A 骨科入院记录摸版
骨科完整病例
完整住院病历（一）姓名成心日出生地湖南娄底性别男民族汉族年龄34岁职业农民婚姻已婚住址湖南娄底娄星区西阳乡入院时间201 记录时间201 病史陈述者患者本人入院方式担架主诉：因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。
现病史：患者于2小时前因车祸致伤左下肢，当即疼痛剧烈，活动不能。
被家人急送我院，在急诊行X线检查，诊断：“左胫腓骨骨折”收入我院我科，要求手术治疗。
患者受伤以来，一般情况尚可，无发热畏寒，无大小便失禁，无外伤后昏迷呕吐史。
既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询1.呼吸系统：无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气促，无盗汗、咯血史。
2.循环系统：无发热，头痛，心悸，晕厥，无下肢水肿。
3.消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑便史。
4.泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛史。
5.血液系统：无头昏、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。
7.神经系统：无意识障碍、定向力障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
完整住院病历（二）8.关节及运动系统：无膝关节疼痛史，局部无红肿及运动障碍。
个人史：生于原籍，无外地居住史，否认疫水接触史，否认重大精神创伤史，平素生活起居规律，否认不良生活嗜好。
否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
婚姻生育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族中无相关病史及特殊遗传病史可询。
体格检查T：36.7 o C；P：100 次/分；R：22 次/分；BP：92/60 mmHg.一般情况：急性痛苦病容，发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。
骨科住院病历模板
卫（4）轩煤医院骨科姓名田素文住院号 85841住院病历姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇性别：男现住址：原平市轩岗镇年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿民族：汉族入院日期：2012-8-13婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13职业：工人病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。
当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。
婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。
妻子体健。
家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。
体格检查T 36.4 ℃ P 68次/分 R 20 次/分 BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行步入病房，步态蹒跚，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
骨伤科住院病历
骨伤科住院病历第一篇：骨伤科住院病历骨伤科住院病历住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院时间：婚况：病史记录时间：职业：病史陈述者：家庭住址：可靠程度：身份证号码：邮政编码：主诉：现病史：既往史：过敏史：个人史：婚育史：家族史：体格检查：TPR专科情况：腰部功能检查：实验室检查X线片：CT示：辩证分析：西医诊断依据：1.2.3.入院诊断中医诊断：西医诊断：治法治则：1.2.3.4.内服方药：煎服方法：辩证调护：实习医师：（签名）发病节气： BP 住院医师：（签名）主治医师：（签名）第二篇：中医骨伤科病历【中医骨伤科病历示例】××××××中医医院住院病历记录首页姓名：刘××出生地：四川××性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号年龄：40岁单位：无民族：汉族婚况：已婚 00分职业：驾驶员病史叙述者：患者本人身份证号：510523****** 电话：186830***** 发病节气：立秋可靠程度：可靠入院记录主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。
