下颌骨骨折入院病历范文
口腔颌面外科病历书写格式及范文
口腔颌面外科病历书写格式及范文口腔颌面外科病历是记录患者相关病情资料的重要文件，有效的书写格式能够使信息清晰、有序，并方便后续的治疗和病例研究。
下面是一份口腔颌面外科病历的书写格式及范文供参考：书写格式：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 就诊日期：记录患者来诊的具体日期。
3. 主诉：患者所述的口腔颌面外科问题的主要症状。
4. 现病史：患者当前的病情描述，包括病程、症状变化等。
5. 既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史、家族病史等。
6. 个人史：包括吸烟、饮酒、饮食习惯等与患者疾病相关的个人生活史。
7. 体格检查：对患者进行口腔颌面外科相关的体格检查，包括面部形态、咬合关系、口腔粘膜、牙齿情况等的观察和测量。
8. 辅助检查：包括口腔X光片、CT扫描、MRI等影像学检查结果，以及实验室化验结果。
9. 诊断：根据患者的病情和辅助检查结果，给出相应的病理诊断。
10. 治疗方案：根据患者的病情，提出相应的治疗方案，包括手术治疗、药物治疗、牙齿修复等。
11. 注意事项：对患者术后注意事项进行指导和说明。
12. 随访计划：记录患者的随访计划和预后评估。
范文：患者基本信息：姓名：xxx性别：x 年龄：xx岁联系方式：xxxxxxxx就诊日期：xxxx年x月x日主诉：右下颌肿胀、疼痛近一周。
现病史：患者近一周来感觉到右下颌骨有不适感，伴有局部肿胀和疼痛不适，无明显发热症状。
既往史：无口腔颌面外科手术史，无药物过敏史，无其他重要疾病史。
个人史：吸烟史15年，酗酒史5年。
体格检查：面部：右下颌骨区有肿胀，触痛明显。
口腔粘膜：右下颌粘膜无明显异常。
牙齿情况：右下第三磨牙周围牙龈红肿。
辅助检查：口腔X光片：示右下第三磨牙嵌顿，周围骨质有轻度吸收。
诊断：右下第三磨牙阻生引起的急性牙周炎。
治疗方案：拟行右下第三磨牙拔除手术，术前给予抗生素治疗。
注意事项：术前禁食，手术后遵嘱口腔清洁，口服抗生素3天。
骨科病历书写范文
骨科病历书写范文-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One11．现病史（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
2．过去史（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
3．个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
4．家族史（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5．体格检查1）一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。
（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。
上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
（4）测量：肢体：测量长度和周径。
关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。
记录方法：膝、肘关节记录如下：0°（伸）←30°（屈） 25°（收）← 30°（展）→→脊柱活动：记录如下：肌力测定：可用6级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。
骨折患者病历书写规范
骨折患者病历书写规范一、患者信息患者姓名：XXX 性别：X 年龄：X岁出生日期：XXXX年X月X日家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话：XXXXXXXXX二、主诉与现病史主诉：患者反映受伤后出现疼痛和畸形。
现病史：患者在XXXX年X月X日下午X时左右受伤，左手、左腿出现疼痛和畸形。
事故发生时，患者正从楼梯上滑倒，导致左侧身体着地。
伤后患者能够自行行走，但左肢活动受限。
未采取任何治疗措施。
三、既往史患者无慢性病史或手术史。
无药物过敏史。
四、体格检查一般情况：患者清醒，表情痛苦，生理功能正常。
神志：清楚。
面色：稍苍白。
体型：体格正常。
呼吸：平稳，无困难。
皮肤：无异常。
心率：X次/分钟，规则。
血压：X mmHg（收缩压）/X mmHg（舒张压）。
口腔：口唇无发绀。
颈部：颈软，无抵抗。
