第8章 护理程序-评估+诊断
护理程序的五个阶段
护理程序的五个阶段介绍护理程序指的是一系列按照特定顺序进行的护理活动。
在医疗领域，护理程序是提供有效和安全护理的关键组成部分。
在护理程序中，有五个阶段，每个阶段都具有不同的目标和行动。
在本文中，将详细介绍这五个阶段，并探讨它们的重要性和实施方法。
第一阶段：评估目标评估阶段的目标是了解患者的健康状况、需要和护理问题。
通过评估患者，护士可以确定适当的护理计划，并为后续阶段提供基础。
行动评估阶段中，护士需要进行以下行动： 1. 收集患者的个人信息，包括年龄、性别、病史等。
2. 进行身体检查，例如测量血压、心率、体温等。
3. 询问患者的主诉和症状，了解病情发展。
4. 与患者进行交流，了解其需求和期望。
第二阶段：诊断目标诊断阶段的目标是确定患者的护理问题，并对其进行分类和描述。
通过诊断，护士可以明确患者需要接受哪些护理干预措施。
行动诊断阶段中，护士需要进行以下行动： 1. 分析评估数据，找出患者存在的护理问题。
2. 使用标准诊断工具，例如诊断手册或系统分类，将问题分类和描述。
3. 与患者和其他医疗团队成员讨论诊断结果，确保准确性和合理性。
第三阶段：规划目标规划阶段的目标是定义为患者安排合适的护理目标和实施的护理干预措施。
通过规划，护士可以制定出切实可行的护理计划，并确保所有护理活动的一致性。
行动规划阶段中，护士需要进行以下行动： 1. 为每个诊断问题设定明确的护理目标，例如减轻疼痛、改善呼吸等。
2. 制定针对每个目标所需的护理干预措施，例如给予药物、实施特定的临床操作等。
3. 与患者和其他医疗团队成员共同制定和确认护理计划。
第四阶段：执行目标执行阶段的目标是按照护理计划实施护理干预措施。
通过执行，护士可以为患者提供有效和安全的护理，满足其特定需求。
行动执行阶段中，护士需要进行以下行动： 1. 按照护理计划的要求，执行护理干预措施。
2. 监测患者的病情和健康指标，并记录相关信息。
3. 与其他医疗团队成员进行沟通和协作，确保护理活动的顺利进行。
护理学-第八章 护理程序
由护理程序的概念可以看出，护理程序是以增进和恢复人 类健康为目标所进行的一系列护理活动，是一种可以引导护 理人员在工作中做出有效判断的工作方法。它是一个综合性、 动态性、决策性和反馈性的思维及实践过程，这种科学的工 作方法体现了护理过程中思考与行动的结合。
Nursing planning involves setting priorities, establishing goals/expected outcomes, selecting the intervention and writing the plan.
6. 护理实施包含所有促进健康、预防并发症、处理现存健康 问题的护理活动。
1．护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目 的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。
The nursing process is an orderly, systematic and scientific method of identifying and treating client’s responses to actual or potential health problems.
知识点2 护理程序的步骤 护理程序的特征
第一节 概述
知识点3 系统论的概念、特征及分类 系统论与护理程序的关系
控制论的基本内容 其他理论基础
知识点1 护理程序的概念 护理程序的发展史
知识点1 护理评估的概念 护理评估的步骤
第二节 护理评估
知识点2 收集资料的内容、方法
资料的来源、分类
知识点4 按照不同分类方法 对资料进行整理 并分析记录资料
初级护师基础护理学护理程序讲义
第八章护理程序1.概述2.护理评估3.护理诊断4.护理计划5.实施6.评价第一节概述一、护理程序的步骤护理程序是护士在对护理对象进行护理时所应用的工作程序，是一种系统解决问题的方法，是一个持续的、循环的、动态变化的过程。
1.评估这一步骤是护理程序的第一步，即护士通过观察、询问、查体等各种方法和途径，系统地收集与护理对象健康有关的资料，并对资料进行分析和整理。
评估是一个连续的过程，贯穿于护理程序的整个过程。
2.护理诊断即护士对评估获得的资料对照标准进行分析，以确认护理对象存在的问题，明确护理诊断。
3.计划阶段护士以确定的护理诊断为依据制订护理计划，列出护理诊断的次序，确定预期护理目标，制订相应的护理措施，并形成文字。
4.实施阶段是护士执行和完成护理计划的具体护理活动，护士每天按照护理计划，选择性地为护理对象提供护理措施，解决其护理问题。
5.评价阶段根据护理活动后，护理对象身体变化的结果，对照预期目标进行判断，确定目标达到的程度。
护理程序的5个步骤相互联系、相互依赖、相互影响，是一个循环往复的过程。
二、护理程序的特征护理程序特征：循环的、动态的、有组织性、计划性、互动性、协作性、普遍适应性和创造性，以服务对象为中心，目标特定、涉及多种理论。
三、护理程序的理论基础执行护理程序的过程中需要运用很多理论，主要有一般系统论、基本需要层次论、沟通理论、应激与适应理论、Roy的适应模式和Orem的自理模式等。
其中一般系统论是护理程序的理论框架。
第二节护理评估护理评估一、资料的分类二、资料的来源三、收集资料的方法四、收集资料的步骤一、资料的分类（2种，学会如何区别）主观资料（护理对象的主诉）——尽量用病人的语言，加引号。
如“我感觉不舒服”、“我担心自己的病治不好了”、“我的头很疼”等。
客观资料（主要通过检查获得）——用医学术语，避免主观判断。
如“病人体温37.5℃”、“血红蛋白70g/L”、“病人1周内体重下降2kg”等。
第8章 护理程序 护理学概论
与专业的护理经验对收集的资料进行重新检查、核对、整
理分析。在组织与分析数据时应注意下列几个要点： 找出资料的相关性。 决定资料间的因果关系。 根据资料与专业知识判断正常与异常的现象。
第二节
护理评估
二、 整理分析资料的步骤
（一）资料的整理分类
第二节
护理评估
一、 收集资料
（五）收集资料的方法
观察 就是护士用自己的感官、知觉来获取护理对 象客观资料的过程。
交谈 是护士通过与护理对象交谈，获取其主观资 料的主要方法。 身体评估 护士通过体格检查的技能收集护理对象 有关身体状况的客观资料。
查阅并记录
第二节
护理评估
二、 整理分析资料
第三节
护理诊断
二、护理诊断的类型
1、现存的护理诊断 （actual nursing diagnosis）
2、潜在的护理诊断 （potential nursing diagnosis）