在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。
入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。
既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。
系统回顾无其他病史。
个人史：出身于原籍。
近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。
住院病历
住院病历
科别：骨关节病房：605床号： 1 住院号:10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297。
骨科入院记录示例
入院记录姓名：李XX 出身地：山东威海市性别：男先住址：上饶市X X路X X号年龄：51岁工作单位：无民族：汉族入院日期：2003—07—16 9:00婚姻；已婚记录时期：2003—07—16 10:00职业：退休工人病史陈述者：患者本人主诉：进行性腰痛伴左下肢痛半年余，加重1月。
现病史：病人腰部疼痛伴左下肢疼痛半年余，左侧大腿外侧疼痛、麻木，右下肢也有时出现麻木，同时出现双下肢乏力，休息时可稍减轻，行走或劳累后左下肢疼痛加重。
曾在外院多次行腰部“理疗、按摩”、服用活血药物（具体用药不详）等治疗，上述症状未见好转，近一月来腰部及左下肢疼痛加重，为求进一步诊治来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入院。
发病以来，神志清，精神好，无发热，饮食、睡眠好，大、小便正常。
过去史：因“阑尾炎”于1973年3月在外院行手术治疗。
有“高血压”病史3年，正规服药治疗，血压维持稳定。
否认有“肝炎及结核病”史，无药物过敏及输血史。
预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，无疫区旅居史，无烟酒等不良生活嗜好。
23岁结婚，育有1子1女，夫妻生活和谐，均健康。
无婚外性生活与不洁性生活史。
家族史：父亲76岁，有“慢性支气管炎”病史，母亲已于两年前因“心脏病”去世。
兄弟二人均体健。
无家族遗传病史及传染病史。
体格检查体温36.5°C，脉搏58／分钟，呼吸18／分钟，血压130／85mmHg发育正常，营养欠佳，神志清楚，查体配合。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双眼巩膜无黄染，角膜无溃疡。
耳部无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻无畸形，鼻腔内未见脓性分泌物。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大。
颈静脉无怒张，颈部对称，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形、语颤对称，叩诊心浊音界不大，心率66次／分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。
腹部平坦，右下腹有一长约5cm瘢痕，无红肿。
（完整版）骨科病例模板
（完整版）骨科病例模板住院病历姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：（拓展主诉）既往史：否认高血压，否认冠心病史，否认肝炎，否认结核病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认疟疾史，否认精神病史，无手术史、外伤史，否认输血史，无过敏史，预防接种按计划进行。
个人史：出生地（如果是外来人口标注什么时间来的，在此地居住了多长时间）无疫区、疫情、疫水史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无冶游史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期（55岁以上不问月经，看情况而定），结婚年龄，生育情况，配偶及孩子身体状况家族史：父母情况（注意方式方法），无其他家族性遗传病，家族中无冠心病，无糖尿病、高血压。
体格检查T体温℃， P脉搏次/分， R呼吸次/分，BP血压 mmHg（老年女性）发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，查体合作。
全身皮肤、黏膜：无黄染淋巴结状况：头部：头颅正常，无外伤、肿物眼：眼睑无水肿，眼球运动正常。
结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染。