肺：双肺呼吸音正常，无啰音。
心脏：心音清晰，无杂音。
腹部：腹平坦，无压痛。
四肢：左上肢活动受限，左腿活动受限。
皮肤完整，无明显红肿。
五、辅助检查1. X射线检查：左手X射线：左……骨……骨折，……，……影。
评估：左手……骨……骨折。
左腿X射线：左……骨……骨折，……，……影。
评估：左腿……骨……骨折。
2. 其他辅助检查（如MRI、CT等）：无六、初步诊断与治疗计划初步诊断：左手……骨……骨折；左腿……骨……骨折。
治疗计划：1. 分别对左手和左腿进行精确的骨折复位。
2. 采用XXX技术进行创可贴固定。
3. 应用XXX药膏进行局部喷洒，并使用冷敷物以减轻疼痛。
4. 第三天复查X射线检查，评估骨折愈合情况。
七、诊疗过程与护理1. XX年X月X日X时，将患者送至手术室进行骨折复位手术。
2. 患者术后转至病房进行观察，加强定时测量血压、心率、呼吸等生命体征。
3. 根据患者的疼痛指数，适时给予镇痛药物。
4. 进行患肢的定期翻身和肌肉锻破以避免肌肉萎缩。
5. 定期更换患部敷料，并保持患部干燥清洁。
骨科病例报告模板范文
骨科病例报告模板范文1. 病患信息•姓名：XXX•年龄：XX 岁•性别：XX•职业：XXX•住院号：XXX•入院日期：XXXX年XX月XX日•出生日期：XXXX年XX月XX日•就诊医院：XXX医院2. 主诉和病史主诉患者主诉XX天前在进行某项活动时感到XX部位疼痛，并逐渐加重。
现病史患者在XX天前开始出现XX部位疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有XX症状（如肿胀、活动受限等）。
患者采取了XX措施（如休息、冰敷等），但症状未见明显改善。
既往史患者无明显外伤史，无手术史，无重大疾病史。
个人习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
家族史患者无家族史中相关疾病。
3. 体格检查外观检查患者外观正常，步态自然，正常体态。
局部检查在XX部位，患者有XX程度的肿胀/红肿/压痛/活动受限等症状。
无明显畸形，皮肤无明显损伤。
神经系统检查感觉正常，肌力正常，腱反射正常，无明显神经功能损害。
4. 辅助检查X光检查在XX部位进行X光检查，显示XX（如骨折、骨裂等）。
MRI检查在XX部位进行MRI检查，显示XX（如韧带撕裂、软组织损伤等）。
CT检查在XX部位进行CT检查，显示XX（如关节间隙变窄、骨质增生等）。
其他检查根据患者病情需要，可进行其他相关检查，如血常规、血生化等。
5. 诊断根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，诊断患者为XX（如骨折、关节炎等）。
6. 治疗方案药物治疗根据患者诊断，给予相应的药物治疗，如镇痛药、抗炎药等。
物理治疗根据患者病情，可进行物理治疗，如热敷、理疗等。
手术治疗根据患者病情，如骨折复位、关节置换等，可考虑手术治疗。
7. 随访及预后患者在治疗后XX天（或周、月）进行随访，发现XX（如症状改善、伤口愈合等）。
患者预后良好，建议XX（如继续康复治疗、注意休息等）。
8. 结论根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合医生的诊断和治疗方案，患者被确诊为XX，并得到了相应的治疗。
患者在随访中症状改善，预后良好。
骨折的住院病历入院记录
骨折的住院病历入院记录基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院号：- 入院日期：- 主治医生：主诉患者入院时主要表现为骨折部位疼痛、肿胀、活动功能障碍等症状。
病史患者于入院前一周参与室内篮球比赛，不慎摔倒受伤，左腿距骨骨折。
没有其他疾病史，无手术史。
体格检查- 意识：清醒，语言合理，无意识障碍；- 体温：36.8℃；- 呼吸：18次/分钟，规则；- 血压：120/80 mmHg;- 心率：72次/分钟，韵律整齐；- 一般情况：患者精神可，精神状态正常，面色稍苍白；- 皮肤与黏膜：无黄染，无皮疹，无擦伤；- 呼吸系统：无困难呼吸，无咳嗽、咳痰；- 心脏听诊：心率72次/分钟，心音有力，无杂音；- 腹部触诊：软，无压痛；- 肢体检查：左腿距骨骨折，疼痛明显，活动受限，肿胀，无压痛。
辅助检查- X光片：左腿距骨骨折，形态失常。
诊断- 主要诊断：左腿距骨骨折；- 次要诊断：无。
治疗计划- 拍照留做参考；- 左腿固定并使用石膏；- 食谱建议：增加高蛋白、高钙、维生素C的食物。
注意事项- 保持伤口清洁，定期更换敷料；- 保持肢体固定，避免剧烈运动；- 定期进行X光复查，观察骨折愈合情况；- 平时进行床上活动，注意防止压疮的产生；- 遵守医嘱，按时服药。