3、健康的护理诊断 (healthy nursing diagnosis）
第三节
护理诊断
三、护理诊断的组成
护理诊断由名称、定义、诊断依据和相关因素四部分组成 1. 名称 用简明的术语对护理对象的健康问题进行概括性 的描述 2. 定义 是对人类的各种健康问题的反应状态，即人类的
第三节
护理诊断
五、合作性问题
合作性问题的陈述方式：
以“潜在并发症（potential complication,简陈PC）
”开始，即以“潜在并发症：ХХХХХ”或“PC： ХХХХХ”。如“潜在并发症：颅内压增加”
第三节
护理诊断
第八章 护理程序
医疗诊断
对个体病理生理变化
临床判断对象 对个人、家庭、社区现存
的一种临床判断
随病情变化而变化
决策者 职责范围 护理人员 在护理职责范围内护理病人
在病程中保持不变
医疗人员 在医疗职责范围内
治疗疾病
适用范围 举例说明 个人、家庭或社区的健康问题 胸痛：与心肌缺血缺氧有关 个体的疾病 冠心病
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七、护理诊断与医护合作性问题的区别
社交孤立等。
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二、设定预期目标 预期目标，即最理想的护理效果，是指期望病人
在接受护理后能够达到的健康状态或行为的改变
（1）制定预期目标的意义：
①可以明确护理工作的方向，指导护士为达
到期望的结果而设计护理措施。
②在护理评价时，作为评价标准。
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（2）目标的陈述方式：
主语+谓语+行为标准+条件状语+评价时间
项目 决定治疗者 护理诊断 护理人员 胸痛：与心肌缺血、 缺氧有关 预期目标 需要为病人确定预期 目标，作为评价护理 医护合作性问题 医生与护士合作处理 潜在并发症：心律失常 PC(potential complication) 不需要确定预期目标 因为不是护理职责范围
陈述的方式 （以冠心病为例）
效果的标准
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一、收集资料
1. 资料的来源 ：
（1）直接来源：病人是直接资料的来 源。 ——主要依据。 （2）间接来源：病人之外的其他人；病 历及记录；各种检查报告。
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2. 资料的种类：
（1）主观资料（subjective data）：是病人对其 健康问题的主观感觉，即病人的主诉，包括病 人的经历、感觉以及他所看到、听到或想到的， 如疼痛、瘙痒、咳嗽、心慌等。 （2）客观资料（objective data）：是护士通过 望、触、叩、听、嗅等方法或借助医疗仪器检 查而获得的有关病人的症状和体征。
护理评估流程
护理评估流程引言概述：护理评估是护理工作中非常重要的一环，它是通过系统地收集、分析和解释患者的信息，以便制定个性化的护理计划和提供高质量的护理服务。
本文将详细介绍护理评估的流程，包括患者信息收集、身体评估、生理评估、心理评估和社会评估等五个大点。
正文内容：1. 患者信息收集1.1 患者个人信息：收集患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
1.2 病史信息：了解患者的既往病史、家族病史、过敏史等，以便评估患者的风险因素。
1.3 临床诊断和医嘱：了解患者的主要诊断和医嘱，以便为患者提供合适的护理干预措施。
2. 身体评估2.1 观察患者的外貌特征：包括面色、体型、步态等，以便评估患者的整体健康状况。
2.2 检查患者的生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等，以便评估患者的生理状态。
2.3 检查患者的皮肤状况：包括皮肤颜色、温度、湿度、完整性等，以便评估患者的皮肤健康状况。
3. 生理评估3.1 评估患者的呼吸系统：包括呼吸频率、呼吸音、咳嗽等，以便评估患者的呼吸功能。
3.2 评估患者的心血管系统：包括心率、心律、血压等，以便评估患者的心血管健康状况。
3.3 评估患者的消化系统：包括饮食摄入、排便情况等，以便评估患者的消化功能。
4. 心理评估4.1 评估患者的精神状态：包括意识、情绪、认知等，以便评估患者的心理健康状况。
4.2 评估患者的社交能力：包括与他人的交流、人际关系等，以便评估患者的社交功能。
4.3 评估患者的心理需求：包括对疾病的理解、对治疗的态度等，以便提供相应的心理支持。
5. 社会评估5.1 评估患者的家庭环境：包括家庭成员、居住条件等，以便评估患者的社会支持系统。
5.2 评估患者的经济状况：包括收入、医疗保险等，以便评估患者的经济能力。
5.3 评估患者的社会资源：包括社区支持、康复资源等，以便提供相应的社会支持。
总结：护理评估是一个系统、全面的过程，它涉及到患者个人信息的收集、身体、生理、心理和社会评估等多个方面。
护理程序的五个步骤
护理程序一般可分为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。
1、护理评估：是护理程序的第一步，指收集服务对象生理、心理、社会方面的健康资料并进行整理，以发现和确认服务对象的健康问题。
2、护理诊断：是在评估基础上确定服务对象的护理问题，列出护理诊断，以描述服务对象的健康问题。
3、护理计划：是对如何解决护理诊断涉及的健康问题做出决策，包括排列护理诊断顺序、确定预期目标、制订护理措施和书写护理计划。
4、护理实施：是按照护理计划执行护理措施的过程，以达到护理的预期目标。
5、护理评价：是即将服务对象对护理的反应与预期目标进行比较，根据预期目标达到与否，评定护理计划实施后的效果。
必要时，应重新评估服务对象的健康状况，引入护理程序的下一个循环。
护理程序的步骤及方法
