广东省营养科标准营养病历

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医院营养科病历书写要求

营养科病历书写要求一、新入院、会诊病人经营养风险筛查，确定具备重度以上风险者，必须完整书写营弊病历。

内容包括入院记录、医嘱单、化验单(检验报告)、特殊检查(治疗)同意书、病程记录、疑难病例讨论、上级医师查房记录等。

病人出院或营养治疗中断，各项记录应在48小时内完成。

二、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

要求营养风险筛査或会诊后48小时内完成。

三、入院记录的要求及内容1、一般情况包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者等。

2、主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

3、现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录。

4、既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。

5、个人史：忌食或过敏食物；烟、酒、营养制剂服用情况。

6、家族史。

7、营养体格检查：应当按照系统循序进行书写。

内容包括一般情况、皮肤、头部及其器官、颈部、胸部、腹部(肝、脾等)、四肢、指(趾)甲等。

8、营养筛査结果及营养诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

四、病程记录应详细记录营养诊治过程、营养治疗调整内容。

病程记录一般应三天记录一次，重危病员和骤然恶化病人应随时记录。

内容包括所采取的营养途径及营养治疗方案，各种与营养代谢相关的辅助检查结果，疑难病例讨论记录，临床营养医师与住院患者有关营养诊断、营养治疗、治疗费用、治疗效果等方面的沟通记录等。

营养方案调整应有依据、有分析、有目的。

五、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

营养不良门诊病历模板范文

门诊病历模板-营养不良一、基本信息姓名：_____________________性别：_____________________年龄：_____________________住址：_____________________联系方式：_____________________二、主诉患者主诉：体重下降、乏力、食欲减退等持续X个月。

三、现病史患者自X个月前无明显诱因出现体重减轻X公斤，伴随食欲不振、乏力、头晕。

未见恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状。

日常饮食结构单一，蔬菜摄入量少，肉类摄入不足。

近期无明显精神压力，睡眠良好。

四、既往史无慢性疾病史，未曾长期服用药物，无过敏史，无家族遗传病史。

五、体格检查一般情况：中等营养状况，表情淡漠，肤色苍白。

生命体征：体温36.5℃，脉搏75次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。

头颅五官：未见异常。

颈部：未触及甲状腺肿大。

胸部：心肺听诊未发现异常。

腹部：腹软，无压痛，无腹部包块，肝脾未触及。

四肢：无水肿，关节活动正常。

六、辅助检查血常规：红细胞、血红蛋白偏低，显示轻度贫血。

生化检验：血清蛋白、白蛋白低于正常范围。

其他：必要时进行微量元素检测、维生素水平测定等。

七、初步诊断1. 营养不良2. 贫血八、治疗计划1. 指导合理膳食，增加蛋白质和热量的摄入。

2. 口服营养补充剂，如复合维生素和矿物质制剂。

3. 定期复查血常规和生化检验，监测营养状态。

4. 如有必要，咨询营养科进行个体化饮食指导。

九、建议与跟进建议患者保持均衡饮食，增加体育锻炼。

定期门诊复查，1个月后复查血常规和生化指标，根据治疗效果调整治疗方案。

医师签名：_____________________日期：____年____月____日。

医院营养科简易会诊病历

营养科会诊病历
姓名性别男女年龄岁病案号
科室病床
身高 cm 体重 kg BMI kg/cm 2
入院日期年月日主管医生简要病史及诊断：
一、首次营养筛查
1.是否BMI<18.5？
2.患者在过去3个月是否有体重下降？
3.患者在过去1周内是否有摄食减少？
4.患者是否有严重疾病？以上任一问题回答“是”，则进入最终筛查。

