他汀相关肌肉症状

既往已有或不明原因的肌肉、关节、肌腱痛，炎
性或遗传代谢性、神经肌肉缺陷疾病或肌肉缺陷 相关既往病史 疾病( 如麦卡德尔病、肉碱棕榈酰、转移酶Ⅱ缺
乏症、腺苷脱氨酶缺乏症、恶性高热) ，既往他
汀类药物诱导肌肉毒性，既往接受其他降脂治疗 发生肌病病史 遗传学 遗传因素如肝药酶 CYP 同功酶和药物转运体基 因的多态性
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PART FOUR
总
结
The thinking that statins bring to us
他汀类药物带给我们的思考
1 2 3
34
参考文献
[1] 他汀类药物安全性评价工作组. 他汀类药物安全性评价专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2014, 42(11):890-894. [2] Stroes E S, Thompson P D, Alberto C, et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management[J]. European Heart Journal, 2015, 36(17):1012-1022. [3] Mancini G B, Baker S, Bergeron J, et al. Diagnosis, Prevention, and Management of Statin Adverse Effects and Intolerance: Canadian Consensus Working Group Update (2016)[J]. Canadian Journal of Cardiology, 2016, 32(7):S35-S65. [4] Rosenson R S, Baker S, Banach M, et al. Optimizing Cholesterol Treatment in Patients With
35
请各位老师批评指正
Teachers are invited to criticize and correct
Muscle Complaints.[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2017, 70(10):1290.
[5] 诸骏仁, 高润霖, 赵水平,等. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J]. 中国循环杂志, 2016, 16(10):15-35.
对SAMS的识别可利用该症状评分系统
进行临床评估，并排除引起肌肉骨骼症 状的其他原因
15
PART TWO
SAMS：目前的指南和共识
Statin-associated muscle symptoms：current guidelines and consensus
SAMS：目前的指南和共识
美国ACC/AHA胆固醇治 疗指南
7
他汀相关肌肉症状的识别与处理
Statin-associated muscle symptoms(SAMS)
7%-29% 75%
注册研究结果显示，7% ～ 29% 的患
者出现他汀相关的肌肉症状( statinassociated muscle symptoms，SAMS)
注册研究显示SAMS的发生率
多重用药
药物相互作用: 联合使用某些药物包括吉 非贝齐、大环内酯类抗菌药物，增加他汀 类药物血药浓度，从而增加 SAMS 风险 考虑可能与遗传药理学相关
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SAMS的评价和处理流程
一般特征
年龄 ＞ 80 岁( 年龄 ＞ 75 岁通常建议谨慎) 、女 性、低体质量指数、亚裔 急性感染、甲状腺功能减退症( 未治疗或治疗不 充分) 、肾功能障碍( 慢性肾脏病 3、4 和 5 期)
确保没有他汀类药物使用的禁忌证
排除 继发因素 诱发因素
告知患者有关不良反应的风险及这些不良反应大多能成 功解决
强调饮食和其他生活方式改变措施
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SAMS的评价和处理流程
尽管出现 SAMS，但仍优先使用他汀类药物为基础的 治疗策略
排除 继发因素 诱发因素
如果重新使用仍不能耐受， 最好使用不同的他汀类药 物，低剂量或间歇给药( 强效或有效他汀类药物)
6
他汀相关肌肉症状的识别与处理
他汀相关肌肉症状
在随机对照研究中， 他汀类药物与对照组 不良事件( 包括肌肉疼痛) 发生率相似 他汀类药物导致的血清肌酸激酶 ( creatine kinase，CK) 浓度显著升高相关联的肌肉症状称之为肌炎
CK 浓度升高 ＞ 10 × 正常值上限( upper limits of normal，ULN) 的发生率为每年 1 /10000 ～ 1 /1000
SAMS 可能导致初始治疗 2 年内非常
高的他汀类药物停药率 ( 高达75% )
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INDEX
1 2
SAMS的诊断标准及临床表现 SAMS：目前的指南和共识
3
4
SAMS的评价和处理流程
总结
PART ONE
SAMS的诊断标准及临床表现
Diagnostic criteria and clinical manifestations of statin-associated muscle symptoms
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SAMS：目前的指南和共识
他汀类药物安全性评价 专家共识
《他汀类药物安全性评价专家共识2014
》从肌病的发病率、发生机制、易患因
素及临床处理4方面对他汀相关肌病达成 共识
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PART THREE
SAMS的评价和处理流程
Evaluation and processing of statin-associated muscle symptoms
在心血管危险分层不同的人群中，他
汀治疗后，LDL-C 每降低 1 mmol/L，
主要心血管事件相对危险减少 20%， 全因死亡率降低 10%，而非心血管原
因引起的死亡未见增加
5
他汀类药物的适应证
美国FDA批准的 阿托伐他汀钙片的适应证
原发性高胆固醇血症 原发性异常 β 脂蛋白血症 混合性血脂异常 高三酰甘油血症 纯合子型家族性高脂血症 心血管事件的一级预防 心血管事件的二级预防
ASTEROID研究证实他汀类药物治疗 可逆转冠状动脉粥样硬化斑块
3
他汀类药物的循证医学证据
他汀类药物
SPARCL、PROSPER、CARDS、
