肠外营养液配制及输注时的安全性问题

　第7卷　第2期肠外与肠内营养Vol.7　N o.2　2000年4月Parenteral&Enteral N utrition Apr.2000肠外营养液配制及输注时的安全性问题

舒志军1,　黎介寿2

(1.上海市中西医结合医院普外科,上海200082;2.南京军区南京总医院

解放军普通外科研究所,江苏南京210002)

关键词:　肠外营养液;　安全性

中图分类号:　R459.3 文献标识码:　B 文章编号:　1007-810X(2000)02-0116-03

0　引 言

自从60年代后期将全肠外营养应用于临床以来,营养支持的意义已越来越明显,作用越来越重要,应用的领域也越来越广。实际上,现时的营养支持的概念已经不仅仅是对饥饿者提供营养物质,更重要的是对应激和危重病人提供营养底物,以保障主要脏器的结构和功能。营养配方正在不断完善,越来越多的药理性营养底物也在不断开发。但是,应当注意到肠外营养(PN)的应用中也的确带来不少问题,诸如高渗状态、代谢紊乱、腔静脉导管感染及医疗费用增加等;肠道粘膜屏障结构和功能受损,致使肠源性细菌移位增加也与较长期的PN有关;更为严重的是,已有数例应用PN导致急性死亡的报道,必须引起我们的高度重视。为此,美国ASPEN及FDA近期专门制定安全应用指南,以强调临床应用PN的安全性[1]。本文拟就肠外营养液配制及输注时的安全性问题和严重并发症,列举作者单位和文献报告的病例资料,并探讨预防方法。1　病例资料

1.1　PN致急性肺栓塞

例1　病儿男,1989年5月生,1993-09-19入院,1993-11-05死亡。病儿于1993-08-31下午突发腹痛伴呕吐,在外院予抗炎、对症处理后好转,9月初症状又复发,于9月4日诊断为肠梗阻施行手术。术中查实为小肠憩室炎伴部分肠管坏死,行憩室及部分肠段切除,9月8日因再发肠梗阻而行回肠造口术。9月17日又出现腹痛、腹胀而转入南京军区南京总医院。入院时消瘦,精神差,体重13.5 kg,体温36.9℃,脉搏130次/min,呼吸21次/min,血压14/9kPa,经纠正水、电解质失调,稳定全身情况后,于9月21日行腔静脉置管,逐日递增行PN 治疗。每天供氮0.30～0.35g/kg,供热量251.0～292.9kJ/kg,糖脂比6∶4。至1993-10-14出现寒战、高热,体温40.7℃,脉搏150次/min,导管口周围有少许脓性分泌物,拟诊为感染即拔除导管,血培养获亲水气单胞菌。于10月16日在基础麻醉下再

　收稿日期:　1999-06-01;　修订日期:　1999-12-17

作者简介:　舒志军(1957-),男,浙江宁波人,副主任医师,医学博士,从事普通外科专业。

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行置管,并继续PN治疗。10天后始进流质,PN与EN相结合,病儿营养状态及全身情况明显好转,无肺部感染,X线胸片正常,等待行回肠造口还纳术。1993-11-05下午19:00左右,病儿突诉颈后部疼痛,检查病儿精神较差,口唇较暗,意识清楚,心率160次/min,两肺呼吸音清。吸氧,5min后诉腹痛,呕吐200ml,口唇、四肢、肠造口等处呈暗紫色,虽经积极抢救,病儿紫绀仍继续加重,终于19:45呼吸停止,19:50心跳停止。死亡原因诊断为PN并发急性肺栓塞。

例2[2]　31岁黑人女性,因胎盘滞留出血行剖腹子宫切除术、左侧输卵管及卵巢切除术后盆腔广泛粘连入院。经查有右侧附件慢性炎症,即行右侧附件及阑尾切除术。由于营养不良,通过外周静脉给予肠外营养(标准TNA配方,125ml/h,4天),至第4袋TNA输入21h后,病人突然出现轻度点头呼吸,接着呼吸困难、胸痛、晕厥及抽搐,很快出现心跳骤停。经采取各种措施抢救无效死亡。临床诊断为严重肺栓塞。尸体解剖检查示双侧胸腔内血性、浆液性积液,肺淤血,并有200ml心包积液;光镜下见肺内毛细血管及小动脉大量栓子,心、肾、肝、脾等器官未见栓塞。