所有问题回答“否”，则每周重复筛查1次。

二、最终筛查
腹水、水肿、卧床者，只要无严重肝肾功能异常，若白蛋白＜30g/L 即评为3分，否则为0分。

三、膳食调查
食物过敏及不耐受：
24小时膳食回顾：谷薯类肉蛋奶类豆制品油脂类菜果类能量估计膳食类型：
固体□ 液体□ 半流□ 肠内营养□ 肠外营养□ 消化道症状：恶心□ 呕吐□ 腹胀□ 腹泻□ 天四、实验室检查：
总蛋白 65-85，白蛋白 40-55，尿酸 90-420，葡萄糖 3.89-6.11，甘油三脂 0.56-2.3 钾 3.5-5.3，钠 135-147，钙 2.11-2.52，镁 0.75-1.02 五、营养评估
PG-SGA 定性评价（患者主观整体评估，肿瘤患者营养评估首选）
六、营养诊断
七、营养干预：
治疗膳食 □ 肠内营养 □ 肠外营养 □
计划：总液量 ml ，总能量 kcal ； PRO g ， FAT g ， CHO g。

营养病历书写及患者营养状况评估

营养病历书写及患者营养状况评估第一节营养病历书写营养病历是危重患者营养支持过程中重要医疗文书，不仅能反应患者临床治疗中全过程的病情变化，还应反映营养支持对患者的疗效观察等等。

应作为患者住院病历的一部分，例入病历档案管理。

（一）病历组成1.概况包括科室、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、主要诊断、临床经治医师等。

2.一般情况病史摘要、主诉、现病史及过去病史、饮食营养史、临床各种阳性体征、与营养有关的药物治疗等。

3.营养与饮食评价包括测量指标，如身高体重的变化、三头肌皮褶厚度、臀围、臂肌围、生化检验指标、目前的应激状态，个人饮食评价等。

4.营养支持原则不同阶段热能及三大营养素供给量及分配比，维生素、矿物质和微量元素，某种特殊营养素的需要补给和限制，营养支持方式的选择。

5.预测病情预测病情发展、营养支持过程中可能发生的问题及注意事项。

6.计算摄入营养素详细计算摄入营养素，包括静脉营养与经口营养及要素膳等，必要时计算氮平衡、预后营养指数评价等，每次更改饮食配方均需要新计算营养素，记录在病历中。

7.病程记录与营养有关药物的应用，用称重膳者记录每日实际摄入量，营养支持后的疗效观察、食欲变化、消化吸收情况、修改配方的意见等均应认真详细记录。

8.出院小结扼要地总结营养支持疗效，出院或停止营养支持后患者饮食指导及注意事项。

（二）营养治疗方案营养治疗方案：患者入院后，是否进行营养支持，以及采用何种营养支持的方式如下。

（三）注意事项1.影响患者营养状况因素，可能包括何种营养素缺乏，有关心理和社会因素。

了解对患者已产生的影响，或是可能产生的影响的资料，包括药物作用、诊断过程、外科手术和治疗情况，如化学治疗和放射治疗。

了解饮食营养史，收集患者一般健康情况、饮食习惯和饮食方式等。

2.收集饮食史应注意不同目的选用不同方法，进行营养筛查，发现高危人群，优先进行营养治疗。

根据咨询对象的饮食习惯，用简单的方法让他或家属懂得如何具体进行饮食营养干预，并尽可能地配合，这样才能保证营养咨询的效果。

医院营养测评报告单(模板)

