外出风险告知书

XXX养老机构

预防长者外出风险告知书

尊敬的长者送托人：

感谢您及您的家人选择我们XXX养老机构，我们必将竭尽全力为长者营造一个温馨、愉快的颐养环境，让长者得以快乐生活。但您家送托的长者身体状况良好，可自行外出，但外出时存在以下风险：

1、突发疾病，容易失去最佳治疗机会，严重时导致猝死。

2、因外部环境复杂，容易引起跌倒骨折、交通事故等意外情况。

3、因长者身心不能完全自控，容易迷路、走失，出现生命安全危险。

4、其他因外出可能导致的影响长者健康、生命的危险。

如因老人外出出现以上意外事件，我们无法为此承担责任，特此告知。

本院告知人签名：

对于以上告知，我已充分阅读理解，我所送托的长者身体健康且有自控能力，可以自行外出，贵院不用阻拦。出现以上风险，后果由我及我托送的长者负责且不追究疗养中心责任。我作为入住长者的送托人，能够代表入住长者的所有家人，若家人中有不同意见的，由我负责协调。

长者送托人签名：与送托长者关系：

送托长者姓名：身份证号：

年月日