对光反射灵敏。
耳：外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无出血，无分泌物，各鼻窦区无压痛。
口腔：口唇无紫绀，口腔黏膜正常，齿龋正常，伸舌居中，咽无充血，扁桃体未见肿大。
颈部：双侧对称，双侧静脉正常，颈软无抵抗，颈动脉正常，气管居中，甲状腺无肿大、压痛，无气管杂音胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。
胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。
肺脏：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，无胸膜摩擦音心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线0.5cm处，心率次/分，率齐，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。
骨科病历范文
骨科病历范文骨科病历范文如下：病历编号：XXXXXX姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁住院号： XXXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉出现膝关节疼痛和肿胀，伴有活动受限，持续近1个月。
现病史：患者1个月前无明显原因起病，出现右膝关节疼痛和肿胀，伴有弯曲、活动受限。
初时症状轻微，但逐渐加重并持续至今。
患者无明显外伤史、病史、慢性病史等。
既往史：患者无手术史，无重大疾病史，无药物过敏史。
家族史：患者无家族史（包括遗传病、遗传疾病等）。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，面色苍白，体力处于一般状态，无发热。
皮肤黏膜：患者无发黄、发白、发黑，无皮疹、瘀斑等。
心肺听诊：患者心率正常，呼吸音正常。
腹部触诊：腹壁无明显压痛，蠕动波正常，脏器无明显异常。
查体：以右膝为主要检查部位。
右膝关节：肿胀明显，触摸局部结节样硬块，压痛明显，局部温度升高，受累关节活动度明显受限。
辅助检查：血常规：WBC 9.5×10^9/L，Hb 130g/L，PLT 250×10^9/L尿常规：正常血生化：肝肾功能正常膝关节X线（正位）：骨质疏松，关节腔变窄，骨质增生症状明显。
膝关节MRI：膝关节滑膜异常增生，关节腔积液，骨质增生明显。
初步诊断：右膝关节骨质增生引起的炎症性关节病（待进一步检查确认）治疗计划：1. 给予病患适当的休息，并建议暂停患侧重负荷活动。
2. 给予非甾体类抗炎镇痛药缓解疼痛和肿胀症状。
3. 配合物理治疗如局部热敷、体育锻炼，增强肌肉力量等。
4. 患者需要进行进一步检查和评估，如关节液检查、关节镜检查等，以明确诊断和制定更精确的治疗计划。
后续随访：患者将定期随访，根据临床症状和检查结果调整治疗计划。
如症状无明显缓解，可能需要考虑外科手术治疗。
患者需注意休息、适当运动，避免过度活动以减轻关节负担。
中医骨科住院病历范文份
中医骨科住院病历范文份第一篇：骨折病例姓名：张三性别：男年龄：45岁住院日期：2021年3月3日主诉：左腿骨折。
病史：患者于2021年3月2日晚上在工作时不慎从梯子上滑落，左腿直接着地，当即出现左腿剧痛、无法行走，伴有明显肿胀。
查体：左小腿明显肿胀，触及部位有压痛，无明显皮肉挫伤，下肢活动度受限，左膝关节和踝关节活动无明显异常。
诊断：左腿胫骨骨折。
治疗：中医住院治疗。
给予针灸等中医治疗，控制疼痛和肿胀。
同时给予饮食调理，食补补气补血，并给予理疗和按摩，促进血液循环，加速骨折愈合。
复查：2021年3月8日复查，左小腿肿胀明显减轻，停止继续加重。
CT检查确认骨折已愈合。
出院：2021年3月10日出院。
建议继续按医嘱进行理疗和饮食调理，注意保持运动，防止再次骨折。
第二篇：脊椎疾病病例姓名：李四性别：女年龄：50岁住院日期：2021年5月5日主诉：后背疼痛。
病史：患者于6个月前开始出现后背疼痛，伴有乏力和肌肉僵硬。
之前曾通过药物治疗，但疼痛并未完全缓解。
入院前一个星期疼痛加重，无法正常行走。
查体：脊柱局部压痛，腰椎活动范围受限，肌肉张力增高，腰肌无力。
诊断：下腰椎间盘突出症。
治疗：中医住院治疗，采用针灸和理疗治疗。
采用中成药、针灸和推拿按摩配合早期针灸穴位进行。
通过综合治疗，不断调理，使得腰椎间盘有明显缓解，疼痛消失，并使患者的体质提高了许多。
疗效持续较好。
复查：2021年5月15日，患者症状已经缓解，经排除复发等病症，出院评估为完全康复。
出院：2021年5月18日出院。
建议继续按医嘱进行保健，注意保持运动，防止再次出现脊椎疾病。
第三篇：关节炎病例姓名：王五性别：女年龄：60岁住院日期：2021年7月7日主诉：膝盖疼痛。