护理程序的步骤及方法护理程序具体可分为五个步骤；即评估、诊断、计划、实施、评价.一、护理评估一定义从各方面有步骤、有计划地收集资料以评估病人健康状态的过程谓之估计.评估是护理程序的开始,评估阶段是提供高质量的个体化护理的基础,为确定每个病人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价护理效果提供了依据.因此收集资料十分重要,除了入院第一次的总体估计外,在护理程序实施的过程中,还应对病人进行随进评估,将有助于及时确定病人进展情况,发现病人住院期间出现的新问题,并根据这些资料决定是否需要修改、中断或继续护理措施.收集资料应从以人的基本需要为基础,以病人为中心来考虑,即病人的健康情况与他对目前疾病的反应是护士最应关心和解决的问题.所以护士应着重了解病人的健康状况、生长发育状况、生活方式、环境及对疾病的生理心理反应等.以利于为如何帮助病人恢复最佳功能状况而作出决策.在收集资料时可以从下列14个方面进行:1．社会心理状况1社会状况包括病人的职业、单位、职务、经济、教育、宗教信仰及对病人生活有影响的人.2家庭状况家庭成员 ,病人在家庭中的作用,居住条件等.2．精神情感状况1感知能力,让病人说出自己在什么地方,今天是几月几日,辨认人,并检查其写和说的能力及词汇水平.2病人对压力的反应.3对其周围人和事、物的反应,以前是否住过院,对这次住院是否惧怕等. 4病人目前考虑的问题,对护理有何要求.5病人对自己目前状况的看法及自我形象概念和希望得到的健康状态. 3．生殖系统无性功能改变.对女性应了解月经史、分娩情况、计划生育情况等.4．环境状况1安全感.2从病人的年龄或精神状况分析,是否需要安全保护措施,如床栏等.3是否有引起交叉感染的环境因素.5．感觉状况1视觉视力,对光反射,有无幻视、幻觉等.2听力是否能清楚地听到一般说话声音,是否单耳或双耳听力有问题,有无耳鸣.3嗅觉检查病人嗅觉是否与众不同.4味觉是否存在最简单、最基本的味觉,有无与众不同.5触觉包括对各种疼痛、冷热,以及触摸的感觉等.6．活动神经状况1活动状况行动是否受限和对日常活动及剧烈活动的承受性.2肌肉骨骼状况关节活动,握力大小,走路方式 ,是否要借助拐杖等工具,四肢肌肉有无萎缩、软瘫等情况.7．营养状况1饮食习惯一天吃多少及喜欢吃什么,是否经常有饱胀感或饥饿感,有无挑食习惯等.2身高、体重及活动能力是否过于消瘦或肥胖,量近有无体重减轻及其程度,以及通过观察皮肤,指甲等方面了解营养状况.3食欲情况最近有无变化,有哪些影响食欲的因素.4消化系统有无义齿、缺牙、吞咽困难、恶心呕吐,胃肠道有无手术史,有无因特殊检查、治疗或服药影响消化及食欲.8．排泄状况1平时病人排泄习惯,目前有无改变.2哪些方法有助于病人正常排泄.3引起排泄状况改变的原因.4排泄方法是否改变,是否需要辅助设施.5最近有无其它特殊问题,如大小便失禁、便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁、尿频、夜尿多等.9．水、电解质平衡状况1正常摄入及排泄情况,如每日饭量,摄入液体量,以及尿量等.2有无特殊健康方面的问题影响正常摄入,有无多饮或不饮,其原因何在,有无水肿、脱水征象.3检查血液酸碱值了解电解质情况,测量血压了解循环血容量.10．循环状况1脉搏速率、强弱、节律、脉型.2心音是否正常,心率与脉率是否一致.3血压是否正常,应分别检测直立血压,卧位血压及两上肢血压.4观察皮肤、口唇、指甲,了解末梢循环情况.5心脏监护的数据报告和图象.6有关实验室检查情况及临床意义.11．呼吸状况1直接观察呼吸道是否通畅,呼吸频率,呼吸音,体位对呼吸的影响.2间接观察有无吸烟史,每日吸烟量,烟的种类；周围有无吸烟者；有无服用影响呼吸系统功能的药物；是否有焦虑、恐惧影响呼吸的情况；是否使用呼吸机、氧气辅助呼吸；皮肤、口唇、指甲颜色及类型；实验室检查结果及其临床意义.12．体温状况1病人对自我体温感觉的主诉.2病人家属是否了解发烧时降温及发冷时保暖的一般措施.3测量体温,了解基础体温.4出汗时间、方式,有无盗汗.13．皮肤情况1皮肤的颜色、弹性、干湿度、完整性,有无皮下出血、褥疮及其它损伤.2卫生习惯及皮肤排泄情况.14．舒适和休息状况1不舒适的原因,哪些措施可使病人感到不舒适.2睡眠是否足够,借用何种方法帮助睡眠,疾病是否影响睡眠或还有其他原因,白天是否感到嗜睡、疲乏.护士从上述14个方面了解病人的资料,看病人是否能达到满足,如发现某一项基本需要不能满足,再从中寻找原因.三资料的类别资料的类型包括主观与客观的资料,过去和现在的资料,固定和可变的资料.1．主观与客观资料主观资料即病人的主诉,包括对疾病的感觉、态度、愿望以及需要等.如恶心、眩晕、疼痛等为主观资料.客观资料即医护人员的观察.通过观察、测量、体格检查或实验室检查来确定,如病人的身高、体重、血压等都是客观资料.主客资料为病人健康情况提供信息,并可帮助鉴别问题.2．过去与现在资料过去资料即发生于以往的事件.包括既往史、住院史、家庭史、以及影响健康的习惯史等.现在资料即目前存在的.如血压、呕吐、术后疼痛等.现在与过去资料在估计时可获得时间的概念或可与平时行为习惯等相比较,二者结合起来证实问题或鉴别矛盾.3．固定与可变资料有些资料是固定不变的,如病人的出生日期、地点、性别是固定的.有些资料则是可变的,如病人的体重、体温、血压进食量、排出量等则可能改变.对可变资料应注意动态的观察,及进或定期收集、记录,以便分析、判断.四收集资料的方法1．方法收集资料的方法主要有4种,即阅读、交谈、观察、测量.1阅读包括查阅病历及有关记录、文献资料,了解病人的姓名、职业、主诉、检查结果、初诊、医疗措施等,使交谈有的放矢处于主动地位.2交谈包括询问及倾听病人谈话.在护理估计中与病人进行交谈的目的主要是收集有关病人以往健康状况、现在对疾病的反应及家庭社会有关情况的信息,取得了确立护理诊断所需的各种资料,同时也建立良好的护患关系.在护理估计交谈的同时,也可以给病人以获得有关自身疾病、治疗和护理有关信息,给以咨询意见,提供精神上和心理上的支持.护理估计交谈不仅要在病人刚入院时进行也应在以后的护理过程中持续不断地进行,以评估病情的进展情况,或给以教育、指导和帮助.因此,护士应掌握交流的基本知识、方法和技巧,方能更容易接触病人,了解真实和及时的信息,然后将它输入程序中并用于护理工作.2观察观察是进行科学工作的基本方法是护士进行任何护理活动中应掌握的技巧.系统的观察包括使用视、触、听、嗅等知觉全面了解病人的身体和心理状态.通过有关的观察对交谈中所收集的资料进行验证和补充,有利于对护理问题作出科学的判断表23－1表23－1 护理观察的主要内容护理观察要按一定的顺序进行,一般常用的观察方法有两种；一是从头到足式,即按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经反射、交流、环境的顺序进行,这样可以避免不必要的重复和遗漏.二是按几大系统式,即从身体的几大系统着手,而不是从局部着手.通常医院多按系统将重点检查项目印在体检表格上,可按项检查不致遗漏或重复.在观察时应综合运用视、触、听、嗅`等知觉.4测量测量是通过运用一些仪器来测定事物的高低、大小、频率、节律、量等,以补充和证实感官观察所得的资料.测量的资料包括实验室结果、生命体征、身高、体重、尿量等.有些量化的一般性观察资料也可以作为测量资料,如交谈期间吸烟支数、一日三餐量,心电图监测观察数据等.2．