营养相关临床指标（近期）
项目
测量值
血红蛋白（g/L）
总蛋白（g/L）
白蛋白（g/L）白球比前白蛋白（mg/L）
项目
血糖（mmol/L）
糖化血红蛋白（%）总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白
测量值
项目谷丙转氨酶（U/L）谷草转氨酶（U/L）
测量值
肌酐（mmol/L）
□偏低 □正常 □偏高男 8.3；女 15.3
□偏低 □正常 □偏高 □偏低 □正常 □偏高பைடு நூலகம்
—— □偏低 □正常 □偏高 □偏低 □正常 □偏高 □瘦弱 □正常 □超重
——
男 27.5；女 25.8 男＜85；女＜80 —— 男＜0.9；女＜0.8 男 10～20；女 20～30 18.5～23.9 ——
尿素氮（mmol/L）钾
视黄醇结合蛋白
低密度脂蛋白
钠
（mg/L）
（以上指标摘自运行病历，供营养评估参考。）
营养评估结果
该患者属于□重点营养干预／□一般营养干预对象。
1．营养筛查：□高危
□低危 ( 分)
2．营养诊断：□能量营养不良
□蛋白质营养不良
□混合型营养不良
□电解质紊乱
□代谢紊乱
3．营养能力：①经口摄食：□正常□受限□丧失 ②消化吸收：□正常□轻度紊乱
□严重紊乱
③食欲：□正常□受限□丧失 ④营养代谢：□正常□轻度紊乱
□严重紊乱
报告科室：营养科营养师签名：
报告日期：
年
月日
医院营养测评报告单
科别姓名
床号性别
年龄
岁
住院号
项目身高(cm) 体重(kg) 三头肌皮褶厚度 (mm) 上臂围(cm) 腰围(cm) 臀围(cm) 腰/臀比体脂百分比(%) 体质指数(kg/m2) 基础代谢(kcal)

广东省标准营养病历

广东省医院营养科标准营养病历首页姓名：性别：家庭住址：年龄：民族：工作单位：籍贯：职业：联系电话：科室：床号：入院日期：ID号：住院号：营养治疗时间：主管科室医生：主管营养医师：病史（主诉，现病史）：既往史及个人史：临床诊断：营养专科体格检查儿童及青少年：身高：cm 体重：kg 平常体重：kg头围：cm 胸围：cm 目标体重/身高：kg/cm成人：身高：cm 体重：kg 平常体重：kg 腰围：cm 握力：kg 理想体重：kg 上臂围：cm 体质指数：kg/m2三头肌皮褶厚度：mm头发：□灰暗□黄□稀□密□干□脆□易断□秃发□正常□其他：眼结膜/角膜：□充血□干燥□苍白□毕氏斑□正常□软化□溃疡□正常□其他：舌：□猩红色□舌缘齿痕□光滑舌□溃疡□乳头萎缩□乳头肥大□正常□其他：齿龈/齿：□充血□肿胀□易流血□苍白□溃疡□龋齿□缺齿少齿□正常□其他：甲状腺：□肿大□结节□硬□软□正常□其他：皮肤：□干燥□瘀点□瘀斑□毛囊角化□水肿□黄染□皮炎□正常□其他：指/趾甲：□反甲□苍白□杵状指□脊状甲□正常□其他：皮下组织：□水肿□脂肪减少□脂肪增多□正常□其他：肌肉/骨骼：□肌肉萎缩□颅骨软化□前囟未闭□方颅□干骺端肥大□正常□其他：□鸡胸□漏斗胸□肋骨串珠□“X”形腿□“O”形腿□哈氏沟是否曾服用营养补充剂（种类、剂量、次数、服用持续时间）：忌食或过敏食物：营养风险筛查评分：________分营养评价：□营养状况正常□轻度营养不良□中度营养不良□重度营养不良营养治疗计划目标：能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g 水分 ml营养治疗方案：※途径：□经口膳食□肠内□肠外□经口膳食★医院常规膳食：□禁食□普食□软饭□半流质□流质★治疗膳食：□限盐（钠）膳食□中链甘油三酯膳食□限饱和脂肪、胆固醇膳食□限单胺类饮食□限脂肪膳食□低嘌呤膳食□少渣膳食□高纤维膳食□高蛋白膳食□低蛋白膳食□高能量膳食□低能量膳食□正常膳食□肠内★肠内营养途径：□经口□鼻胃管□鼻十二指肠管□鼻空肠管□经皮内镜下胃造瘘（PEG）□经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）□肠内营养：□要素制剂：□短肽型□中链甘油三酯型□特殊治疗用途要素制剂□非要素制剂：□混合奶□匀浆膳□营养配方：□儿童型□成人型★肠外营养途径：□中心静脉：□经外周静脉中心静脉置管（PICC）□锁骨下静脉□颈内静脉□股静脉□外周静脉□肠外营养：□单瓶脂肪乳: □长链脂肪乳□中长链脂肪乳□结构脂肪乳□鱼油脂肪乳□单瓶氨基酸：□平衡型氨基酸□支链氨基酸□小儿氨基酸□卡文□全合一主任医师/主任：上级营养医师：经管营养医师：标准营养医嘱单营养医师签字：日期：年月日标准营养治疗评价单预后营养指数（PNI）%=158-16.6(ALB)-0.78(TSF)-0.20(TFN)-5.80(DHST)。