病史：患者20年前被诊断为膝盖骨关节炎，日常活动自感轻微疼痛，20天前开始明显疼痛加重，不能正常活动。
查体：体检膝关节活动受限，触痛明显，出现自发性疼痛，肿胀发红。
诊断：膝关节骨关节炎。
骨科住院病历模板
晋卫（4）轩煤医院骨科姓名田素文住院号85841住院病历姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇性别：男现住址：原平市轩岗镇年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿民族：汉族入院日期：2012-8-13婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13职业：工人病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。
当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。
婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。
妻子体健。
家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。
体格检查T 36.4 ℃P 68次/分R 20 次/分BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行步入病房，步态蹒跚，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
骨科病历
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医
院
骨科住院病历（一）
姓名：***
科别：***
住院号：***
身份证号：***
姓
名
***
永 久 住 址 ***
性
别
女
工 作 单 位 ***
年
龄
51 岁
入 院 日 期 2006 年 10 月 15 日
民
族
汉族
采 集 日 期 2006 年 10 月 15 日
婚
姻
已婚
供史者
本人
出 生 地 ******
***** 医
患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未…触
术前诊断：左三踝骨折术后
订
院
…
院历页 病 续 及 苍 畸 不 无 理 可 左。 白 形 大 压 弯 见 足头，实诊3。，痛曲一背、 手 拟 拟 术专心颅 耳两及 ， 手 动验 断辅 术 行 行 前科音大肺、反 棘 术 脉室 依助 麻指 手 准查有口小呼跳 突 切 搏检 据检 征 术 醉 备体力、如吸痛 沿 口 动查：查：：，鼻常音， 线 瘢 有及2切 请 1： 具患心、，清外节、无 皮 痕 力1、特2、 X麻开备者、率嘴五晰肌 肤 长 。侧 活 家术殊线病醉。步体复未官，属紧 无 约 左可 动前检7片史科入8征位见端未张 红 足见 良 谈相查8示次：会病：ｃ异正闻话， 肿 末一 好关：内：/诊左房患分ｍ常，及X手 ， （检肝 及 梢置左。。者三，线，。双干已验脾 压 血术 左踝物左步律踝片均气侧湿切 足 行：未 痛 运关取踝入齐示愈管瞳啰触 。 好口 背 ）血骨节；病，出关：合位孔音瘢 动常及 除 。折三各房左良置等。， 右痕 脉规术节踝术瓣。踝好居大心长 搏、叩 下内骨后膜左关。中等尖诊 肢约动血折侧听踝局节，圆部型呈 外有28螺可诊ｃ部三甲，搏鼓 ，力、年关钉见区ｍ无踝状对动凝音 其。余节内一未，骨红光腺正左血， 余固，内手闻均折肿未反常四肠 肢足定要侧术及愈、螺射触，末项鸣 体术切病合求可钉压及灵无音 及梢、后口理良见痛内敏弥肿取血心约 各，瘢性好一固，大。散关运电内3骨痕杂。手~左巩定，，好图节置折局长4音术术双踝膜未均。。断次物部约。切关无后触侧活端/腹无口1黄分，及胸节动骨0部红瘢活染。骨震廓自ｃ性平肿痕，折动脊颤对如ｍ愈坦、长眼柱断。称良。，合压，约睑心好呈外端，。软痛线……装………………………………………………………………………………………………………………………………………………无界无，生侧骨1清，，0左ｃ晰ｍ踝可关，见 5 枚螺钉。
骨科住院病历模板
骨科住院病历模板病历编号：________住院号：________患者姓名：________性别：________年龄：________入院日期：________患者主诉：________现病史：1.疼痛部位、性质、程度以及出现的时间；2.是否有活动受限，走路困难等症状；3.是否有外伤史，如跌倒、碰撞等；4.相关检查结果，如X线、CT、MRI等。
既往史：1.骨折史、关节疾病、手术史等；2.是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病等；3.药物过敏史等。
家族史：1.是否有与骨科疾病相关的家族史；2.是否有其他遗传性疾病。