在进行护理估计时应注意以下一些问题1建立良好的护患关系,护士与病人的良好关系有利于收集资料,特别是与病人的情感、认识有关的资料,并有助于对相互语言的理解.2收集资料时分清主次顺序一般应首先估计病人的主要健康问题以及与这些问题有关的多方面情况,然后再收集病人的一般健康状况.3资料的来源可以是多方面病人常常是主要的资料来源,但是也不要忽视其它资料来源,如病人家庭成员、工作单位有关人员、医生、医疗病历等.4在收集资料时应选择合适的方法要根据病人的年龄、健康状况和所运用的资料来源而决定选择何种方法最为适宜.对某一项有用的资料至少要有两种收集资料的方法共同证实.5资料必须客观无论是通过交谈、观察,还是通过测量所收集的资料都必须是客观的,护士对这些资料的解释可以是进一步收集资料的依据,但决不可成为资料本身.6收集资料的工作是持续不间断的,在第一次的护理估计后,必将对所收集的资料进行综合、分析,此时常常会发现一些空白,即未收集到的遗漏之处,为使护理诊断正确,须再回到病人身边补充收集资料.在此后的护理过程中,也不断会有新的信息资料表现出来,应及时进行估计.二、护理诊断一定义护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述,这些问题是在护理工作范围内,护士有责任、有能力进行处理的.具体地说,护理诊断就是指护士询问、察看,检诊病人后,通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解,判断出需要采用护理手段解决的核心问题,据此做出的结论.二护士诊断的组成及公式1．组成确立一个护理诊断,应有4个方面的基本内涵.1诊断名称对护理对象健康状况的概述性描述,即诊断名称,亦称健康总题.2定义定义是对诊断名称的一种明确的表达以此与其它诊断作鉴别.如口腔粘膜改变的定义是口腔粘膜组织的破坏状态.3该诊断的有关因素即各种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和危险因素.4诊断的依据包括生理、心理、社会精神各方面的表现.2．公式护理诊断包括三个部分,称为PES公式.1健康问题Problem,是护理诊断的名称,是对个体健康现有的或潜在状况的描述.这些问题均反映了健康状况的变化,但并不说明变化的程度.2原因或有关因素 Etiology ,即相关健康问题或与此相关的因素,或危险因素.原因常指引起该问题的直接因素.有关因素常指引起该问题的相关因素.3症状和体症 Signs and Symptoms ,在病人身上观察到的一组症状和体征,往往是健康问题的重要特征.例如,营养失调P,肥胖S与饮食摄入过多有关E.临床上护理诊断经常是问题或症状和体征＋原因在明确的情况下,或有关因素,即PE或SE公式,例如：“疼痛,由于手术后伤口引起”,“焦虑,与担心手术效果不理想有关”.三护理诊断的类型护理诊断分成两种类型,确定护理诊断的类型主要看症状的体征.1．现有症状的诊断是指那些此时此刻病人正经历着的问题,即病人已表现出来的症状如“原有的舒适状况改变与股骨牵引的强迫卧位有关”,病人伴有疼痛、全身不适、睡眠不好、活动受限等一系列症状或体征.2．潜在症状的诊断是指病人目前尚无某些特定的症状体征,但具有一些先兆或有某些危险因素存在,如果在护理中未考虑到其危险因素,未采取预防措施,病人就会发生问题.如“潜在跌伤、与肌无力有关”,对这些影响健康的潜在问题做出诊断称为潜在症状的诊断.还有一种“可能的护理诊断”类型,指当缺乏足够的资料来支持一个已存在的或潜在的护理诊断时,可写一个“可能的护理诊断”,此时,护士应继续针对该问题收集资料,根据补充的资料排除此诊断或进一步确定诊断.四护理诊断与医疗诊断的区别与联系疗诊断是对一个疾病、一组症状体征的叙述,是用一个名称来说明疾病的原因、病理生理改变,以便指导治疗措施；护理诊断是叙述病人由于病理、心理状态改变所引起的现存的或潜在的影响健康的护理问题,是制订护理措施的依据.护理诊断由护士作出,护理诊断既要参照医疗诊断,认识病人的疾苦和生理需要,采取配合医疗的措施或与医生合作,治疗疾病,促进、恢复病人的健康；又要按照病人的个体差异,心理、社会因素的不同,对疾病的反应和需求各有不同的特点,确立不同的护理诊断.同一种疾病可有不同的护理诊断,不同的疾病也可以有相似的护理诊断.一般认为护理诊断涉及三方面.1．配合性护理诊断如执行医嘱,在这一范畴中,护士的职责在于使医嘱中的治疗方案得到准确无误地执行,对医嘱范畴内的问题一般不需要护士作诊断,而执行医嘱过程中监测病情变化及治疗反应、预防并发症,则需要护士对之作出护理诊断.例如当发现某一病人有低血糖先兆症状,护士应诊断“有低血糖可能,与使用胰岛素有关”,须准确测试尿糖,按标准调配饮食,严格记录进食量,观察临床症状,为医生提供调整胰岛素用量的依据.2．合作性护理诊断对病人的治疗目标往往由护士与医生共同合作完成.如脑脊液漏的病人“有颅内感染的可能”,医疗范畴是选用抗生素,护理工作是切断感染源.如将病人安置在清洁的病房,保持适当卧位,头部垫无菌治疗巾,定时清洁鼻腔、外耳道、防止逆行感染或结痂.预防感冒,避免因咳嗽影响裂缝愈合.这是医护合作为一个共同目标―――预防颅内感染的过程.3．独立性护理诊断根据病人现有的或潜在的身心疾苦或不良反应,在护理职能范围内,护士有责任对病人的健康问题作出诊断,并自行选择护理措施以促进健康或缓解病情.限制和预防各种不利于健康的消极因素,包括生活护理方面、功能锻炼方面、营养代谢方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、认识感知方面,情感行为方面以及家庭、社会支持方向等.如当病人因疼痛害怕咳嗽或无力咳出分泌物时,护理诊断为“不能有效清除呼吸道分泌物,与痰液粘稠、无力咳出有关”,护理措施为定时给病人翻身、叩背、雾化吸入、吹水泡锻炼,帮助保持正确体位,指导腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出,以预防肺部并发症.独立性护理诊断是由护士独立完成的工作,它与医疗诊断有根本区别；而配合性与合作性护理诊断,与医疗诊断有一定联系.一个病人的医疗诊断确立后,常用相应的配合性与合作性的护理诊断,但这一点不是绝对的,相同医疗诊断的病人由于生理、心理、家庭、社会因素不同,其护理诊断也可有不同之外.建立护理诊断是护士独立性职责的体现,它帮助护士决定对病人的护理目标和护理措施,护理诊断的功能在于护士可根据它提出预防性措施,如健康教育、功能、褥疮防治、预防并发症等.也可根据它提出纠正性措施,如定时挤压胸管,帮助病人咳嗽,以解决胸腔闭式引流管有效能降低的可能.总之,护理诊断反映了病人在生理、心理、社会因素各方面的状况,提示了病人应得到的护理,这与医疗诊断既有根本性区别又有密切的联系.五书写护理诊断时应注意的问题1．问题明确,简单易懂.2．