患者的生命。 ３．３ 对于食管癌术后发生 的乳糜 胸 ，根据胸 液的动态 引流量 ， 提 出 了乳 糜 胸 的分 度 治 疗 ：① 轻 度 乳 糜 胸 ：胸 液 引 流 量 在 ６００ ｍｌ／ｄ以下 ，估计 伤 在胸 导管 分支 ，漏 口较 小 ；② 中度 乳糜 胸 ：胸液 引流在 ６００—１２００ ｍｌ／ｄ，胸导 管分支或 较小胸 导管主 干漏 口；③ 重度乳糜胸 ：胸液引流在 １２００ ｍｌ／ｄ以上 ，可能创 口 在胸导管主干 ，漏 口大 。轻 、中度乳糜 胸经保 守治疗 大多 能治 愈 ，重度乳糜胸则需 手术 。本 组治 疗体 会 ：发生 乳糜 胸后 往往 大量 白蛋 白丢失 ，患者 出现严重低蛋 白血症 ，对 于轻 、中度乳糜 胸者 ，虽然胸液量偏大 ，但胸液 中大部分是漏 出液 ，不完 全是乳 糜液 ，经给补足蛋 白 ，完全纠正低蛋 白血症 ，胸液量 常能迅速减 少 ，再经过保守治疗大多可 以治愈 ，避免二次手术 ，如 经上述治 疗引流量减少不明显 ，尤其部分 中度型 者 ，持续在 每 日１０００ ｍｌ 以上 ，观察 ５～１０ ｄ，无 改善 ，要改行手术 ，本组 １２例轻 、中度乳 糜胸 者即按此方法治愈 ，仅有 ２例 中度经保 守治疗未效 而行手 术 治疗 ；重度乳糜胸在 充分 准备 ，改善 全身状 况下争 取 １周 内 手术 ，以免产生严重后果 。
总之 ，乳糜胸是 食管癌 手术 的一 种严 重的并发症 ，是 由于 术 中损伤胸导管所致 ，一旦 出现乳 糜胸 ，采取保 守治 疗或 手术 治疗 ，应根据患者 的具体情况而定 。
保 守 治疗 １２例 中 ，经 纠 正 低 蛋 白 血 症 ，胸 腔 灌 注 粘 连 剂 后 ，最 迟 于 术 后 第 １４ 天 胸 腔 引 流 量 明 显 减 少 ，直 至 ＜５０ ｍｌｆ２４ ｈ拔 除胸管 ，４例行胸导管结扎 术后乳糜 胸 即停 止 。所 有患者均安全康复 ，无死亡患者 。 ３ 讨 论 ３．１ 乳糜胸是食道癌术后严 重的并发症 之一 。乳糜 胸发生后 可 导致 大量 白蛋 白、营养物质 、淋 巴细胞 及抗体 丧失 ，不仅影 响 呼吸功能 ，还可 引起 严重的营养 、代谢 和免疫 功能紊乱 ，严重 的 可 导致 死亡 。胸导管 的主干或侧支受 损是其 发生的 主要 原 因。 因此熟悉胸导管 的解 剖和掌 握正 确游 离食 管的方 法是 降低乳 糜胸 发生率 的关 键。胸导管通 常位 于第 １２胸 椎平面穿过膈 肌 的主动脉裂孔上行 于脊柱 前缘偏 右 ，胸 主动脉 及奇 静脉 之间 ， 至左 锁骨下动脉后方 ，然后下降止于左颈 内静脉和左 锁骨下静 脉 汇合处 。在其 向上 行走 过程 中 ，胸 导管 大部 与食 管伴行 ，在 第 ４或第 ５胸椎 平面胸导管偏左越过 主动脉后 方 ，沿胸上段食 管 左侧 进入食管上 三角 区。胸导 管主 干及其 分支 往往 还存 在 变 异。所以 中、上段食 管癌经左胸手术 ，主动 脉弓后 、弓上三 角 区游离 肿瘤时易损伤胸导管 ，导致发生乳糜胸 。本 组患者 发杨鲲 鹏
食 管 癌 手 术 后 并 发 乳 糜 胸 发 病 率 为 ０．４％ ～２．６％【１１。 ２００５年 ８月至 ２０１０年 １２月 ，我们共收治食管 癌手术后 发生乳 糜胸患者 １６例 ，１２例行保守 治疗 ，４例行 手术 治疗 ，疗 效满 意。 现报告如下 ： １ 资 料 与 方 法 １．１ 一般 资料 ：本组 １６例 ，男 １Ｏ例 ，女 ６例 ，年龄 ４４—７６岁 ， 平均 ５８．５岁 。均为经左 胸后外 侧单 切 口，弓上 食管 胃吻合 １３ 例 ，弓下吻合 ３例 。乳 糜胸 多发 生在术 后第 ２～７天。本组 患 者 中每 日胸腔引流液 ＜１０００ ｍｌ １０例 ，≥１０００ ｍｌ ６例 。每例 患 者均有不 同程度 的胸 闷、气 短 、心悸 、呼 吸 困难等症 状 ；患者 出 现纵隔移位 、脉率加快 、血 压下 降 ，患侧 呼吸音 降低 、叩诊浊音 。 从 胸腔引流管可 引出大量 液体 ，术 后早 期胸 液多呈 血性 、淡 红 或淡黄色 。胸液乳糜试验是诊 断乳 糜胸 的主要实 验室依据 Ｊ。 符 合下列条件之 一 即可诊断 为乳 糜胸 ：显 微镜 下 发现 大量 脂 肪 颗粒 ；脂 肪含 量高于血 浆 ，胆 固醇与 甘油 三酯之 比 ＜１，蛋 白 的含量低于血浆 的一半 。 １．２ 治疗方法 ：根据乳糜胸 的分度 ，行保守治疗 ｌ２例 ，行开胸 胸 导管结扎术 ４例。保守治疗 ：纠正低 蛋 白血症 ，胸 腔灌 注粘 连 剂 ；手术治疗 ：取原手 术切 口，术前尽 量 纠正低 蛋 白血症 、水 电 解 质紊乱及给予静脉 高营 养 ，术 中找到胸 导管 破 口 ，破 口在 主 动 脉弓上缘者 ３例 ，主动脉弓下缘者 １例 。 ２ 结 果