营养科住院病历风险筛查表

XX医院临床营养科住院病历营养风险筛查评分简表（NRS -2002）适用对象:18~90岁,住院1天以上,次日8时未行手术者,神志清者(是□否□)不适用者:18岁以下,90岁以上,住院不过夜,次日8时前行手术者,神志不清者姓名: 科室：床号: 治疗号：(一)疾病状态：如果患者有以下疾病请在□打√”,并参照营养需要量标准进行评分(无下列疾病为0分)评分1分,营养需要量轻度增加:髋骨折□慢性疾病有并发症者□COPD□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤患者□评分2分,营养需要量中度增加:腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□评分3分,营养需要量重度增加:颅脑大手术□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□*小节:疾病有关评分: □0分□1分□2分□3分(二)营养状态:1、人体测量:身高(经过校正的标尺) (cm,精度到0.5Cm) (免鞋)实际体重:(经过校正的磅秤) (kg,精度到0.5kg) (空腹、病房衣服、免鞋) BMI kg/㎡(<18.5，3分）**小结：-------分注：因严重胸、腹水、水肿等得不到准确BMI值时用蛋白来替代（ESPEN2006）（g/L）（<30g/L,3分）2、近期（3-1个月）体重是否下降？（是□否□ ），若是体重下降（kg）体重下降>5%,是在□3个月内(1分) □2个月内(2分) □1个月内(3分)体重下降>15%,是在□6个月内(3分)**小结-------分3、一周内进食量是否减少？（是□否□）如果是，较前减少□25-50%（1分）□50-75%（2分）□75-100%（3分）小结：-------分*小节：营养受损评分：□0分□1分□2分□3分注：上述3个**小结评分取最高值。

(三)年龄：*小节：年龄评分：超70岁为1分，否则为0分。

□0分□1分（三）营养风险（指与疾病结局有关的风险）总评分：分结论：□ 存在极高营养风险，建议尽快加强营养支持；□ 存在高营养风险，建议加强营养支持；□ 目前暂不存在营养风险，建议1周后复查；调查者签名复核者签名调查日期：年月日说明：NRS 2002基于超过150项随机对照研究的分析，并经过EPSEN共识的修订。

医院临床营养科营养病历书写和管理制度

医院临床营养科营养病历书写和管理制度一、目的和意义是为了规范营养病历的书写，保证病历资料的完整性、准确性和可靠性，为临床营养治疗提供科学依据，提高临床营养诊疗水平，保障患者权益，促进医疗质量的提高。