一个诊断针对一组具体问题.3．护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的,不同的病人患有同样的病,不一定具有相同的护理诊断,要看病人的资料情况,要有足够的证据做出诊断.4．确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测的,而不能是与医疗范畴有关的问题.5．护理诊断应该为护理措施提供方向,所以对原因或有关因素的陈述必须详细、具体、容易理解.如“睡眠状态紊乱,与住院有关”,此诊断没有为护理措施提供方向,若按如下陈述就比较好,“睡眠状态紊乱,与住院破坏家庭起居习惯有关”,它为护理提供了一定的信息.三、护理计划一定义针对护理诊断,制定具体护理措施 .计划是对病人进行护理活动的指南,是针对护理诊断找出一些措施来预防、减轻或解决有关问题.制定计划的目的是为了使病人得到适合于他个人的护理,保持护理工作的连续性,促进医护人员的交流和利于评价.二内容在计划过程 ,须建立目标、制定措施.1．建立目标目标是理想的护理结果.其目的是指导护理措施的制定,衡量措施的有效性和实用性,为此,目标应具备下述特点；必须以病人为中心,反映病人的行为；必须现实,能够达到；可观察和测量,有具体的检测标准；有时间限度；由护患双方共同制定.目标有远期与近期之分,远期目标是需要较长时间才能实现的,范围广泛；近期目标则是具体达到远期目标的台阶或需要解决的主要矛盾.如下肢骨折病人,其远期目标是“三个月内恢复行走功能”,近期目标分别为：“第一个月借助双拐行走”、“第二个月借助手杖行走”、“第三个月逐渐独立行走”.近期目标与远期目标互相配合、呼应.2．制定护理措施护理措施是解释帮助病人达到期待目标的行为,是护士为病人提出的特定护理工作项目；是确立护理诊断与目标后的具体实施方案.重点放在捉进健康；维持功能正常；预防功能偿失；满足人的基本需要；预防、减低或限制不良反应.护理措施可分为依赖性的、相互依赖的和独立的三类：1依赖性的护理措施即护士执行医嘱的具体方法,它描述了贯彻医疗措施的行为.如医嘱“每周测体重3次”.护士执行如下：每周一、三、五早餐前测体重.2相互依赖性护理措施这类护理措施包括了医、护、技营养师、理疗师之间的合作.由护士联系医嘱,共同执行.如肾功能衰竭病人, 医嘱“每24小时口服液体50ml”,静脉补液5％葡萄糖700ml.在执行上述医嘱时,护士要与营养师一起计算该病人在每班须摄入的液体量,护士制定的措施为：①静脉补液30ml／小时,由输液泵控制输入.②口服液体：7:30am—3:30pm总量 315ml,240ml由食物摄入,75ml由服药时摄入.3:30pm—11:30pm 总量195ml,120ml由食物摄入 75ml服药时摄入.11:30pm—7:30am 总量100ml服药时摄入③独立性护理措施这类护理措施完全由护士设计并实施,不需要医嘱.护士凭借自己的知识、经验、能力,根据护理诊断制定；是在职责范围内,独立思考,判断决定的措施.例：患者女,52岁,十二指肠溃疡,主诉失眠.经收集资料分析后认为失眠与日间睡眠有关.护士根据病人情况,自己的经验制定以下措施：①7:00am至9:00pm病人不入睡；②每天在想睡时行走锻炼；③睡前帮助病人进行促进睡眠的活动,用温水洗脚、阅读报纸、听轻音乐、松弛疗法.护理措施应具备下述特点和组成：充分利用各种合适的资源,包括设备、经济实力和人力资源；符合实际,体现了个体化的护理；内容具体明确、清晰简洁；有病与；有科学理论依据.为保证能正确执行,护士措施应包括；日期、动词、谁去执行什么时间应作什么怎样作在何处对一些常规操作步骤不必在措施中写出,如因病人情况特殊,不能按常规步骤执行的,就应在护理措施中列出.护理措施的最后内容是签名.护嘱是护理计划的一组成部分.护嘱的内容有：护理等级、饮食护理、病情观察、基础护理、检查前后护理、心理护理、管理效能的维持、功能锻炼、健康教育、对症护理、医嘱执行等.护嘱应当清楚、明确,专为适合某个病人的护理需要而提出,不应千篇一律如同常规.四、实施计划一定义实施是为达到护理目标而将计划中各项措施付诸行动的过程.包括各种护理活动,以解决护理问题,记录护理活动的结果及病人反应.实施由计划者执行或指定他人执行,患者积极参与.实施过程的要点是使护理行为个体化、安全化.实施的质量如何与护士的知识、人际关系技巧和操作技术三方面的水平有关.实施过程中的情况应随时用文字记录下来.二实施前的准备1．进一步熟悉和理解计划执行者对计划中每一项措施的目的、要求、方法和时间安排应了如指掌,以确保措施的落实,并使护理行为与计划一致.此外,护士还应理解各项措施的理论基础,保证科学施护.熟悉计划的方法是在阅读计划的基础上,参阅有关书籍,或是在病区内、责任小组内组织讨论,分析重点病人的计划.2．分析所需要的护理知识和技术护士必须分析实施这些措施所需要的护理知识和技术,若有不足,则应复习有关书籍或资料,或向其他有关人员求教.3．明确可能会发生的并发症及期预防某些护理措施的实施有可能对病人产生一定程度的损伤.护士必须充分预想可能发生的并发症,避免或减少对病人的损伤,保证病人的安全.4．合理安排、科学运用时间、人力物力实施护理措施的时间选择和安排要恰当,并估计自己的时间以保证有足够的时间来完成该项措施的实施,防止因忙乱而导致实施不当.在人力的安排上,责任护士组长或护士长也应确保有足够的、合适的人员支完成相应的工作.另外还要考虑将所需的设备准备完善,创造一个使病人感到舒适、安全、并有利于护士工作的环境.三实施过程在实施阶段,护理的重点是着手落实已制定的措施,执行医嘱、护嘱,以达到目标,解决问题.在实施中必须注意既要按护理操作常规规范化地实施每一项措施,又要注意根据每个病人的生理、心理特征个性化地实施护理.在实施中需进行健康教育,以满足病人的学习需要.内容包括获取知识、学习操作技术、改变个人心理和情感状态.实施是估计、诊断、和计划阶段的延续,须随时注意估计病人的生理、心理状态,了解病人对措施承受能力,反应及效果,努力使护理措施满足病人的生理、心理需要、促进疾病的康复.。
第八章 护理程序
必要时，应重新评估服务对象的健康状态，引入下一个护理程序的循环
护理评估 护理评价 护理实施
1
2 5
3 4
护理诊ห้องสมุดไป่ตู้ 护理计划
二、护理程序的相关理论基础
理论基础
系统论
控制论
需要理论
压力与适应理论
成长与发展理论
信息论以及解决问题论
路得维格·贝塔朗菲
由美籍奥地利生物学家路得维格·贝塔朗菲
于20世纪20年代提出将有机体当作一个整体或系统 来考虑的观点，1937年他首次提出“一般系统论” 的概念。
第八章 护理程序
教学目标
掌握护理程序及护理诊断的概念 掌握护理评估、护理诊断、护理计划的内容；能够正