出院目标- 肢体功能恢复到正常水平；- 骨折完全愈合。
随访计划- 预约复查时间：2022年10月10日；- 出院后定期复查。
以上是患者的住院病历入院记录，将在接下来的治疗过程中，根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
下颌骨骨折的门诊病历
下颌骨骨折的门诊病历
下颌骨骨折是由于下颌内受到暴力外伤所致疾病。
下颌骨是颌面部唯一可动的骨骼，骨质结构远较上颌骨致密，由于处于面下份的位置，可接受多方向的暴力，因而下颌骨骨折比较常见。
临床症状：因骨折部位不同而有不同骨折层的移位情况。
治疗：急救时，应首先处理休克、失血、颅脑损伤、防止窒息，作简单复位后，待病人全身情况稳定后应尽早作骨折层复位固定。
复位同时应注意抗感染，加强营养补充，食物由软逐渐加硬，一般两个月内不应吃过硬食物。
注意口腔卫生。
疾病描述：
1、正中联合胚胎发育时两侧下颌突连接处，并处于面部突出部位。
2、颏孔区：位于下颌牙弓弯曲部。
3、下颌角：下颌骨体和下颌支交界处。
4、髁突颈部：此处较细脆，无论直接暴力或间接暴力均有可能在此处产生骨折。
诊断检查：常拍摄下颌骨侧位片、后前位片和全景片。
髁突骨折的伤员应拍摄颞下颌关节片，必要时拍摄颞下颌关节断层片和CT片，从而明确骨折类型、范围和性质以及有无邻近骨骼的损伤。
下颌骨骨折，诊断并不困难，但应注意骨折后的一些并发症，如骼突区受到严重创伤，可同时伴有颞骨古板的损伤，致使此区肿胀明显，外耳道流血；如合并颅中窝骨折时，可出现脑脊液耳雷，应注意鉴别。
治疗方案：尽早进行复位和固定，恢复正常咬合关系和面形的对称和运匀称，同时使用防止感染、镇痛、合理营养、增强全身抵抗力等方法，为骨创的愈合创造良好条件。
必须紧密注意有无全身其他部位合并症的发生，一定要在全身情况稳定后，再进行局部处理。
(完整版)骨折病病历
(完整版)骨折病病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医院：[就诊医院]
- 主治医生：[主治医生姓名]
病情描述
患者在[发生骨折的日期]发生了[骨折部位]骨折，具体描述如下：
[详细描述骨折的发生过程及有关症状、疼痛等适用的病情描述]
检查结果
1. X光检查结果：
- [具体描述骨折的类型、位置、受伤程度等X光检查结果]
2. CT/MRI检查结果（如有）：
- [具体描述CT/MRI检查结果]
治疗方案
根据患者的病情和检查结果，医生制定了以下治疗方案：
1. 药物治疗：
- [列出使用的药物，包括药物名称、剂量和用法]
2. 保守治疗：
- [列出采取的保守治疗措施，如石膏固定、休息、物理治疗等]
3. 手术治疗（如有）：
- [描述手术的具体过程、手术日期、手术方法等]
治疗效果
患者按照医生的治疗方案积极治疗，取得了如下治疗效果：[描述患者的治疗效果，如疼痛减轻、骨折愈合等]
随访记录
- 第一次随访：[随访日期]
- [记录第一次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第二次随访：[随访日期]
- [记录第二次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第三次随访：[随访日期]
- [记录第三次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
结论
根据患者的病情、治疗方案以及随访记录，患者的骨折病情已取得较好的恢复效果。
以上为患者的(完整版)骨折病病历，仅供参考，详情请咨询医生。
下颌骨骨折(病友篇)
铜陵市立医院下颌骨骨折临床路径（病友篇）床号姓名性别年龄住院号第 1 页尊敬的病友：您好！您已进入我科下颌骨骨折的临床路径，以下是我们为您制定的治疗护理配合流程，欢迎您的参与及监督，并恳请留下宝贵意见，谢谢！时间住院第1天住院第2天（术前日）诊疗护理流程配合注意事项□入院评估，询问病史，佩戴腕带□熟悉环境，请勿擅自外出□请您准备好生活必需品，去除首饰及手脚上指甲油，剪修指甲□普食，晚12点以后禁饮食□到相关科室进行检查，拍胸片、做心电图、头颅CT扫描，必要时行MRI检查□适当活动，注意安全，小心滑倒□静脉抽血□术前谈话及签名□给您介绍术前准备内容、目的和麻醉方式、禁食水时间□指导您学会排痰方法及床上排便法□术前备血、备皮、沐浴、更衣，除去身上所有饰物，□晚餐进易消化食物，晚10时后禁食水□保持夜间病房安静，保证良好睡眠□禁止离开病房病人签名时间住院第3天（手术日）住院第4天（术后第1天）诊疗护理流程配合注意事项□术晨禁食水，输液、注射，请取下活动假牙、隐形眼镜等，等待手术室工作人员来接□局麻术后半卧位休息，全麻术后未清醒者去枕平卧位休息□局麻给予高热量、高蛋白，富含维生素的流食，全麻术后禁食水6小时。