二、营养病历书写的基本要求1. 营养病历应由具有资质的临床营养师负责书写，书写内容应真实、客观、全面、准确，不得有误导、虚假、隐瞒等情况。

2. 营养病历应包括患者的基本信息、营养评估、营养诊断、营养治疗计划、营养治疗实施情况、营养治疗效果评价等内容。

3. 营养病历应按照规定的格式书写，字迹清晰，语言简练，逻辑清晰，数据准确，不得有涂改、删除、篡改等行为。

4. 营养病历应及时书写，避免因延迟书写而导致的资料遗漏和信息失真。

三、营养病历管理的基本要求1. 营养病历应按照规定的归档方式进行归档，保证病历的完整性和可追溯性。

2. 营养病历应进行编号管理，便于查询、统计和利用。

3. 营养病历应进行定期审查，确保病历的准确性和可靠性，发现问题及时进行更正。

4. 营养病历应进行保密管理，避免泄露患者隐私信息。

5. 营养病历应进行信息化管理，提高病历的利用效率和便捷性。

四、营养病历书写和管理的相关规定1. 临床营养师应具备相应的专业知识和技能，经过专业培训并取得相应资质。

2. 营养病历应使用规范的医学术语，避免使用模糊、歧义的表述。

3. 营养病历应详细记录患者的营养评估过程和方法，包括人体测量、实验室检查、营养不良的诊断标准等。

4. 营养病历应详细记录患者的营养治疗计划，包括营养治疗的目标、方法、剂量、时间等。

5. 营养病历应详细记录患者的营养治疗实施情况，包括营养治疗的执行情况、患者 compliance等情况。

6. 营养病历应详细记录患者的营养治疗效果评价，包括营养状况的改善情况、生活质量的提高情况等。

7. 营养病历应定期进行回顾和总结，以便于持续改进营养治疗方案。

8. 医院应建立营养病历书写和管理的相关规章制度，明确责任人和管理流程，保证营养病历的质量。

营养科质量考核标准

考核内容考核标准扣分标准
扣分原因得分特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书（5分）抽查相关人员资质，有无法定资质人员实施相关诊疗服
务者，发现1人次扣0.1分。

总分5分，扣完为止
相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求（5分）技师或医师，不知晓本部门、本岗位职责和履职要求
者，发现1人次扣0.1分。

总分5分，扣完为止
营养门诊与咨询服务，营养门诊每周不少于5个半天（5分）查看门诊日志，缺一个半天扣1分
肠内营养制剂的应用种类不少于10种（2分）查看配制记录，每缺少一种扣0.5分
严格执行食品留样制度，肠内营养制剂每餐留样50ml，冷藏保存24h（2分）查看食品留样记录，发现一次不符合要求扣0.2分
配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至各病区（1分）现场抽查，不能在40分钟内送至病区，发现一次扣0.2
分
按照营养类《病历书写基本规范》的要求完成重点患者营
养病历记录，每周不少于5份（5分）
少一份扣1分对重点病区患者进行营养风险筛查，每周完成50人次以上（5分）
少一人次扣0.5分对重点病区患者进行营养与健康宣传教育服务，每周举行患
者集中营养讲座2次以上（5分）查看签到表、课件和照片，缺少一次扣2.5分
对重点病区医护进行临床营养学信息传递，每月1次以上
（5分）
查看签到表、课件和照片，缺少一次扣5分有明确的质量与安全管理计划和指标（2分）无明确的质量与安全管理计划和指标，扣2分
营养科质量考核标准
营养科质量管理部分（50分）
相关人员资质（10分）业务常规（30分）。

营养评估记录单

营养评估记录单营养评估记录单是用于记录个体的营养状况和评估结果的一种工具。

它可以匡助医疗保健专业人员了解个体的营养需求、摄入情况和营养健康状况，从而制定相应的营养干预措施。

以下是营养评估记录单的标准格式：1. 个体信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：35岁- 身高：175cm- 体重：75kg- 体质指数（BMI）：24.5（体重（kg）/身高（m）^2）2. 营养评估指标- 饮食习惯：主食以米饭为主，蔬菜和水果摄入较少，时常食用高脂肪和高糖食品。