例3[2]　37岁黑人女性,因右侧腹疼痛、厌食及消瘦3周入院,体检发现右下腹包块,发热,白细胞计数升高,CT检查示右下腹蜂窝织炎,诊断阑尾脓肿,行抗生素治疗。因为营养状态欠佳,即使用周围静脉作PN治疗,输注标准T NA,100ml/h。16h 后,病人出现呼吸困难、心动过速、低氧血症。怀疑急性肺栓塞使用肝素溶栓治疗。紧接着病人出现严重低氧血症及呼吸困难,行气管插管并吸入100%氧, 10min后心跳骤停,心肺复苏效果不佳。经食管心脏超声显示右心室、肺动脉明显扩张,急性肺动脉高压。抢救2.5h无效,死于急性肺栓塞。尸体解剖检查除有腹部炎症改变外,有两侧肺淤血、胸腔积液。组织切片检查示小动脉及毛细血管内大量栓子,呈嗜碱性或双嗜性,无双折射,与例2所见相同,肺部可见点状出血灶。

1.2　营养物配方不正确或配制、输注中操作不当　第1例为儿童,接受家庭肠外营养,医师处方中要求加入“300ml o f50%dex tr ose”,配制中,药剂师误认为50%糖为最终浓度,病儿在连续输注2天高糖后死亡[3]。另2例死亡者为婴儿,在第1例“1袋50%葡萄糖,1袋无菌水”被误配成“两袋50%葡萄糖”,第2例婴儿死亡是由于误把“1.75%葡萄糖”配成“17.5%葡萄糖”。另1例由于在输入液中未加入糖而致婴儿不可逆性脑损害[1]。

1995年报道有1例接受PN的小儿,医师要求加入“葡聚糖铁1m l”,意指加入已稀释的1mg/ml (通常由50mg/ml制剂稀释而来)中间液,结果药剂人员在配制时加入未稀释液1m l,使浓度增大了50倍,导致病儿出现严重的高铁血症及肝损害[1]。

1.3　感染风险　在美国有因输入受细菌污染的营养液而致4例出现严重感染症状,并导致2例死亡的报道[4]。即便输入液无污染,但导管相关性感染(CRS)的发生率为2%～33%,美国疾病控制中心报告应用TPN2078例,CRS为17%。由于 高浓度的营养液对细菌生长有利; 需要营养支持的病人往往有免疫力下降,且其体内常有感染灶; PN 期间肠道结构受损,肠道屏障功能受影响,发生细菌移位; 腔静脉导管沟通体表,且其静脉腔内尖端常有小栓子或膜状结构附着,是细菌定居的部位。

1.4　拔管时的意外　一般说来经过营养支持,病人的营养状态得到改善,逐步脱离PN并最终拔管是件好事,但也有因拔除中心静脉导管而致死亡的病例。文献中有5例报道,2例经颈内静脉、2例经锁骨下静脉,1例不明。置管时间分别为3、5、7、14、15天,空气栓塞发生在拔管后10m in、15min、30min、60m in(1例不明),3例死亡[5]。现将其中1例介绍如下:62岁女性,血管外科术后15天,采取半卧位,拔除经右颈内静脉放置的腔静脉导管,拔管后无不适,当医师取敷料欲加压覆盖时,病人突然坐起,随着管口空气哨鸣音的出现,病人立即出现窦性心动过速、血压下降、意识丧失,心脏听诊示心腔内气血混合的吱嘎音,两肺无异常。经采取左卧位及T ren-delenburg体位,病人血压回升,神志渐恢复,48h 后恢复正常。

2　讨 论

2.1　营养组分的稳定性及相溶性问题　首先,某些氨基酸如色氨酸的氧化,会使氨基酸液变色而导致不良反应,故应当避光保存或在使用前方打开包装箱。其次,加入到TN A的维生素究竟有多少输入病人体内前已降解尚不被了解。在缺少体内贮备或长期行PN支持的病人,这个问题已表现得明朗,如有病人接受家庭PN时每周由药房配制一次即7袋T NA,尽管加入了足够的维生素,但由于放置时间过长,6个月后病人出现夜盲症。维生素C在T NA 中过久会产生草酸钙沉淀。最好的预防方法就是现配现用,或经另外静脉通道输入。再次,T NA中大量二价离子的加入会降低脂肪乳剂中脂肪颗粒的表

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　第2期 舒志军等　肠外营养液配制及输注时的安全性问题