□半卧位休息□如有呼吸困难症状，及时告知医生□流质饮食，可进米汤、果汁、蔬菜汁等，少量多餐，□加强口腔护理，饭后漱口□请如实告知医护人员您的不适感受病人签名铜陵市立医院原发性闭角型青光眼临床路径（病友篇）床号姓名性别年龄住院号第 2 页时间住院第5天（术后第2天）住院第6天（术后第3天）诊疗护理流程配合注意事项□半卧位休息，减轻面部肿胀□加强口腔护理，饭后漱口□流质饮食，加强营养，禁辛辣刺激性食物，多饮水，多食水果、蔬菜，保持大便通畅□保持手术伤口敷料清洁、干燥，勿抓挠区术皮肤□保持情绪稳定，保证充足睡眠病人签名时间住院第7～9天（术后第4-6天）住院第10天（术后第7天）诊疗护理流程配合注意事项□下床活动时，小心滑倒，避免剧烈运动，注意休息，防止感冒□保持切口敷料干燥□保持口腔清洁□如有不适，请及时告知医护人员□根据切口愈合情况拆线□正常活动，注意休息□遵医嘱按时服药，定期复查□如有术区疼痛，出血等不适及时就诊，勿抓挠伤口□办理出院手续病人签名。
下颌骨骨折手术记录
下颌骨骨折手术记录一、患者信息患者姓名：XXX性别：男年龄：34岁婚姻状况：已婚二、病史摘要患者于4天前踢足球时不慎摔伤，当即昏迷约1-2分钟，无恶心、呕吐症状。
被送至当地陕西中医大医药附属医院，行输液治疗，并行头面部CT检查提示：下颌骨骨折。
为求进一步诊治，来我院就诊，门诊检查后以“下颌骨骨折”收入院。
患者既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、输血史，否认药物、食物过敏史。
三、体格检查下颌部肿胀、压痛，口内检查见下颌骨骨折线，张口受限，咬合关系紊乱。
四、辅助检查头面部CT检查提示：下颌骨骨折。
五、诊断下颌骨骨折六、手术名称下颌骨骨折切开复位内固定术七、手术过程1. 麻醉方式：全身麻醉。
2. 手术切口：口内切口。
3. 手术步骤：切开黏膜，暴露骨折断端，清理骨折断端间血凝块及软组织，将骨折断端复位至正常位置，用钛板固定骨折断端，确认固定牢靠后，冲洗伤口，缝合黏膜切口。
4. 术中出血：约XXXml。
5. 手术时间：共XXX分钟。
6. 术中用药：预防感染及止血药物。
7. 术中情况：手术顺利，出血少，麻醉效果好。
8. 术后处理：术后给予预防感染、止血等输液治疗。
流质饮食，保持口腔卫生。
术后第2天开始张口训练。
9. 术后病理：送病理检查。
八、术后情况1. 生命体征平稳，无不适主诉。
2. 口内伤口无明显出血及肿胀。
3. 张口训练配合良好。
4. 病理回报：下颌骨骨折。
5. 随访计划：术后1个月、3个月、6个月门诊随访，复查X线片了解骨折愈合情况。
下颌骨骨折例的临床
治疗结果分析
数据分析
对患者的年龄、性别、骨 折类型、治疗方式等数据 进行分析，了解这些因素 对治疗效果的影响。
影响因素
通过数据分析发现，患者 的年龄、骨折类型和治疗 方式是影响治疗效果的主 要因素。
结论
针对不同的患者，需要制 定个性化的治疗方案，以 提高治疗效果。
治疗效果总结
结论
本治疗方法具有较高的临床应用价值，能够显著改善患者的临床症状，提高患者的生活质量。
建议
针对不同类型的下颌骨骨折患者，应采取不同的治疗方式，以达到最佳的治疗效果；同时，术后康复护理也非常 重要，需加强患者的康复指导。
05
讨论及建议
下颌骨骨折的预防及早期发现
预防
加强骨质疏松症的防治，提高骨密度，减少骨折的风险。避免摔倒、碰撞等外伤是预防下颌骨骨折的 关键。
早期发现
了解下颌骨骨折的高危因素，提高警惕，及时发现并就医。如有外伤史，出现疼痛、肿胀、压痛、张 口受限等症状，应考虑下颌骨骨折的可能。
手术治疗
对于有明显移位、重要神经血管损伤 的骨折，需采用手术治疗，以恢复解 剖结构和功能。
手术治疗过程及要点
术前评估
进行全面的术前评估，包括患 者的全身状况、骨折部位、移
位程度等。
手术入路
根据骨折部位和移位情况选择 合适的手术入路，如口内、口 外等。
复位与固定
在直视下进行骨折复位，选择 合适的内固定材料如钢板、螺 钉等进行固定。
• Loukota, J., Lohmander, A. S., & Worsaae, N. J. (2018). Incidence and patterns of mandibular fractures in a Danish population. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 76(5), 933-939.