- 营养摄入量：每日摄入总能量1500千卡，蛋白质摄入量不足，脂肪和碳水化合物摄入过多。

- 营养相关疾病：无营养相关疾病。

3. 营养评估结果- 营养状况评估：根据BMI计算结果，个体体重在正常范围内，但存在轻度超重。

- 营养不良风险评估：个体饮食结构不均衡，蛋白质摄入不足，存在营养不良风险。

4. 营养干预建议- 能量摄入调整：根据个体的身高、体重和活动水平，制定适当的能量摄入目标，建议每日摄入1800-2000千卡。

- 蛋白质摄入增加：建议增加富含优质蛋白质的食物摄入，如瘦肉、鱼类、豆类和乳制品。

- 脂肪和碳水化合物摄入控制：减少高脂肪和高糖食品的摄入量，增加蔬菜和水果的摄入。

- 营养教育：提供营养知识和饮食建议，匡助个体改善饮食结构和养成良好的饮食习惯。

5. 随访计划- 随访频率：每月一次- 随访内容：监测个体的体重变化、饮食情况和营养健康状况，根据需要进行营养干预调整。

以上是营养评估记录单的标准格式，通过对个体的营养状况和评估结果进行记录和分析，医疗保健专业人员可以制定个体化的营养干预措施，匡助个体改善营养状况，预防营养相关疾病的发生。

请根据实际情况填写相应的信息，并根据评估结果提供相应的营养干预建议。

营养科质量考核标准

10
查看统计资料、抽查病历核实治疗膳食就餐率一项不符合扣2分，
10
有定期征求临床医务人员及患者、家属等人意见的各种形式的会议，并及时进行总结分析
10
查看会议记录、征求意见诊断膳食、治疗膳食服务
10
查看有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食服务情况一项不符合扣5分
7
有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价
10
查看重点病房治疗膳食医嘱的效果评价资料一项不符合扣2分
8
有出院时提供膳食营养指导
10
查看膳食营养指导资料一项不符合扣2分
9
住院患者治疗膳食就餐率≥60％，
营养科质量考核标准(100分)
序号
质量标准
分值
考核办法
1
有健全科室规章制度、职责,并切合实际，有可操作性，管理科学
10
查看科室管理制度，一项不符合要求扣2分
2
有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”
10
查看“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”一项不符合扣5分
3
有住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱，有完整明晰的膳食医嘱执行路径
10
随机抽查营养治疗病历，查看膳食医嘱执行情况一项不符合扣2分
4
开展营养与健康宣传教育服务。营养科要对食堂进行业务技术培训、指导
10
查看营养与健康宣传教育资料一项不符合扣2分,未进行培训扣2分。
5
有为临床病人提出的各种特殊要求而设置的膳食食谱,有病人饮食的营养评价，治疗膳食指导率达100％
10
查看资料一项不符合扣2分

营养不良住院病历模板

营养不良住院病历模板营养不良住院病历模板一、基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：二、主诉患者主诉体重下降，食欲减退，乏力等症状。