确书写护理诊断、护理目标 熟悉护理程序的特点 熟悉护理诊断、护理目标的正误判断 鉴别主观资料和客观资料 了解护理程序的发展史
情景导入
李女士，32岁。主因怕热、多汗、心悸、 消瘦6个月，加重2周，于8时30分入院。 患者6个月前无明显诱因出现体重下降、怕 热、多汗、心慌、脾气暴躁，食量增加， 大便2～4/d，近2周来心慌加重，写字时 出现手抖。门诊以“甲状腺功能亢进”收 住院。护士小张接诊
子系统可自成一个系 统，同时它又是超系
统的一部分。
一个系统是子系统还 是超系统是相对而言
的
按系统与环境的关系分类
（1）闭合系统：指不与环境进行物质、能量和信息交流的
系统。
（2）开放系统：指与环境不断地进行物质、能量和信息交
流的系统。开放系统与环境的联系是通过
与
来完成的。
（二）控制论
将“黑箱”方法引入到护理程序中，服务对象相当于不打开的“黑箱”系 统，通过观察其外部功能、行为是否达到预期目标，进行信息反馈，控制 调节系统的再输入，直到系统输出的功能及行为达到预期目标。
简述护理程序的概念及步骤
护理程序是一种系统地、科学地解决护理问题的过程，它包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。
评估是护理程序的第一步，它是对病人进行全面的身体和心理评估，了解病人的健康状况、需求和反应。
评估的目的是确定病人的健康问题，为后续的护理计划提供依据。
诊断是在评估的基础上，对病人的健康问题进行判断和分类。
诊断是确定护理目标和计划的关键步骤，它可以帮助护士了解病人的需求和问题，并确定最适合的护理措施。
计划是根据诊断结果，制定护理计划和目标。
计划需要考虑病人的需求、健康状况和护理目标，制定出最适合病人的护理方案。
实施是将计划付诸实践的过程，它包括执行护理措施、观察病人的反应和调整护理计划。
实施是护理程序中最为关键的一步，它需要护士具备专业的技能和知识，确保病人得到最佳的护理。
评价是对护理效果进行评估的过程，它包括对病人健康状况的评估、对护理措施的效果评价和对病人满意度的调查。
评价可以帮助护士了解护理措施的效果，及时调整护理计划，提高护理质量。
总之，护理程序是一种系统地、科学地解决护理问题的过程，它包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。
通过护理程序，护士可以全面了解病人的健康状况和需求，制定出最适合病人的护理方案，提高病人的生活质量。
护理程序的5个步骤
护理程序的5个步骤护理是医疗过程中非常重要的环节，它涉及到对患者的照顾、监测和治疗等各个方面。
为了确保护理工作的顺利进行，医护人员需要遵循一定的程序。
本文将介绍护理程序的5个步骤，包括评估、制定护理计划、实施护理、评价和记录。
第一步：评估评估是护理过程中的第一步，它的目的是了解患者的病情和需求，以便制定合适的护理计划。
评估包括收集患者的个人信息、病史、体征和症状等，并对其进行分析和解读。
通过评估，护士可以了解患者的疾病类型、病情的轻重程度以及患者的自理能力等，为后续的护理工作提供有力的依据。
第二步：制定护理计划制定护理计划是根据评估结果，为患者制定具体的护理目标和措施。
护理计划应该是个性化的，根据患者的具体情况进行制定。
护理计划包括护理目标、护理措施和预期结果等。
护理目标是指通过护理措施达到的期望效果，而护理措施则是为了实现这些目标而采取的具体行动。
制定护理计划需要考虑患者的整体状况、疾病特点和个人需求等因素。
第三步：实施护理实施护理是指按照制定的护理计划，对患者进行具体的护理操作。
护理操作包括生活护理、医疗护理、心理护理等各个方面。
在实施护理过程中，护士需要与患者进行有效的沟通，关注患者的需求和感受，并根据患者的反应进行调整和改进。
实施护理需要细心、耐心和专业的技能，确保患者得到最好的护理效果。
第四步：评价评价是对护理效果进行客观的评估和反馈。
通过评价，可以了解护理措施的有效性和患者的反应情况，以便及时调整和改进护理计划。
评价的内容包括患者的体征、症状、心理状态和生活质量等方面。
评价需要准确、全面和客观，以确保护理工作的有效性和安全性。
第五步：记录记录是护理过程中非常重要的一环，它可以记录患者的病情变化和护理措施的实施情况，为医疗团队提供参考和依据。
记录应该准确、详细和及时，包括患者的基本信息、病史、护理措施和效果等。
记录要求规范、清晰和有条理，以便他人能够快速理解和参考。
总结护理程序的5个步骤分别是评估、制定护理计划、实施护理、评价和记录。
护理学导论：护理程序
制定护理措施
为实现护理目标，制定具体的护理措 施，包括用药、饮食、锻炼等方面的 指导。
制定应急预案
针对可能出现的紧急情况，制定相应 的应急预案，如突发呼吸困难、心绞 痛等。
实施护理措施
执行医嘱
观察病情
根据医生开具的医嘱，准确执行各项护理 操作，如给药、输液等。
密切观察病人的病情变化，如生命体征、 疼痛状况等，并及时向医生报告异常情况 。
紧急情况。
尊重与信任
与其他医护人员相互尊重，相互 信任，共同为患者提供最佳的医
疗护理。
与患者及家属的沟通与合作
建立信任关系
与患者及家属建立良好的 信任关系，了解他们的需 求和期望，提高患者的满 意度和依从性。
有效沟通
使用恰当的语言和方式与 患者及家属进行沟通，确 保他们充分了解疾病状况 、治疗方案和预期效果。
记录护理过程
将护理过程进行记录，包括执行的 医嘱、观察到的病情变化、提供的 生活照顾等，确保病历记录完整准 确。
04
协调与合作
与其他医护人员的合作与沟通
跨学科团队合作
护理人员需要与医生、药师、营 养师等其他医护人员密切合作， 确保患者得到全面、连续的医疗
服务。
有效沟通
与其他医护人员建立良好的沟通 渠道和方式，以便及时交流患者 信息，协商治疗方案，共同应对
收集患者资料
01
02
03
病史资料
收集患者的既往病史、家 族病史等资料。
身体状况
记录患者的身高、体重、 体温、血压等身体状况。
心理社会状况
了解患者的心理状态、社 会支持系统和生活习惯等 。
确定护理诊断
诊断依据
根据评估结果，确定患者的生 理、心理和社会层面的健康问
护理学导论第八章--护理程序
需要（need）——有机体、个体和群体对其生 存与发展条件所表现出来的依赖状态，是个体和 社会的客观需求在人脑中的反映，是个人的心理 活动与行为的基本动力。
基本需要（basic needs）是个体生存、成 长与发展，维持身心平衡的最基本的需求。
二、需要的分类
生理性需要 社会性需要 情绪性需要 智能性需要 精神性需要
我们可以看到表达安全需要的某些现象， 比如，一般偏爱职位牢固有保护的工作，要求 有积蓄，以及要求各种保险（医疗、失业、老 年的保险）。追求安全的另一种情况是，人们 总喜欢选择那些熟悉的而不是陌生的，已知的 而不是未知的事情。
.