骨折中医病历书写模板范文
骨折中医病历书写模板范文# 骨折中医病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日] [具体时间]二、主诉[左/右][骨折部位，如手臂、小腿等]骨折后疼痛、肿胀、活动受限[X]小时/天。
三、现病史患者于[受伤时间]，因[受伤原因，如不小心摔倒、被重物砸到等]，致使[骨折部位]受伤。
当时即感[骨折部位]疼痛剧烈，像有无数小针在扎一样，疼痛难忍啊，而且很快就肿起来了，肿得像个大馒头似的。
受伤的地方根本就不敢动，一动那疼得就更要命了，就像被电了一下。
受伤后患者自行简单处理了一下，比如用冷毛巾敷了敷（如果有此情况可写），但症状没有明显缓解，所以赶紧来咱们这儿看病了。
患病以来，患者精神状态还可以，就是被这骨折折磨得有点烦躁，食欲也不太好，毕竟疼得吃啥都不香，大小便倒是正常的。
四、既往史患者既往身体还算不错，没什么大毛病。
就是[如有慢性病，如高血压，就写“患有高血压病X年，一直规律服药（药名），血压控制得还比较平稳”；如果没有就写“否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史”]。
没有做过什么手术，也没有药物过敏史。
五、体格检查1. 整体情况患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，面色正常。
2. 骨折局部[骨折部位]可见明显肿胀，皮肤表面有瘀斑，就像被人泼了紫墨水一样，范围大概有[具体大小]。
局部压痛明显，轻轻一按，患者就疼得直咧嘴，感觉就像按在伤口上撒盐一样。
可触及骨擦感，就像摸到两块碎骨头在里面摩擦，怪吓人的。
[骨折部位]活动受限，想动也动不了，就像被定住了似的。
3. 肢体远端[如果是上肢骨折，检查手部；下肢骨折，检查足部]末梢血液循环良好，手指/脚趾甲床红润，就像刚涂了红指甲油一样。
感觉正常，能感觉到轻微的触摸，没有麻木的感觉，就像各个神经都在正常工作一样。
六、中医四诊1. 望诊患者面色正常，舌质淡红，舌苔薄白。
受伤部位肿胀瘀斑明显，就像前面描述的那样。
骨折病历总结范文模板
一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 入院日期：XXXX年XX月XX日5. 出院日期：XXXX年XX月XX日6. 住院号：XXXXXXX二、病史摘要患者因XXX原因（如跌倒、交通事故等）导致XXX部位骨折。
患者入院前曾在外院就诊，诊断为XXX骨折，建议手术治疗。
患者因个人原因拒绝手术治疗，遂转入我院。
三、入院时情况1. 生命体征：体温XXX℃，脉搏XXX次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXXmmHg。
2. 症状：患者主诉XXX部位疼痛，活动受限，伴有XXX症状（如肿胀、畸形等）。
3. 体征：检查发现XXX部位肿胀、畸形，局部压痛明显，可触及骨擦音，活动受限。
4. 辅助检查：X光片/CT等检查结果显示XXX部位骨折。
四、治疗经过1. 保守治疗：患者入院后，我科医生给予以下治疗：a. 休息：限制活动，避免负重；b. 冷敷：减轻疼痛、肿胀；c. 药物治疗：给予抗炎、镇痛药物；d. 物理治疗：促进局部血液循环，减轻肿胀。
2. 手术治疗：经过保守治疗，患者病情好转，但仍有活动受限。
经患者及家属同意，决定给予手术治疗。
手术过程顺利，术后给予抗感染、抗凝等治疗。
五、出院时情况1. 生命体征：体温XXX℃，脉搏XXX次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXXmmHg。
2. 症状：患者主诉XXX部位疼痛明显减轻，活动范围逐渐增大。
3. 体征：检查发现XXX部位肿胀明显减轻，畸形消失，局部压痛消失。
4. 辅助检查：X光片/CT等检查结果显示骨折复位良好。
六、出院指导1. 继续休息，避免负重；2. 定期复查，观察骨折愈合情况；3. 适当进行康复锻炼，促进关节功能恢复；4. 遵医嘱服用药物，预防感染、血栓等并发症。
七、总结患者因XXX原因导致XXX部位骨折，经过保守治疗及手术治疗，病情好转，骨折复位良好。
