深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表

市人民医院

下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表

患者，性别，年龄，住院号，入院诊断

根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（请在相应项目“□”打“√”）：

1、外伤或骨折部位是

2、骨科大手术：髋膝关节置换□、髋部骨折固定□、重度创伤□、脊髓损伤□、

其他□

3、是否需手术治疗：是□、否□；手术时间：半小时以内□、半小时以上□

4、年龄:小于40岁□、40~60岁□、大于60岁□

5、既往有无DVT或肺栓塞病史:是□、否□

6、肢体是否需要制动:是□、否□卧床:是□、否□

7、既往有无恶性肿瘤病史:有□、否□

8、既往有无血液系统疾病史:有□、否□

9、术中应用止血带:是□、否□

10、全麻:是□、否□

11、肥胖:是□、否□

12、既往有无下肢静脉系统疾病史:有□、否□

13、既往有无服用避孕药史:有□、否□

14、既往有无糖尿病病史:有□、否□

15、既往有无吸烟史:有□、否□

16、既往有无肾病综合症:有□、否□

手术患者危险分度：

手术患者静脉血栓栓塞危险分度非手术患者危险分度预防措施危险度判断指标危险度判断指标

低度危险手术时间<45’＜ 40岁无危险因素低度危险<60岁无危险因素基本预防

中度危险手术时间<45’

手术时间<45’

手术时间>45’

40~60岁

＜ 40岁

无危险因素

有危险因素

无危险因素

中度危险

>60岁

<60岁

无危险因素

有危险因素

基本预防

+物理预防

高度危险手术时间<45’

手术时间＞45’

＞60岁

40~60岁

有危险因素

有危险因素

高度危险>60岁有多项危险因素

基本+物理

+药物

极高危手术时间＞45’＞40岁有多项危险因素极高危>60岁重度创伤、卧床、

有多项危险因素

基本+物理

+药物+…

根据上述危险分度，您的风险为：低度□中度□高度□极高度□

预防措施：

1、基本措施：多饮水、抬高患肢、踝关节活动、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作。可能的情况下早期肢体活动、下

床活动。都能做到□部分能做到□不能做到□

2、物理措施：间歇充气加压装置，使用□拒绝使用□。穿弹力袜，使用□拒绝使用□

3、药物措施：低分子肝素皮下注射□、利伐沙班口服□、华法林口服□

患者或家属关系医师