ALLHAT-LLT 和 ASCOT-LLA研究分
别显示出他汀在卒中、老年人、糖尿 病及高血压患者中有临床获益
4
他汀类药物的循证医学证据
他汀类药物
他汀相关肌肉症状
他汀相关肌肉症状的临床表现可能是 多样的，典型 SAMS 的疼痛和无力通 常呈对称性及近端， 一般累及大的肌 肉群包括大腿、臀部、小腿、和背部 肌肉等
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SAMS的诊断标准及临床表现
他汀相关肌肉症状
不适和无力通常于早期发生( 使用他汀 类药物治疗后 4 ～ 6 周内) ，但治疗几 年后仍可能发生 随着他汀类药物剂量的增加或有相互
SAMS 的易感因素
多种因素易发SAMS，包括女性、亚
伴发病
或肝功能障碍、胆道梗阻、器官移植受体、严重 创伤、人类免疫缺陷病毒感染、糖尿病、维生素 D 缺乏症
裔、多系统疾病及低体质量
手术
高代谢要求的手术、美国心脏病协会推荐大手术 前暂时停用他汀类药物
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SAMS的评价和处理流程
既往 CK 浓度升高史尤其 ＞ 10 倍正常上限值，
2013年11月，美国心脏病学学会（ACC
）与美国心脏协会（AHA）联合颁布了
2013版降低成人动脉粥样硬化性心血管 疾病风险胆固醇治疗指南
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SAMS：目前的指南和共识
美国ACC/AHA胆固醇治 疗指南
2013年11月，美国心脏病学学会（ACC
）与美国心脏协会（AHA）联合颁布了
2013版降低成人动脉粥样硬化性心血管 疾病风险胆固醇治疗指南
病理生理学概述、及SAMS的遗传易感 性6方面进行描述
20
SAMS：目前的指南和共识
加拿大他汀不良反应专 家共识
2016年，加拿大心血管学会更新发布 了他汀类药物副作用和耐受性的诊断 ，预防和管理共识2106更新版
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SAMS：目前的指南和共识
加拿大他汀不良反应专 家共识
2016年，加拿大心血管学会更新发布 了他汀类药物副作用和耐受性的诊断 ，预防和管理共识2106更新版
他汀相关肌肉症状的识别与处理
他汀类药物的循证医学证据
他汀类药物
4S临床试验首次证实他汀类可降低冠
心病死亡率和患者的总死亡率
此后的CARE、LIPID、LIPS等研究也 证实这类药物在冠心病二级预防中的
重要作用
2
他汀类药物的循证医学证据
他汀类药物
HPS研究表明，在基线胆固醇不高的
高危人Biblioteka Baidu中，他汀类治疗能获益
作用药物的使用，新的症状可能出现
体力活动者的症状似乎更常见
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SAMS的诊断标准及临床表现
他汀相关肌肉症状
当患者再次使用同种他汀类药物时， SAMS 似乎常更早发生 大部分 SAMS 患者不伴有明显的 CK 浓度升高
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SAMS的诊断标准及临床表现
如何识别真正的SAMS
美国脂质协会依据STOMP试验和 PＲIMO调查制定一种症状评分系统
辅助使用非他汀类药物治疗并达到相应 LDL-C 靶目标
由于没有证据支持，不建议使用营养补品缓解肌肉症状
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SAMS的评价和处理流程
Therapeutic flowchart for management of patients with statinassociated muscle symptoms
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SAMS的评价和处理流程
其他常用药物也可能导致肌肉相关 不良反应 抗炎药( 糖皮质激素) 抗精神病药( 利培酮、氟哌啶醇)
影响他汀类药物药动学和 SAMS 的风 险因素 既存的风险因素和伴发病 大剂量他汀类药物治疗
免疫抑制剂或抗病毒药( 人类免疫缺陷病
毒蛋白酶抑制剂) 其他调节血脂药( 吉非罗齐) 药物滥用( 滥用酒精、阿片类药物、可卡 因等)
SAMS的评价和处理流程
SAMS 的评价和诊断
他汀类药物相关肌肉症状的诊断标准尚
未得到公认，共识建议整合所有与肌肉
相关的不适（疼痛、无力、痉挛等）作 为“肌肉症状”，再根据肌酸激酶（CK）
的升高与否进行细分
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SAMS的评价和处理流程
排除诱发因素及继发原因
多种易感因素 伴发疾病
其他常用药物
药物相互作用
SAMS的诊断标准及临床表现
他汀相关肌肉症状
他汀类药物相关肌肉症状（Statin-associated muscle symptoms）的诊断标准尚未得到公认 国外指南建议整合所有与肌肉相关的不适 （ 疼痛、无力、痉挛等）作为“肌肉症状”，再
根据肌酸激酶（CK）的升高与否进行细分
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SAMS的诊断标准及临床表现
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SAMS：目前的指南和共识
欧洲SAMS专家共识
2015 年 3 月 17 日，欧洲动脉粥样硬化
学会在《欧洲心脏杂志》发布了他汀相
关的肌肉症状（SAMS）及其对他汀治 疗影响的共识声明
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SAMS：目前的指南和共识
欧洲SAMS专家共识
共识通过对SAMS的评价和诊断、治疗
、药物调整、新型降脂药物、SAMS的
SAMS 的易感因素
多种因素易发SAMS，包括女性、亚
裔、多系统疾病及低体质量
体育活动量大、饮食的影响( 葡萄柚或红莓汁过
其他风险因素 度摄入) 、过度饮酒、滥用药物( 可卡因、安非 他明、海洛因等)
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SAMS的评价和处理流程
确保有使用他汀类药物的适应证以及患者完全清楚该治 疗预期受益可以降低心血管疾病风险
Key: CETP=cholesteryl ester transfer protein; PCSK9=Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9;
a
efficacious statin such as
atorvastatin or rosuvastatin