患者已达到出院标准，现将患者出院。
在出院后，患者需按照出院指导进行康复锻炼，定期复查，预防并发症的发生。
下颌骨骨折住院病历书写范文
下颌骨骨折住院病历书写范文
一、住院病情
患者,岁,月日于省市县某医院因“下巴骨折2天”就诊。
查体:振铃试验(+)。
线片结果:左侧下颌骨体部骨折。
经医生诊断为:左侧下颌骨体部闭合性骨折。
二、诊疗过程
1. 2020年3月2日入院。
随即行下颌骨线片检查,结果证实左侧下颌骨体部骨折。
2. 2020年3月3日,采取非手术治疗。
给予止痛及支持治疗。
3. 2020年3月5日,下颌骨线复查,骨折位移稍有缩小,但尚未闭合。
继续以定期复查为主。
4. 2020年3月10日,下颌骨线复查,骨折位移已明显缩小,两端开始愈合嵌合。
5. 2020年3月15日,下颌骨线复查,骨折位移嵌合良好,骨结构恢复正常。
患者口内口外感觉基本恢复正常。
三、出院情况
2020年3月16日,下颌骨线片结果:骨折整体愈合,无脱位现象。
口腔活动基本恢复正常,吃东西无困难,肿胀消退明显。
经医生审查,诊断为:左下颌骨爆裂性闭合性骨折,非手术治疗治愈。
其状况稳定,可以出院继续口外复健。
预后良好。
骨折病历入院记录病程记录出院记录
骨折病历入院记录病程记录出院记录骨折病历入院记录
主要信息
- 患者姓名: [患者姓名]
- 年龄: [患者年龄]
- 性别: [患者性别]
- 住院日期: [住院日期]
- 入院诊断: [入院诊断]
病史陈述
患者于[病史开始日期]因[骨折原因]导致[骨折部位]骨折。
患者描述疼痛程度为[疼痛程度]，并出现[其他症状]。
体格检查
- 一般情况: 患者一般状况良好，精神状态正常。
- 皮肤情况: 皮肤完整，无红肿，无渗液。
- 骨折部位: [骨折部位]处可见明显畸形，触及有明显压痛。
- 神经功能: 神经功能正常，无明显感觉丧失。
辅助检查
- X光片: 显示[骨折部位]骨折。
骨折线明显，未见明显移位。
- 其他检查: [其他检查结果]
治疗方案
- 患者接受以下治疗措施：
- [治疗措施1]
- [治疗措施2]
- [治疗措施3]
病程记录
- [病程记录1]
- [病程记录2]
- [病程记录3]
出院记录
经过[住院天数]天的治疗，患者[患者姓名]病情明显好转。
以下是出院记录的详细信息：
- 入院诊断: [入院诊断]
- 出院诊断: [出院诊断]
- 出院医嘱:
- [出院医嘱1]
- [出院医嘱2]
- [出院医嘱3]
随访计划
患者将按照以下随访计划进行复诊：
- [随访计划1]
- [随访计划2]
- [随访计划3]
结论
本次入院记录详细记录了患者骨折情况、治疗方案以及出院情况。
患者目前病情稳定，建议患者按照医嘱进行规定的复诊和康复训练。
口腔颌面外科住院病历范文
口腔颌面外科住院病历范文口腔颌面外科住院病历范文病历编号：XXXXXX住院号：XXXXXX姓名：XXX性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日主治医生：XXX入院诊断：1. 右下颌骨骨折2. 右下颌骨骨干移位3. 右下颌骨牙槽突裂4. 右下切牙松动病史：患者于XXXX年XX月XX日晚上因交通事故受伤，导致右下颌骨骨折，伴有骨干移位，牙槽突裂，右下切牙松动。
患者出血明显，口腔内肿胀，咀嚼功能受限，伴有疼痛感。
体格检查：患者一般状况可，神志清楚，面容憔悴。
口腔内可见右下颌骨骨折，骨干移位明显，牙槽突裂，右下切牙松动，局部肿胀，牙列不整齐。
辅助检查：1. 口腔X线片：右下颌骨骨折，骨干移位，牙槽突裂，右下切牙松动。
2. CT扫描：显示右下颌骨骨折、骨干移位程度。
初步诊断：右下颌骨骨折，伴有骨干移位，牙槽突裂，右下切牙松动。
治疗经过：1. 初步抢救：患者入院后立即进行抢救措施，包括止血、镇痛、消肿等。
2. 骨折复位：通过手术操作，将右下颌骨骨折进行复位，并固定。
3. 牙槽突裂修复：对右下颌骨牙槽突裂进行修复。
4. 右下切牙固定：通过牙周外科手术对右下切牙进行固定。
5. 术后护理：术后给予抗生素、止痛药物，定期复查，术后康复指导等。
出院诊断：1. 右下颌骨骨折2. 右下颌骨骨干移位3. 右下颌骨牙槽突裂4. 右下切牙松动出院医嘱：1. 继续口服抗生素和止痛药物，按照医生建议的剂量和频率服用。
