结肠癌NCCN解读ppt课件
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NCCN结肠癌PPT课件
对于辅助化疗，目 前没有任何证据显 示可以联合任何分 子靶向药物。
晚期结直肠癌的基本化疗药物
靶向药物 OX CPT-11
5-FU/CF Xeloda
晚期结直肠癌的基本化疗方案
XELOX
FOLFOX 6
OX
FOLFOXIRI 5-FU
CAP
× CAPIRI
CPT-11
FOLFIRI
新辅助治疗
在恶性肿瘤局部手术切除前给予的局部放疗和局部或 全身化疗
M分期修订
Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M Nhomakorabea 有远处转移
AJCC癌症分期手册（第六版）
M0 无远处转移 M1 有远处转移
M1a 单个器官或部位发生 转移（如肝、肺、卵巢、非 区域淋巴结，如髂外和髂总 淋巴结）
M1b 多个器官或部位发生 转移或腹膜转移
AJCC癌症分期手册（第七版）
手术与非手术措施的对比
治疗
手术切除（n=340）
局部化疗（n-123）
生
全身化疗（n=70）
存
无治疗（n=484）
概
率
诊断后年数
Stangl R et al. Lancet 1994;343:1405-10
现在的分期法仍然适用
期待2010年 NCCN指南做进
一步的讨论!
IVa IVb
任何 任何
任何 M1a（单个转移灶） 任何 M1b（多个转移灶）
果显示，两种手术方式有着相似的局部复发率 和OS
2010年第3届亚洲NCCN学术会议
腹腔镜手术地位得到确认
腹腔镜手术要由熟练掌握该技术的外科医生实施 术中应进行细致全面的腹腔探查 目前不推荐对中低位直肠肿瘤、肿瘤所致梗阻或
结直肠癌NCCNPPT课件
结直肠癌NCCN更新解析
只谈更新 求同存异
➢ NCCN 是美国国家综合癌症网络根据全球最新临床研究 结果而制定的临床实践指南，具有很高的权威性
更新要点
1
左、右半结肠之争
2 新辅助化疗方案中删除靶向药物
3
Watch-and-wait方案的推荐
4 阿司匹林作为“癌症二级预防”措施
5
PD-1单抗免疫治疗
少或不能获益
抗VGFR靶向治疗
试验
治疗方案
AVF2107 IFL+Bev
(Loupakis,
IFL
JNCI 2015)
左半结肠
PFS(m) OS(m)
11.1
24.2
8.0
18.0
右半结肠
PFS(m) OS(m)
8.7
15.9
5.4
13.6
试验
治疗方案
N016966 XELOX/F
(Loupakis, OLFOX+B
2 新辅助化疗方案中删除靶向药物
➢ 可切除肝/肺转移瘤的新辅助化 疗方案中删除靶向药物
新辅助化疗优点
• 缩小肿瘤、杀灭微小转移灶，减少术后复发，改 善生存；
• 检测药物敏感性，为后续治疗选择提供依据， • 利用新辅助治疗的时间，来观察肿瘤生物学行为
，避免不必要的过度手术。
• mCRC的肝/肺转移如果是初始可切除：
• 直到2016年，NCCN指南对于初始可切除mCRC的术前 新辅助治疗推荐均维持在同样的状态：两药化疗±Bev， FOLFOX/FOLFIRI±Cet （KRAS/RAS野生型）。
目前唯一前瞻性Ⅲ期RCT——NEW EPOC研究
• 术前三个月的FOLFOX +Cet对比FOLFOX新辅 助化疗，然后手术，术后再继续三个月与术前治 疗相同的化疗，研究期待Cet能更加进一步提高 疗效，但FOLFOX +Cet组PFS显著缩短。
只谈更新 求同存异
➢ NCCN 是美国国家综合癌症网络根据全球最新临床研究 结果而制定的临床实践指南，具有很高的权威性
更新要点
1
左、右半结肠之争
2 新辅助化疗方案中删除靶向药物
3
Watch-and-wait方案的推荐
4 阿司匹林作为“癌症二级预防”措施
5
PD-1单抗免疫治疗
少或不能获益
抗VGFR靶向治疗
试验
治疗方案
AVF2107 IFL+Bev
(Loupakis,
IFL
JNCI 2015)
左半结肠
PFS(m) OS(m)
11.1
24.2
8.0
18.0
右半结肠
PFS(m) OS(m)
8.7
15.9
5.4
13.6
试验
治疗方案
N016966 XELOX/F
(Loupakis, OLFOX+B
2 新辅助化疗方案中删除靶向药物
➢ 可切除肝/肺转移瘤的新辅助化 疗方案中删除靶向药物
新辅助化疗优点
• 缩小肿瘤、杀灭微小转移灶，减少术后复发，改 善生存；
• 检测药物敏感性，为后续治疗选择提供依据， • 利用新辅助治疗的时间，来观察肿瘤生物学行为
，避免不必要的过度手术。
• mCRC的肝/肺转移如果是初始可切除：
• 直到2016年，NCCN指南对于初始可切除mCRC的术前 新辅助治疗推荐均维持在同样的状态：两药化疗±Bev， FOLFOX/FOLFIRI±Cet （KRAS/RAS野生型）。