个人史：1.是否有吸烟、酗酒等不良生活习惯；2.饮食习惯；3.是否有经常参与剧烈体力劳动等。
体格检查：1.患者一般情况：意识清楚与否、营养状态良好与否、是否有发热等；2.皮肤：是否有红肿、瘀伤、皮疹等；3.骨骼：观察是否有畸形、肿胀等；4.关节：活动范围、关节稳定性等；5.神经系统：肌力、腱反射等。
初步诊断：________实验室及辅助检查：1.血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等；2.生化指标：电解质、肝功能、肾功能等；3.血型、RH血型等；4.凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等；5.无创检查：X线、CT、MRI等。
治疗方案：1.给予相应的镇痛治疗；2.保持患者患处的稳定，避免进一步的损伤；3.需要手术治疗的，给予相应的术前准备；4.给予适当的辅助治疗，如物理治疗、康复训练等。
预后评估：1.根据患者的年龄、患处的疾病状况、治疗方案等，评估预后；2.预计康复时间。
出院指导：1.饮食方面：避免食用刺激性食物，适量摄入维生素和蛋白质；2.动作限制：避免剧烈运动及重复用力，按照医生的建议进行康复训练；3.用药指导：根据医生开具的处方用药，注意用药的时间和剂量；4.复诊时间：约定复诊时间。
医师签名：________。
中医骨科住院病历
中医骨科住院病历
患者信息：
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 住院号：[住院号]
- 入院日期：[入院日期]
主要症状：
- [主要症状描述]
现病史：
- [详细记录患者的现病史，包括起病时间、症状变化等]
体格检查：
- [详细记录患者的体格检查结果，包括观察、听诊、触诊等] 辅助检查：
- [列出并描述针对患者的辅助检查结果，如X光、CT扫描、
实验室检验等]
初步诊断：
- [根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断]
治疗方案：
- [制定和描述针对患者的治疗方案，包括中药方剂、物理疗法、手术等]
治疗过程：
- [详细记录患者在住院期间的治疗过程，包括药物使用、疗效
观察等]
病程记录：
- [记录患者住院期间的病程，包括症状变化、治疗效果等]
出院情况：
- [描述患者的出院情况，包括症状变化、治愈与否等]
医嘱：
- [给予患者出院后的医嘱，如用药建议、康复指导等]
备注：
- [记录其他需要特别说明的事项]
以上内容仅供参考，具体情况需结合实际填写。
骨科入院记录
入院记录，（长征医院的病历模板，来之不易）姓名工作单位和职业：性别：家庭地址：年龄：入院日期：婚否：病史采集日期：籍贯：病史记录日期：民族：病情陈述者：主诉：左小腿酸麻2年加重一周余。
现病史：患者2年前无明显诱因下出现左小腿外侧酸麻感，当时可耐受，未予重视。
一周前患者症状加重，出现间歇性跛行，每次可行走约60米左右，大小便无失禁。
曾在外院就诊，予消炎、消肿等对症治疗，效果不佳，今来我院就诊，查体：脊柱侧弯，棘突无压痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。
双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。
为了进一步诊治，拟“腰椎间盘突出症伴腰椎管狭窄”收入院。
病程中，神志清晰，精神尚佳，食纳可，睡眠好，二便性状数量无异常。
过去史：平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认其它外伤、手术史，否认药物、食物过敏史，无输血史，随社会预防接种。
个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无嗜烟酒等不良嗜好；无重大精神创伤史婚育史：已婚、已育，家人体健。
家族史：否认家族性遗传疾病史。
体格检查T：36℃P：76次/分R：18次/分BP：120/70mmHg精神尚佳，神志清晰，发育正常，营养中等，平静面容，自动体位，步入病房，对答切题，检体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染、紫癜或出血点，浅表淋巴结不肿大。
头颅对称，无畸形。
五官端正，双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、鼻窦无压痛。
口唇红，舌苔薄白，扁桃体不肿大。
颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。
双肺呼吸音清，叩诊清音，未闻及干、湿性罗音。
心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5㎝，心界无扩大，心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