2. 保持口腔清洁，定期漱口，并避免进食硬质食物，以免影响骨折恢复。
3. 定期复诊，注意口腔伤口的愈合情况，遵守医生的康复指导，适时进行口腔康复训练。
4. 避免剧烈运动，避免受到再次外伤。
以上为病历内容，仅供参考。
具体病历应根据患者的实际情况进行填写，并遵循医院相关规定和要求。
下颌骨骨折病程记录
标题：下颌骨骨折病程记录：重建笑容的奋斗与疗程
引言：
下颌骨骨折是一种常见的颌面部骨折，不仅给患者带来身体上的痛苦，还对其心理健康造成巨大影响。
本文将从病程记录的角度出发，详细叙述一位患者经历下颌骨骨折后的治疗过程和康复经历，以及他挑战困难、重建笑容的奋斗与疗程。
第一部分：意外事故引发的下颌骨骨折
1.1 事故经过及诊断结果
1.2 患者的身体状况及心理反应
第二部分：手术治疗与康复初期
2.1 手术过程及恢复期
2.2 疼痛与饮食困扰的挑战
2.3 患者家属的陪伴与支持
第三部分：康复中期：化病痛为动力的重建
3.1 物理治疗与恢复训练
3.2 心理咨询与康复心态调整
3.3 康复过程中的疑虑与困惑
第四部分：康复后期：重拾自信与完整的笑容
4.1 重建个人形象的努力
4.2 专业治疗带来的改变与挑战
4.3 找回自信与重获社交生活的信心
结论：
通过这位患者的病程记录，我们深刻认识到下颌骨骨折对患者在生理和心理上的影响是巨大的。
然而，经过正确的治疗和积极的康复努力，患者成功重拾自信并重建了完整的笑容。
这个病程记录不仅给予了患者本人很大的满足，也为其他患者提供了教训和希望。
探讨康复过程中的困难与挑战，我们可以更好地理解患者的需求，并开发更定制的康复方
案，以帮助更多的患者重塑自信和幸福的生活。
注：本文为人工创作，内容仅供参考，不构成医疗建议。
如有需要，请咨询专业医生。
下巴创伤诊断证明
下巴创伤诊断证明
入院诊断：1，左侧下领骨碟突骨折作半脱位2、左侧下领骨体骨折3，口腔开放性外伤出院诊断：1、左侧下领骨限突骨折作半脱位2、左侧下领骨体骨折3口腔开放性外伤。
入院时生要班状及体征：患者因“高处坠落致下领部疼痛1、出血7小时”入院，体查：领面部不对称，左系下倾关节区肿歌明显，压痛明显，下领顿部见挫袋伤口，分别长钓4.0c雪，深达骨面，少量渗血，张口重度受限，双侧上篆乳中切牙脱位，咬合关系欠佳，下唇见控裂伤口，贯通至口内，长约3，0m，深达肌层，少量清血，辅助检查：广东医科大学附属医院CT示：1、头颅未见明显出血2、左侧下领骨候状突粉碎性骨折，胸片未见明显异常。
诊疗经过：入院查血常规，凝血功能，生化、受血免疫八项、胸片、心电图急诊报告未见绝对手术禁忌症。
急诊送手术室在全麻下行领面部软组织清创健合术，术程顺利，术后予抗感染，营养支持停治疗，上下领骨CT平扫+骨重建。
中医骨科常见骨折病历书写模板
骨科常见骨折病历书写模板入院记录主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。
现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。
为求进一步治疗，于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。
伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。
入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。
既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。
其他系统回顾未见异常。
个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。
否认有冶游史。
婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。
月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。
家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。