目前唯一前瞻性Ⅲ期RCT——NEW EPOC研究
• 术前三个月的FOLFOX +Cet对比FOLFOX新辅 助化疗，然后手术，术后再继续三个月与术前治 疗相同的化疗，研究期待Cet能更加进一步提高 疗效，但FOLFOX +Cet组PFS显著缩短。
NCCN 中国版结直肠癌治疗指南解读ppt课件
发病人数 发病率 死亡/发病比
----------------------------------------------------------------
世界2002 1 02万 第三位
0.518
中国2002 17.7万 第四位
0.575
美国2002 14.8万 第三位
0.336
上海2006 6125
肝转移的划分
NCCN 2010 V2 肝转移
可切除 不可切除
潜在可切除 不可切除
潜在可切除肝转移
必须原发灶可治愈性切除 新辅助化疗每2月MDT评估 转移灶的分布是较好的 需用最好的化疗方案进行新辅助化疗
潜在可切除无明确标准
合并肝转移的原发灶处理
原发肿瘤与肝转移灶均可切除 分期切除 同期切除
原发灶可切除肝转移不可切除 化疗---原发灶切除？---化疗----肝切除？ 原发灶切---化疗---肝切除？
（鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔， 利于生存质量及后续治疗）
原发、转移灶均不可切除：姑息化疗
肝转移
强调新辅助化疗每2月评估一次 切除后的围手术期化疗6个月
分期与同期肝切除
分期或同期切除都是可选择的方式
影响因素： 原发灶的部位 肝转移灶切除难度 患者的年龄、身体状态 手术风险增加
同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶
肿瘤治疗对结肠癌临床病理报告的 要求
细胞类型、分化程度 TNM情况 临床分期
淋巴结检测情况（阳性数/检测数） 肿瘤近端、远端及环切缘情况 血管、淋巴管、神经侵犯情况
3－1
NCCN 2010 V2 COL－A
结直肠癌切除后淋巴结检测数与淋巴结检测阳性率
淋巴结检测数越高淋巴结检测阳性率越高
结肠癌NCCN指南123.ppt
• 肝或肺转移瘤的术后复发再次手术可以在严格筛 选的患者中施行（43例接收反复肝转移瘤切除术 患者，5年OS和PFS分别为73%、22%）
1. BMC Surg 2010;10:27. 2. Ann Surg Oncol 2011;18:1380-1388
• 肝转移瘤的可切除性
• 保留足够正常肝储备功能的基础上能否获得阴性 的手术切缘
• 一些研究发现：V600E突变者一线化疗加入爱必 妥仍然可以获益
• 但是：
• COIN：对BRAF突变患者爱必妥加入FOLFOX或 XELOX不仅没益甚至有害
• 中位OS:BRAF突变者为8.8个月，KRAS突变者为 14.4个月，KRAS野生型者为20.1个月
1. N Engl J Med 2009;361:98-99. 2. J Clin Oncol 2010;28 (May 20 suppl):3570 3. Eur J Cancer 2012;48:1466-1475. 4. J Clin Oncol 2011 5. Lancet 2011;377:2103-2114
3. JAMA 2011;305:487-494
同时性转移不可切除
晚期或转移性结肠癌化疗
晚期或转移性结肠癌化疗
晚期或转移性结肠癌化疗
晚期或转移性结肠癌化疗
晚期或转移性结肠癌化疗
• FOLFOXIRI vs FOLFIRI
• GONO:R0切除率15%vs6%，所有患者5年OS为 15%vs8%，中位OS为23.4个月vs16.7个月
• NRAS和其他KRAS突变
• PRIME:对具有任何一个KRAS或者NRAS突变的 患者,帕尼单抗加入FOLFOX会使患者PFS和OS缩 短
• FIRE-3：爱必妥加入FOLFIRI会使KRAS或NRAS 突变的患者治疗受损
1. BMC Surg 2010;10:27. 2. Ann Surg Oncol 2011;18:1380-1388
• 肝转移瘤的可切除性
• 保留足够正常肝储备功能的基础上能否获得阴性 的手术切缘
• 一些研究发现：V600E突变者一线化疗加入爱必 妥仍然可以获益
• 但是：
• COIN：对BRAF突变患者爱必妥加入FOLFOX或 XELOX不仅没益甚至有害
• 中位OS:BRAF突变者为8.8个月，KRAS突变者为 14.4个月，KRAS野生型者为20.1个月
1. N Engl J Med 2009;361:98-99. 2. J Clin Oncol 2010;28 (May 20 suppl):3570 3. Eur J Cancer 2012;48:1466-1475. 4. J Clin Oncol 2011 5. Lancet 2011;377:2103-2114