安全的需要（safety needs） 指希望受保护与免遭威胁 从而获得安全感的需要。
重点难点
重点
护理程序的概念和步骤 护理诊断的定义及组成部分 护理诊断与护理目标的书写
格式 护理措施的制定
难点
护理程序的步骤、实施 的步骤、护理诊断的组 成部分
护理诊断与护理目标的 书写格式
护理诊断与潜在并发症 实施及评价的方法
• 第一节 • 第二节 • 第三节 • 第四节 • 第五节 • 第六节
一般 系统
论
信息 论
控制 论
评判 性思
维
人 类 基 本
压 力 与 适
需 要
应 理 论
层
次
论
(一)系统论（systerms theory)
概念:
是由若干要素按一定的结构方式相互联系 成的具有特定结构及功能的统一体.
(一)系统论（systerms theory)
特征: 集合性:由两个或两个以上的要素组成 相关性:系统与要素之间相互影响
护理程序(nursing process）是一种有计
护理程序-概述、评估
一、护理评估的概念
护理评估(nursing assessment)是指有组织、 系统地收集资料，并对资料进行分析及判断
的过程。
主要目的:明确护理对象要解决的护理问题
或护理需要。
二、护理评估的步骤
（一）收集资料 （二）整理分析资料 （三）记录资料
（一）收集资料
资料的来源 ★
（1）服务对象---主要来源
病人系统评估及护理程序运用
华美医院 ICU 贺艳杰
病例导入
王某，男，20岁，因转移性右下腹痛伴固定压痛点入院。经诊断为急 性化脓性阑尾炎，给予急症手术。术后第3天病人出现发热，最高达 40℃，且刀口疼痛。 护理查体：T 39º C , P 88次/分 , R 20次/分，BP 91/64mmHg, 神 志清楚，面色潮红，口齿清楚，应答切题，查体合作，右下腹刀口处 发红、肿胀、压痛无波动感，无腹膜刺激征。 辅助检查： WBC：12 × 109 /L, N：0.90, L：0.10 社会心理状况及日常生活形态：因对病情不了解，担心预后而心情烦 躁，睡眠欠佳，大小便均正常。 医疗诊断：阑尾炎术后伤口感染 （1）列出患者的主要护理诊断及诊断依据。 （2）制定相应的预期目标。 （3）写出主要护理措施。
护理评价
一、护理评价的目的 二、护理评价的过程 三、护理质量的评价
护理评价的目的
1. 2. 3. 4. 了解服务对象对健康问题的反应 验证护理效果 调控护理质量 为科学制订护理计划提供依据
血糖高患者的处理
夜班晨会报告+10床空腹血糖16.9mmol/l，护士长带领夜班追查原因， 询问患者。 问：你今早空腹血糖高，知道是什么原因吗？ 答：没打胰岛素。 问：为何没打胰岛素？ 答：早上没劲，懒得喊护士打。 问：为何没劲？ 答：晚上没睡好。 问：为何没睡好？ 答：腹痛厉害。 问：告诉护士了吗？ 答：没有。 问：为什么没告诉护士呢？ 答：……
护理程序的五个步骤
护理程序的五个步骤护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。
（一）护理评估：评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。
评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、医学|教育网搜集整理护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。
在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。
因此，评估贯穿于整个护理过程之中。
（二）护理诊断：1.护理诊断的概念护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标（预期结果）选择护理措施的基础，医学教|育网搜集整理而预期目标（预期结果）是由护士负责制订的。
是一个人生命过程中的重量、心理、社会文化、发展及精神方面所出现的健康问题反应的说明，这些健康问题的反应属于护理职责范畴，可以用护理的方法来解决。
2.护理诊断的组成护理诊断由名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分组成。
3.护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述包括三个要素：问题（P），即护理诊断的名称；相关因素（E），多用“与……有关”来陈述；症状和体征（S）。
又称为PES公式。
4.书写护理诊断时应注意的问题。
5.医护合作性问题合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。
6.护理诊断与医疗诊断的区别与联系。
（三）护理计划：制定护理计划是如何解决护理问题的一个决策过程，其目的是为了确认护理对象的护理重点的目标以及护士将要实施的护理措施，是进行护理行动的指南。
制订计划的目的是为了使病人得到个性化的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流，并利于评价。
一般分四个步骤进行。
（四）护理实施：是按照护理计划执行护理措施的过程，以达到护理的预期目标。
实施是将计划付诸实现。
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每日主食6两，早、中、晚各2两
例题练习
1.属于护理程序评估阶段的内容是
A.收集分析资料 B.确定预期目标 C.制定护理计划 D.实施护理措施 E.评价护理效果 答案：A
例题练习
2.评估时资料的主要来源是（ ）
A、亲属
B、其他医护人员 C、个人的医疗文件 D、患者 E、参考文献 答案：D
第三节 护理诊断
第八章 护理程序 (Nursing Process)
学习目标
掌握护理程序的概念、步骤、资料收集的方法和内容 掌握护理诊断的概念、组成、陈述结构、排序，护理
目标的陈述方式，护理计划的注意事项 掌握护理措施的选择、护理实施时应注意的问题； 护理评价的方法
熟悉护理程序的理论基础 了解护理程序的发展史
②此次住院的情况
③既往史、家族史、有无过敏史
④对健康的预期：对治疗方案、结果、家庭照顾方案等
的预期，与提高服务满意度有关
（一）收集资料—内容
（2）生活状况及自理程度： ①饮食 ②睡眠休息 ③排泄 ④健康感知与健康管理 ⑤活动与运动
保持健康的能力及寻求健 康的行为、生活方式、保 健知识、遵医嘱情况等
断都有其特定的名称。
常用改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多 、增加、功能障碍、受伤、损伤、无效或低 效等特定用语来描述健康问题。
四、护理诊断的组成部分
2.定义（definition）：是对护理诊断的一种清晰、 准确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别 。
①便秘：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少
4.促进护理信息管理现代化
二、护理诊断的发展简史
三、护理诊断的分类
现存的护理诊断 （Actual nursing Diagnosis） 潜）
健康的护理诊断 （Wellness nursing diagnosis）
综合的护理诊断 （Syndrome nursing diagnosis）
有......的危险
有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
有感染的危险：与机体抵抗力低有关
三、护理诊断的分类