骨科半月板损伤住院记录
骨科半月板损伤住院记录入院记录：患者于XX年XX月XX日晚上7点入院，主要原因是右膝疼痛，行走不便。
根据患者自述，他在一个月前扭伤了右膝，当时感到剧烈疼痛，并出现肿胀和活动障碍。
开始时，患者通过休息和局部冷敷进行自我治疗，但症状并没有改善，相反有所恶化。
因此，他决定住院接受进一步治疗。
入院时，患者右膝出现明显肿胀和压痛。
体温、心率、呼吸频率均在正常范围内。
患者的疼痛程度在VAS评分中达到8分（0-10分），肿胀程度为3+。
双下肢神经系统检查未发现异常。
通过X线和MRI检查，发现患者右膝半月板损伤，患有半月板撕裂。
治疗过程：患者住院后第二天，确定了治疗方案，决定行右膝半月板缝合手术。
患者于XX年XX月XX日上午9点进行手术，成功完成半月板缝合术。
手术过程中，患者一直处于全麻状态，手术时间约1小时。
手术后，患者被转入恢复室观察，监测血压、心率、呼吸和麻醉恢复情况。
术后第二天，患者的疼痛程度有所减轻，VAS评分为5分，肿胀有所缓解。
拆线后，患者开始进行物理治疗，包括被动关节活动和传统疗法。
物理治疗师根据患者的情况，制定了个性化的康复计划，并向患者详细解释了康复过程中所需遵守的注意事项。
在住院期间，患者接受了特殊的护理和监测，包括相关抗生素的给予、疼痛评估、伤口护理、生命体征监测等。
康复医生每天检查患者的康复进展，骨科医生进行定期复查和疼痛评估，并根据患者的病情变化进行调整治疗方案。
出院记录：患者经过XX天的住院治疗，右膝疼痛和肿胀明显减轻。
最后一次疼痛评估中，患者的VAS评分降至2分，肿胀程度为1+。
患者可以自主活动，行走时无明显不适感。
MRI检查显示半月板缝合良好，无明显异常。
医生根据患者的康复情况决定出院，同时提供了出院指导，包括注意伤口护理和康复锻炼，避免负重和剧烈运动，并定期复查。
患者回家后需要继续进行物理治疗，根据医生的建议进行康复训练，以加速康复进程。
结论：患者因右膝半月板损伤住院治疗期间，通过手术和物理治疗取得了显著进展。
骨科病历
******医 院
住院病历续页
住院号： ***
姓 名 ： ***
第 6页
内 置 物 ”入院，门诊以：“左三踝骨折术后（断端骨性愈合）”收入我科，***主治医师查房，查病 人及阅片后认为目前诊断明确，具备手术指征，骨折已完全愈合，指示：尽快完善相关检查，择
日手术。
***
2006-10-17
10ａ ｍ
术前小结
2006 年 10 月 15 日
民
族
汉族
采集日期
2006 年 10 月 15 日
装
婚
姻
已婚
供史者
本人
出 生 地 ******
可靠性
可靠
职
业
退休
过敏史
否认
主诉：
左三踝骨折术后 2 年余，要求取内置物。
现病史:
患 者 于 2005 年 2 月 不 慎 摔 倒 扭 伤 左 脚 ，来 我 院 诊 断 为 ：“ 左 三 踝 骨 折 ”并
装
正常。
既 往 史 ：既 往 体 健 ，否 认 肝 炎 、结 核 等 传 染 病 史 ；否 认 高 血 压 ，冠 心 病
等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
查 体 ： T： 36.2 °C P ： 78 次 /分 R： 20 次 /分 BP ： 130/80 mmH g
患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触
无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约 3~4 次/分。脊柱呈生理
弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除右下肢外，其余肢体及各关节均活动自如。
订
专科查体：患者步入病房。左 踝 关 节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，外侧
中医骨科的住院病历范本
中医骨科的住院病历范本一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 民族：XXX5. 婚姻状况：XXX6. 职业：XXX7. 住址：XXX8. 入院时间：XXX9. 入院方式：XXX10. 就诊号：XXX二、主诉1. 病史：XXX2. 现病史：XXX3. 既往史：XXX4. 个人史：XXX5. 家族史：XXX三、体格检查1. 生命体征：XXX2. 皮肤：XXX3. 黏膜：XXX4. 浅表淋巴结：XXX5. 头颅：XXX6. 颈部：XXX7. 胸部：XXX8. 心脏：XXX9. 肺部：XXX10. 腹部：XXX11. 神经系统：XXX12. 骨骼：XXX四、辅助检查1. X线片：XXX2. CT片：XXX3. MRI片：XXX4. 实验室检查：XXX5. 其他检查：XXX五、诊断1. 中医诊断：XXX2. 西医诊断：XXX六、治疗方案1. 治疗原则：XXX2. 治疗方案：XXX3. 用药：XXX4. 手术指征：XXX5. 手术方案：XXX七、护理措施1. 生活护理：XXX2. 病情观察：XXX3. 用药护理：XXX4. 手术前后护理：XXX5. 心理护理：XXX八、病情进展记录1. 入院时：XXX2. 治疗过程中：XXX3. 出院时：XXX九、出院记录1. 出院日期：XXX2. 出院诊断：XXX3. 出院医嘱：XXX十、医师签名1. 主治医师：XXX2. 住院医师：XXX注：以上仅为范本，具体内容需根据实际情况进行修改和完善。