3. JAMA 2011;305:487-494
同时性转移不可切除
晚期或转移性结肠癌化疗
晚期或转移性结肠癌化疗
晚期或转移性结肠癌化疗
晚期或转移性结肠癌化疗
晚期或转移性结肠癌化疗
• FOLFOXIRI vs FOLFIRI
• GONO:R0切除率15%vs6%，所有患者5年OS为 15%vs8%，中位OS为23.4个月vs16.7个月
• NRAS和其他KRAS突变
• PRIME:对具有任何一个KRAS或者NRAS突变的 患者,帕尼单抗加入FOLFOX会使患者PFS和OS缩 短
• FIRE-3：爱必妥加入FOLFIRI会使KRAS或NRAS 突变的患者治疗受损
结直肠癌NCCN的指南解读ppt课件
化疗 （围术期 6月）
不能耐受新辅助
经腹切除术
观察
II,III期,进展期：
*
同时性远处转移的直肠癌 （Rectal cancer with synchronous metastasis ）
仅肝或肺转移
直肠切除+同时或分期转移灶切除术
可切除
新辅助化疗 （2-3月）
放化疗
不可切除
FOLFIRI or 伊立替康
西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）± 伊立替康, 瑞格菲尼（regorafenib）
FOLFIRI±贝伐单抗or西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）
FOLFOX or XELOX
伊立替康+西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）
FOLFOX or XELOX, 瑞格菲尼（regorafenib）
*
卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案
X-ACT研究结果：希罗达®组的DFS显示出优势趋势
卡培他滨组显著减少3 / 4级血液学毒性
非劣效P<0.0001
*
3年DFS
5年DFS
7年DFS
XELOX
70.9%
66.1%
63%
FOLFOX
72.2%
66.4%
-
1. Haller et al. JCO 2019;29:1465–71 2. André T et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009,27,3109–16.
NCCN指南更新解读结直肠癌教学课件ppt
nccn指南更新解读结直肠癌 教学课件ppt
xx年xx月xx日
contents
目录
• 结直肠癌概述 • nccn指南更新内容 • 结直肠癌nccn指南更新解读 • 结直肠癌nccn指南更新临床应用 • nccn指南更新展望与讨论 • 结论
01
结直肠癌概述
结直肠癌定义与特点
结直肠癌是指发生在结直肠内的恶性肿瘤，具有细胞分化程 度高、生长快、易发生转移等特点。
生更容易选择最适合患者的治疗方式。
提高患者依从性
03
新指南对患者进行了全面细致的教育和宣传，提高了患者的依
从性和自我管理能力，有利于提高治疗效果。
结直肠癌nccn指南更新对提高患者生存率的影响
改善患者生存质量
新指南注重患者生存质量的提高，包括疼痛控制、情绪调节等 方面，帮助患者更好地应对疾病。
规范治疗流程
肠镜、CT、MRI、PET-CT等。
病理学检查
活检、细胞学检查等。
结直肠癌nccn指南更新后的治疗原则