（3）健康的护理诊断 对个体、家庭或社区具有达 到更高健康水平潜能的描述。 “潜在的婴儿行 为调节增强”、“母乳喂养有效”、“潜在的 精神健康增强”等。 （4）综合的护理诊断 由某种特定的情境或事件所 引起的现存的或潜在的护理诊断。如“迁居应 激综合征”、“强暴创伤综合征”、“认识环 境障碍综合征”
理诊断。
诊断、计划、
实施、评价。
（四）护理程序的特征
科学性 系统性 动态性
个体性 目标性
互动性
护理程序 的特征
普遍性
第二节 护理评估
一、护理评估的概念
概念：指有系统、有组织地收集资料，并对资料 加以整理与分析的过程。 目的：明确服务对象所要解决的护理问题。 特点：动态性、循环性，贯穿于护理程序的各个 步骤，既是确立诊断和实施措施的基础，也是评 价效果的参考。
3. 诊断依据（defining characteristics）： 做出护理诊断的临床判断依据
可以是症状、体征、病史、危险因素等
①主要依据：形成某特定护理诊断所应具有的一组症状 和体征及有关病史，是诊断成立的必要条件。(80%-
100%病人具备） ②次要依据：形成护理诊断时多数情况下会出现的症状
给下列资料分类 我今天感到烦闷
我不想吃东西
我觉的服药后疼痛好多了
病人皮肤温暖干燥，体温38°C
病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪 便硬块 血压下降、水肿、心脏杂音
【例题】患者男性，64岁，因“发热待查”收入院 ，护士在收集患者资料时，属于主观资料的是
A.呼吸困难
B.黄疸 C.发绀 D.心脏杂音 E.乏力
● 检查有无遗漏 ● 找出异常 ● 找出相关因素和评估危险因素
从比较中发现异常
正常排尿，3～5c／d, 尿量200～400ml／c, 1000～2000ml／d； 若＞2500ml／d,多尿； 若＜400ml ／d, 少尿；
若＜100ml ／d, 无尿。 正常BP 140～90／90 ～ 60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患者， 未服用降压药，血压是90／ 60mmHg
第一节
护理程序概述
（一）护理程序的概念
护理程序（nursing process）：
是一种有计划、系统而科学的护理工作方法。 目的：确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。
能够体现护理过程中思考与行动的结合。
（二）护理程序的步骤
服务对象的健 康状况，护士 知识与能力、 医疗设施
②心理方面
③治疗方面
④情境方面
⑤年龄方面
举例：
[名称] 体温过高 [定义] 个体处于体温高于正常范围的状态。
[诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。
次要依据 ： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。
3、可有抽搐或惊厥发生。
一、护理诊断的概念及命名意义
是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问
题及生命过程反应的一种临床判断。
是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。
所描述的人类健康问题是必须能够通过 护理职能解决或缓解的。
使用统一的护理诊断命名的意义
1.促进护理学科的发展 2.有利于临床护理质量的提高
3.引导护理教育和研究向专业化方向发展
（或）排出干、硬粪便的状态。 ②感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用 缓泻剂，灌肠和栓剂以保证每天排便一次。 ③结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以 致其排泄形态以干、硬为特征的状态。
四、护理诊断的组成部分
2.定义（definition） ①功能性尿失禁：个体处于由于无能力或难以及时 到达卫生间而尿失禁的一种状态。 ②反射性尿失禁：个体在没有要排泄或膀胱满胀的 感觉下可以预见的不自觉地排尿的一种状态。 ③压力性尿失禁:个体处于在腹压增加时即能排出少 于50ml尿液的状态 ④完全性尿失禁:个体处于持续的、不能预测的排尿 状态
二、护理评估的步骤及内容
1.收集资料
2.核实资料
3.整理资料
4.分析资料
5.记录资料
（一）收集资料—内容
一般资料
生活状况及 自理程度
资料的 内容
健康检查 心理社会
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方面资料
（一）收集资料—内容
（1）一般资料： ① 姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻 、文化程度、住址等
、体征及病史，对诊断的形成起支持作用，是诊断成立 的辅助条件。(50%--79%病人具备)
4. 相关因素（related factors）：是指引发服务对 低效型呼吸型态：与 象健康问题的原因或情境。包括以下几个方面： 支气管哮喘有关 ①病理生理方面 体温过高：与肺部感 活动无耐力：与病 自我形象紊乱：与乳癌 染有关 人处于严重抑郁状 病人行一侧乳房切除术 态有关 有关 营养失调：高于机体需要 量 与饱餐后静坐有关 睡眠型态紊乱：与连续 24 小时静脉输液有关 便秘：与老人活动量小、 肠蠕动减慢有关
与正常值 作比较
与患者健康 时状态作比 较
（五）记录资料
主观资料：尽量使用服务对象原话 客观资料：医学术语，具体确切 客观真实，避免主观判断和结论 避免模糊不清、无法衡量的词语 清晰、简洁，避免错别字
病人疼痛严重
病人诉“我从没有象现在这么疼过” 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等
视：精神状态、面部表情、
衣食住行、一般状况等
听：呼吸、咳嗽、喘息、哭
笑、呕吐、痰鸣音等
触：脉搏、肿块大小、皮肤
的温度、湿度、弹性等
嗅：各种气味
（一）收集资料—方法
（4）查阅：病历、护理记录、文献。 除上述之外：心理测量、评定量表
明尼苏达人格量表 艾森克人格问卷 压疮评估表 睡眠指数评估等
（一）收集资料—分类
（三）整理资料
3.按NANDA的人类反应形态分类法Ⅱ进行诊断分类
（1）促进健康 （8）性∕生殖 （2）营养 （9）应对∕应激耐受性 （3）排泄 （10）生活准则 （4）活动∕休息 （11）安全∕防御 （5）感知∕认知 （12）舒适 （6）自我感知 （13）成长∕发展 （7）角色关系
（四）分析资料
出护理程序 盖比和拉文 美国护士会 约翰逊：评估、决定、行动
奥兰多：病人行为、对护士的反应、 为四步骤， 在护理程序 规定护理程 认为护理程序是一种观察、 测量、收集资料及分析结 即评估、计 中加入了护 序为评估、
划、实施、
评价。
步骤模式，
但内容各异。
护理行动 威登贝克：识别，行动、评价 果的科学工作方法。
四、护理诊断的组成部分
1. 名称（label）
2. 定义（definition）
3. 诊断依据（defining characteristics） 4. 相关因素（related factors）
四、护理诊断的组成部分
1.名称（label）：名称是对服务对象健康状况 的概括性描述。每一项NANDA公认的护理诊
健康评估
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查
阅
（一）收集资料—方法
（1）交谈：收集主观资料的主要方法
有助于建立护患信任关系
（2）观察：借助感官收集资料
常与交谈或检查评估同时进行 观察的连续性
（一）收集资料—方法
（3）健康评估：
收集客观资料的方法之一
视、触、叩、听、嗅
（一）收集资料—方法
● 按NANDA的人类反应形态分类法Ⅱ进行诊断分类
（三）整理资料
1、按马斯洛需要层次进行整理分类