三、现病史患者于XX年X月X日开始感觉食欲减退，渐渐出现体重下降和乏力症状。

自我调理后未见好转，于XX年X月X日就诊于本院。

四、既往史无特殊情况。

五、个人史1. 饮食习惯：患者平时饮食清淡，偏素食。

2. 运动情况：患者平时缺乏运动。

3. 吸烟情况：患者从未吸烟。

4. 饮酒情况：患者从未饮酒。

六、家族史无特殊情况。

七、查体结果1. 一般检查：体温XXX ℃；脉搏 XXX 次/分；呼吸 XXX 次/分；血压 XXX/XXX mmHg；身高 X cm；体重 X kg。

神志清楚，精神状态良好。

2. 皮肤粘膜检查：皮肤干燥，弹性差，有色素沉着。

口唇干裂，舌质红而少津液。

3. 心肺听诊：心率 XXX 次/分，心律齐，未闻及杂音。

肺呼吸音清晰。

八、辅助检查1. 血常规：白细胞计数 X 10^9/L，中性粒细胞百分比 XX%，淋巴细胞百分比 XX%。

2. 生化检查：血清蛋白总量 X g/L，血清白蛋白 X g/L，血清前白蛋白X g/L。

3. 营养评估：BMI XX kg/m^2，体重下降率 XX%。

九、诊断营养不良。

十、治疗方案1. 饮食调理：根据患者的实际情况制定合理的饮食方案，并加强营养教育。

2. 药物治疗：给予多种维生素和微量元素的补充，并根据患者情况给予适当的营养支持治疗。

3. 康复训练：加强患者的运动训练，促进身体恢复。

十一、病程记录1. 入院后给予相应治疗，患者情况逐渐好转。

2. 每日监测患者的体重、营养状态等指标，并及时调整治疗方案。

3. 患者于XX年X月X日出院，症状消失，体重恢复正常。

十二、随访记录1. 患者于出院后定期进行随访，并根据需要进行营养调整和康复训练。

2. 随访期间患者情况良好，体重稳定，未见明显不适。

十三、总结营养不良是一种常见的疾病，在治疗过程中需要全面评估患者的营养状态，并制定合理的治疗方案。

病例书写模板

广东省中医院营养病历（第一页）科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号：XXXXXX科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号：XXXXXX科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号：XXXXXX标准营养医嘱单科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号：XXXXXX营养治疗评价单科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号：XXXXXX广东省中医院营养病例纸科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号：XXXXXX科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号：XXXXXX科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号：XXXXXX科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号：XXXXXX广东省中医院食谱举例姓名：性别：年龄：岁日期：XXXXXXX—XXXXXXXXXXXXXX（病名，若有特别之处，可在括号注明）─────────────────────────────────────────────菜名食物名称数量─────────────────────────────────────────────早餐：XXXX XXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXX XXXXXXXX XXXX XXXX早餐后点心：XXXX XXXX午餐：XXXX XXXXXXXX XXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXX XXXX午餐后点心：XXXX XXXX晚餐：XXXX XXXX肉泥烧冬瓜XXXX XXXXXXXX XXXX炒藕片XXXX XXXX晚餐后点心：XXXX XXXX XXXXXXXX XXXX其它：XXXX XXXXXXXX XXXX─────────────────────────────────────────────广东省中医院〖营养素摄入量占推荐量的百分比〗─────────────────────────────────────────────营养素摄入量单位推荐量上限百分比％─────────────────────────────────────────────能量千卡％蛋白质克％脂肪克％碳水化合物克％膳食纤维克铁（Ｆｅ）毫克％钾（Ｋ）毫克％磷（Ｐ）毫克％ＶｉｔＡ微克ＲＥ％ＶｉｔＥ毫克％ＶｉｔＢ１毫克％ＶｉｔＢ２毫克％ＶｉｔＣ毫克％胆固醇毫克〖蛋白质和脂肪来源〗蛋白质脂肪来源──────────────────────────────动物性豆类其它植物性动物性植物性─────────────────────────────────────────────摄入量（克）构成比（％）％％％％％─────────────────────────────────────────────〖能量来源〗─────────────────────────────────────────────类别蛋白质脂肪碳水化合物─────────────────────────────────────────────摄入能量（千卡）比例％％％─────────────────────────────────────────────11。

营养病历模版

附件1：标准营养病历（第一页）病区：床号：姓名：性别：住院号：姓名：性别：年龄：民族：职业：婚姻：现住址：入院日期：营养治疗日期：基础病情摘要主诉：现病史：临床诊断：临床诊治过程概要：营养筛查结果及营养诊断：NRS2002评分：分，无/有营养风险SGA评估：A、营养良好；B、轻-中度；C、重度营养不良MNA-SF评定：分，正常营养状况（12～14分）；有营养不良风险（8～11分）；营养不良（＜7分）营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。