01
手术切除
根据病情选择全肠切除术或局部肠切除术，同时注重淋巴结清扫和术
后的康复护理。
02
放疗和化疗
根据病情需要选择放疗和化疗，放疗可减轻疼痛并杀灭癌细胞，化疗
可延迟肿瘤进展并减轻症状。
03
内分泌治疗
新指南规范了治疗流程，使患者更有可能接受到正确的治疗， 从而提高了患者的生存率。
提高早期发现率
新指南提高了医生和患者对结直肠癌的重视程度，有助于早期 发现和及时治疗，从而提高患者的生存率。
பைடு நூலகம்
结直肠癌nccn指南更新对优化医疗资源的影响
减少医疗资源的浪费
新指南规范了检查和治疗流程，减少了不必要的医疗资 源使用，为患者节约了医疗费用。
xx年xx月xx日
contents
目录
• 结直肠癌概述 • nccn指南更新内容 • 结直肠癌nccn指南更新解读 • 结直肠癌nccn指南更新临床应用 • nccn指南更新展望与讨论 • 结论
01
结直肠癌概述
结直肠癌定义与特点
结直肠癌是指发生在结直肠内的恶性肿瘤，具有细胞分化程 度高、生长快、易发生转移等特点。
生更容易选择最适合患者的治疗方式。
提高患者依从性
03
新指南对患者进行了全面细致的教育和宣传，提高了患者的依
从性和自我管理能力，有利于提高治疗效果。
结直肠癌nccn指南更新对提高患者生存率的影响
改善患者生存质量
新指南注重患者生存质量的提高，包括疼痛控制、情绪调节等 方面，帮助患者更好地应对疾病。
规范治疗流程
肠镜、CT、MRI、PET-CT等。
病理学检查
活检、细胞学检查等。
结直肠癌nccn指南更新后的治疗原则
01
手术切除
根据病情选择全肠切除术或局部肠切除术，同时注重淋巴结清扫和术
后的康复护理。
02
放疗和化疗
根据病情需要选择放疗和化疗，放疗可减轻疼痛并杀灭癌细胞，化疗
可延迟肿瘤进展并减轻症状。
03
内分泌治疗
新指南规范了治疗流程，使患者更有可能接受到正确的治疗， 从而提高了患者的生存率。
提高早期发现率
新指南提高了医生和患者对结直肠癌的重视程度，有助于早期 发现和及时治疗，从而提高患者的生存率。
பைடு நூலகம்
结直肠癌nccn指南更新对优化医疗资源的影响
减少医疗资源的浪费
新指南规范了检查和治疗流程，减少了不必要的医疗资 源使用，为患者节约了医疗费用。
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0.2 HR (95% CI): 0.82 (0.60–1.13) Stage II
0.1
0.75 (0.62–0.89) Stage III
0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
月
de Gramont et al. ASCO 2005;Abstract 3501
大肠癌NCCN指南解读
复旦大学肿瘤医院 肿瘤内科 李 进
2011年我们关注什么？
1. 辅助治疗有没有新方案 2. 如何制定个体化的化疗方案 3. 如何提高患者生存质量 4. 如何延长复发患者生存
辅助治疗的进展
无淋巴结转移的患者需要辅助化疗吗？
QUASAR: 总生存 (II期)
生存率
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
IIIA
IIIB
IIIC
(T1–2N1) (T3–4N1) (TanyN2)
(M1)
O’Connell et al., 2004.