骨科住院病历模板
卫（一）（4）轩煤医院骨科姓名田素文住院号 85841住院病历姓名：田素文籍贯：轩岗镇性别：男现住址：轩岗镇年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿民族：汉族入院日期：2012-8-13婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13职业：工人病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。
当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近吸烟史，平均每日半包。
婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。
妻子体健。
家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。
体格检查T 36.4 ℃ P 68次/分 R 20 次/分 BP110/60mmHg. H 170cmW70kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行步入病房，步态蹒跚，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
眼：左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,左眼对光反射正常，集合反射存在。
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公费□ 病案号：10070864
劳保□ 纳 雍 县 人 民 医 院
医疗保险□
合作医疗□ 病 案 首 页
自费及其它□
姓名：朱仁礼 性别：男 出生:年月日 年龄：56岁 婚姻状况：已婚
职业：务农 出生地：贵州省 民族：汉 国籍：中国 身份证号：
工作单位及地址：龙场镇龙场村人 电话： 邮政编码：
户口地址： 龙场镇龙场村人 邮政编码：
联系人姓名：关系：地址：同上 电话： 入院科别：外三
入院时间：2011-7-28- 22：20时 入院时情况：□1、危2、急√3、一般 转科情况：无 出院科别：外三 出院时间：2011-1-16 住院天数：20天
门（急）诊诊断：左手多发骨折，多处软组织损伤
入院诊断：左手多发指骨骨折；多处软组织损伤
入院后确诊日期：2011-7-28
出院诊断 出院情况
ICD-9编
码 主要诊断：左手多发指骨骨折 治愈 好转 √
未愈 死亡 其它 其它诊断：
并发症（含术后麻醉）：无
院内感染名称：无
损伤和中毒的外部原因：外伤
手术日期 手术名称 麻醉 切口 手术医师 操作编
码
/
/
/
/
病理诊断：未作
过敏药物：无 血型：A 型
抢救次数：成功次数：随诊□1、是√ 2、否随诊期限：1月 尸检□1、是2、
否
住院费用（元）总计 床位 西药 中药 检查 治疗 放射 手术 化验 输
血 输氧 接生 其它 示教病案：□1、是2、否 病案质量：□1、甲2、乙3、
丙
科主任：徐江林 主治医师： 住院医师：尚跃辉 实习医师： 编码员：
贵州省纳雍县人民医院
出 院 小 结
科别：外三 病室：8 床号：18 门诊号： 住院号：10070864
姓名：朱仁礼 性别：男 年龄：56岁
入院日期：2011年7月28日 出院日期：2011年2月16日
主治医师 徐江林 住院医师 尚跃辉 2011 年2月16日
门 诊 诊 断
左手多发骨折，多处软组织损伤 入 院 诊 断
左手多发指骨骨折；多处软组织损伤 出 院 诊 断
同上 入 院 时
主 要 症 状
及
体 征
车祸伤致左手疼痛、肿胀、功能障碍10小时入院。
体查：左手手指多个疼痛，食指中指严重，活动受限，左侧肘部广泛挫伤擦伤，肿胀渗血，创面严重污染，右侧肘部后侧挫伤压痛，右侧腰部压痛。
无腹胀。
主要化验结果 血尿常规、生化无明显异常。
特殊检查及重要会诊(注明
日期及检查号)
X 线片 ；左肘关节未见明显骨折，左手食指中节指骨骨折，左手无名指近节指骨骨折可能性大 病程与治疗结果(注明手术日期手术名
称、输血量及
抢救情况)
入院后予清创，抗炎止血、左手石膏固定，支持治疗，症状
好转后，自行活动。
合 并 症
无 出院时情况
（症状与体