体格检查T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。
一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。
发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。
舌质淡红，苔薄白，脉***。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体无肿大。
下颌骨骨折外固定术手术记录
下颌骨骨折外固定术手术记录以下是一份关于下颌骨骨折外固定术的手术记录。
手术记录：下颌骨骨折外固定术患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：35岁病历号：20190827-001手术日期：2019年8月27日手术医生：王医生手术助手：张护士手术麻醉科医生：刘医生手术过程：1. 麻醉：患者采用全身麻醉，由麻醉科医生刘医生负责。
确保患者进入深度麻醉状态后，开始手术。
2. 消毒和铺巾：将患者进入手术室后，首先进行消毒操作。
使用消毒液对患者的下颌部位进行彻底消毒，确保手术区域无菌。
然后铺巾，暴露手术区域。
3. 切口：王医生在下颌骨骨折处进行了1cm的皮肤切口。
通过切口进入下颌骨骨折部位。
4. 骨折复位：王医生使用牵引钳和骨折牵引器，对下颌骨骨折部位进行了准确的复位。
确保骨折两端对齐。
5. 骨固定：在骨折复位后，王医生使用4根金属钢针将下颌骨骨折部位进行固定。
钢针穿过骨折两端，确保骨折处稳定。
6. 外固定器安装：王医生在下颌骨骨折部位固定后，根据患者的具体情况，选择了适当的外固定器进行安装。
外固定器通过固定杆和固定夹将下颌骨骨折部位固定。
7. 切口缝合：完成骨固定和外固定器安装后，王医生对切口进行了缝合，确保伤口闭合良好。
8. 术后处理：手术结束后，患者被转至恢复室，观察患者的生命体征，确保患者稳定。
同时，对伤口进行适当的敷料处理，预防感染。
手术结果：本次手术顺利完成，下颌骨骨折得到了准确复位和稳定固定。
术后患者恢复良好，无明显并发症。
术后注意事项：1. 术后患者需遵守医生的建议，保持口腔卫生，避免刺激性食物，以免影响伤口愈合。
2. 定期复查，根据医生建议进行康复训练，促进下颌骨骨折的愈合和功能恢复。
3. 如有不适或异常情况，及时就诊。
总结：下颌骨骨折外固定术是一种常见且有效的治疗方法，通过准确复位和稳定固定骨折部位，促进骨折愈合和功能恢复。
术后患者需要密切遵守医生的嘱咐，积极配合康复训练，以获得更好的治疗效果。
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下颌骨骨折入院病历范文
下颌骨主要位于颅面部下1/3及两侧面中1/3的一部分，系颅骨中唯一能动者，由于面积大，位置突出，骨折发生率在颌骨骨折中最高。
骨折好发部位为髁状突颈、下颌角、下颌体、颏部。
一、诊断要点
1.有外伤史。
2.面部畸形，咬合关系错乱，伴双侧髁状突骨折时前牙呈开。
3.骨折段异常动度。
4.骨折段移位，影响因素包括创伤力大小及方向、骨折的部位、肌肉的牵拉、骨折线的方向、骨折段有无牙齿、骨折线的数量等。
5.髁状突骨折可发生移位或不移位；下颌升支向后上移位，后牙早接触，前牙开下颌不能前伸；耳前区压痛医学教|育网搜集整理、张口受限；可伴发外耳道贯通伤或颅中窝骨折，表现外耳道出血或溢出脑脊液。
6.骨折后疼痛、肿胀，出现张口受限。
7.可伴有牙龈黏膜撕裂，牙齿损伤。
8.颏部双骨折或粉碎性骨折可以造成牙弓变窄，舌后坠而影响呼吸。
9.辅助检查通常采用下颌曲面断层，横断片，下颌开口后前位片等，可见骨折线或可见骨折端移位。
二、治疗原则
1.应在无全身并发症后或全身情况稳定后，及早进行局部处理。
2.治疗应以复位重建骨折前咬合关系，达到骨性愈合，医学教|育网搜集整理早期训练恢复功能为总原则。
3.乳牙列及混合牙儿童的骨折，因血供丰富，代谢旺盛愈合快，所以应早期复位，复位要求不严格，固定时间相对较短，应尽量少用切开复位及内固定。
4.老人无牙颌骨折复位要求也不严格，但固定应力求稳定性，同定时间相对较长。
5.骨折线上的牙因固定所必须，一般不应拔除，除可能导致感染及影响骨折愈合者外。