高危的II期病人指至少含以下一项
– T4 – 肠梗阻 – 肿瘤穿孔 – 低分化肿瘤 – 脉管侵犯 • 送检淋巴结<10个
遗憾的是我 们到现在尚 未找到直接 的与预后有 关的生物标 记物。
如何克服5-Fu的骨髓毒性？
NO16968: 试验设计
III期结肠癌 术后≤8 周
N=1886
n=944
随 机 化
n=942
• 主要终点: DFS • 次要终点: RFS, OS, 耐受性
XELOX (6 months)
卡培他滨 1000 mg/m2 bid d1–14 奥沙利铂130 mg/m2 d1 q3w 8 个周期
0.2
LV5FU2
80.4% 74.9%
HR [95% CI]: 0.74 [0.52–1.06] 0.1
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
无疾病生存 (月) Exploratory analysis
III期大肠癌患者 5-Fu联合奥沙利铂效果是否更好？
MOSAIC: 辅助治疗方案
2. 大约15% 散发性大肠癌属于MMR缺失 3. 常表现在早期肠癌，预后较好
MLH1+ MLH1-
MSH2MSH2+
pMMR 患者的无疾病生存
% 无疾病率
% 无疾病率
II期 (N=428)
100 90 80
0
5 年 DFS
20 无治疗 72% 10 化疗 77% 0
HR: 0.84 (0.57-1.24) p=0.38
II 期与III 期病人
II 期
1.0
0.9
0.8
4-yr: 3.5%
0.7
0.6
4-yr: 8.6%
0.5
3-yr: 7.2%
0.4
FOLFOX4: 451 Stage II
0.3
LV5FU2: 448 Stage II
FOLFOX4: 672 Stage III LV5FU2: 675 Stage III
0
1
2
3
4
5
年
III 期 (N=434)
100
90
80
70
60
50
40
30
5 年 DFS
20 无治疗 41% 10 化疗 58% 0
HR: 0.64 (0.48-0.84) p=0.001
0
1
2
3
4
5
年
非高危的 II 期患者如果使用氟尿嘧啶类的药 物应该检测MMR状态，如果属于缺失患者，不 建议使用任何辅助化疗。
at 4 years: 6.1%
Absolute difference at 5 years: 6.3%
1
2
3
4
5
6
ITT population
Years
Haller et al. ESMO 2009 (abstr 5LBA)
分子靶向药物在辅助治疗中的地位？
单抗辅助化疗临床试验
NSABP C-08
Hickish T et al. ESMO 2004; Abstract 284 P
MOSAIC：无疾病生存 (高危II期患者)
1.0
0.9
0.8
生存率可能性
0.7
FOLFOX4 n=286
0.6
LV5FU2 n=290
0.5
7.2%
0.4
3-年 5-年
0.3
FOLFOX4 85.4% 82.1%
Bolus 5-FU/LV (6 months)
Mayo Clinic [n=664] or
Roswell Park [n=278]
NO16968研究达到主要研究终点： XELOX具有更优的DFS
Estimated probability 1.0 0.8
XELOX 5-FU/LV
(n=944)
3-year DFS 70.9%
4-year DFS 68.4%
5-year DFS 66.1%
(n=942) 66.5% 62.3% 59.8%
HR=0.80 (95% CI: 0.69–0.93)
0.6 0.4 0.2 0.0
0
Absolute difference at 3 years: 4.5%
p=0.0045 Absolute difference
化疗 不化疗
死亡 224 262
死亡减少 14.5%
p=0.04
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
年
Gray et al. Proc ASCO 2004;22(14S):3501
错配修复基因缺失 （ Defective mismatch repair）
1. MMR缺失的概念： MSI高表达和MLH1, MSH2, MSH6 或 PMS2 的缺失
2246例
D1 5FU静注
FOLFOX4 LV
OXA
5-FU 滴注*
D2 5FU静注
LV
5-FU 滴注*
D1 5FU 静注
D2 5FU 静注
LV5FU2
LV
5-FU 滴注*
LV
5-FU 滴注*
每 2 周一次, 治疗6 个月 (12 周期)
*Baxter LV5 infusors
4年无疾病生存
无疾病生存
5-年相关生存 AJCC 6th Edition Stage
Percentage of Patients (%)
100
93
90
85
83
80
72
70
64
p < .001
60
50
44
40
30
20
8
10
0
Stage I (T1–2N0)
Stage IIA (T3N0)
Stage IIB (T4N0)
Stage Stage Stage Stage IV
II/III 期大肠癌 (N=2,700)
N0147
III 期大肠癌 (N=4,800)
mFOLFOX6
mFOLFOX6 + 贝伐单抗