征）
神清，固定无松动。
创面干燥。
出院后用药及
建 议
1、注意休息保持创面干燥,带1月石膏固定复片，
2、不适随诊。
治 疗 结 果 治愈 好转√ 未愈（包括无变化、恶化、检查未治、转院 、自动
出院） 死亡 其它
纳雍县人民医院骨科入院记录
姓名：朱仁礼科室：外三科床号：18住院号10070864
患者朱仁礼，男，56岁，汉族，已婚，务农，贵州省纳雍县龙场镇龙场村人。
入院时间；2011-07-28-22：20；记录时间：2011-07-28-22：30。
病史陈诉者：患者本人。
主诉：车祸伤致左手疼痛、肿胀、功能障碍10小时。
现病史：患者于10小时前因车祸受伤，当时无昏迷，全身多处疼痛，左手疼痛、肿胀、功能障碍，活动时疼痛加重一左侧食指中指严重，左侧肘部擦伤挫伤渗血肿胀、疼痛，右侧肘部擦伤疼痛，右侧腰部疼痛，在我院行手法复位石膏固定，创面清洗，门诊以“左手多发骨折，多处软组织损伤”收入我科。
自受伤以来，精神可，无头痛、恶心、呕吐、头晕及发热、咳嗽等，二便正常。
既往史：平素体健，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，否认中毒及药物过敏史，无手术、外伤及输血史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，久居当地，无烟、酒等不良嗜好。
家簇史：家中无类似疾病史。
否认家庭遗传病史。
体格检查
体温37.0℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压110/80mmhg。
发育正常，营养中等，神志清楚，回答切题，查体合作。
全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。
外耳道无浓性分泌物，听力正常。
鼻唇沟对称，鼻通气好，鼻旁窦无压痛。
口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。
颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及肿大，颈部未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，又侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。
心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧1CM处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率75次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，软，无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
姓名：朱仁礼科室：外三科床号18 住院号10070864
肛门外生殖器未见异常。
脊柱无畸形，活动正常。
四肢见骨科情况。
生理反射存在，病理反射未引出。
骨科情况：左手手指多个疼痛，食指中指严重，活动受限，左侧肘部广泛挫伤擦伤，肿胀渗血，创面严重污染，右侧肘部后侧挫伤压痛，右侧腰部压痛。
无腹胀。
辅助检查
检查日期项目结果
2011-1-28 X线片左肘关节未见明显骨折，左手食指中节指骨骨折，左手无名指近节指骨骨折可能性大。
初步诊断：
1、左手多发指骨骨折
2、多处软组织损伤
医师签名：尚跃辉
2011-01-28-22:30 首次病程记录
姓名：朱仁礼性别：男年龄：56岁职业：务农，因车祸伤致左手疼痛、肿胀、功能障碍10小时于2011年1月28日22时20 分入院。
入院诊断：1、左手多发指骨骨折2、多处软组织损伤
病例特点：1、56岁男性患者，老年患者.2、有明确外伤史，车祸受伤，左手疼痛、肿胀、功能障碍。
3、全身多处疼痛。
4、损伤致骨折对位对线可。
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：
1、车祸伤致左手疼痛、肿胀、功能障碍10小时入院。
2、10小时前因车祸受伤，当时无昏迷，全身多处疼痛，左手疼痛、肿胀、功能障碍，活动时疼痛加重一左侧食指中指严重，左侧肘部擦伤挫伤渗血肿胀、疼痛，右侧肘部擦伤疼痛，右侧腰部疼痛，在我院行手法复位石膏固定，创面清洗。
3、体查：左手手指多个疼痛，食指中指严重，活动受限，左侧肘部广泛挫伤擦伤，肿胀渗血，创面严重污染，右侧肘部后侧挫伤压痛，右侧腰部压痛。
无腹胀。
4、辅查：X线片：左肘关节未见明显骨折，左手食指中节指骨骨折，左手无名指近节指骨骨折可能性大。
诊疗计划（含注意事项）：
1、向患者及家属交待病情和治疗方案。
2、完善常规检查。
3、向上级医师汇报病情，左侧上肢石膏固定。
4、抗炎止血支持治疗。
5、观察病情变化。
医师签名：尚跃辉。