（患者签名：）病区：床号：姓名：性别：住院号：营养体格检查一般状况身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数（BMI）:意识：清不清发育：良中差体重：胖一般差食欲：佳中差精神：愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性：正常差出血点：无少多黄疸：有无干燥：有无毛囊角化：有无光泽：有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发：正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄：有无眼：结膜：正常苍白充血干燥角膜：正常软化溃疡眼睑炎唇：正常苍白干裂出血溃疡舌：正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大口角：正常裂隙溃疡齿龈：正常出血苍白溃疡颈部：甲状腺：正常肿大结节硬软胸部：正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部：平坦膨隆凹陷肝脏：不大增大脾脏：不大增大四肢：正常粗大细小水肿手镯下肢“O”型腿“X”型腿反射指甲、趾甲：正常有无光泽匙甲脊状甲其它：营养评价：不足过剩一般良好病区：床号：姓名：性别：住院号：营养治疗计划1.营养途径治疗膳食肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）肠外营养（PICC、锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）2.诊疗计划3.治疗原则4.供能营养素每日标准需要量能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g5.营养治疗方案：膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g 豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g蔬菜类： g 水果类： g 其它： g肠内营养产品：肠外营养产品：营养医师签字：附表2标准营养医嘱单附表3标准肠内营养(EN)医嘱单（首页）营养医师签字：日期：年月日标准肠内营养(EN)医嘱单（后续页）附表4 标准肠外营养(TNA)医嘱单（首页）病区：科室：床号：姓名：住院号：营养医师签字：日期：年月日标准肠外营养(TNA)医嘱单（后续页）标准营养治疗评价单。

病例书写系统回顾模板病例书写模板

病例书写系统回顾模板病例书写模板广东省中医院营养病历(第一页) 科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX 科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX 科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX 标准营养医嘱…“宣传部长上讲堂”之文明礼仪教育单位:沿河县实验小学六(5)班主讲:田芳时间:2015.11.4 活动人数:全班54人。

班会主题:“宣传部长上讲堂”之文明礼仪教育一、活动目的 1、让学生了解文明礼仪的知识，帮助学生提高讲究文明礼仪的意识。

…“宣传部长上讲堂”之文明礼仪教育单位:沿河实验小学五(4)班主讲:邓支援时间:2015.10.12 一、活动目的: 通过本次德育活动，使学生认识到文明礼仪就在我们身边，体会文明礼貌用语的重要性。

在日常生活中正确运用礼貌用语，培养学生从现在做起，…广东省中医院营养病历(第一页)1科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX标准营养医嘱单科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX营养治疗评价单科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX广东省中医院营养病例纸科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX 科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX 科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX 2广东省中医院食谱举例姓名: 性别: 年龄:岁日期:XXXXXXX—XXXXXXXXXXXXXX(病名，若有特别之处，可在括号注明) ??????????????????????????????????? ?????????? 菜名食物名称数量??????????????????????????????????? ??????????早餐:XXXX XXXX XXXXXXXX XXXX XXXXXXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX早餐后点心:XXXX XXXX午餐:XXXX XXXXXXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX3XXXX午餐后点心:XXXX XXXX晚餐:XXXX XXXX 肉泥烧冬瓜XXXX XXXX XXXX XXXX炒藕片 XXXX XXXX 晚餐后点心:XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX 其它:XXXX XXXX XXXXXXXX?????????????????????????????????????????????广东省中医院〖营养素摄入量占推荐量的百分比〗?????????????????????????????????????????????营养素摄入量单位推荐量上限百分比,????????????????????????????????????4????????? 能量千卡 , 蛋白质克 , 脂肪克 , 碳水化合物克 , 膳食纤维克铁(,,) 毫克 , 钾(,) 毫克 , 磷(,) 毫克 , ,,,, 微克,, , ,,,, 毫克 , ,,,,, 毫克 , ,,,,, 毫克 , ,,,, 毫克 , 胆固醇毫克〖蛋白质和脂肪来源〗蛋白质脂肪来源 ??????????????????????????????动物性豆类其它植物性动物性植物性5?????????????????????????????????????????????摄入量(克)构成比(,) , , , ,,?????????????????????????????????????????????〖能量来源〗?????????????????????????????????????????????类别蛋白质脂肪碳水化合物?????????????????????????????????????????????摄入能量(千卡)比例 , , ,?????????????????????????????????????????????11广东省中医院营养病历(第一页) 科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX 科6室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX 科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX 标准营养医嘱…广东省中医院营养病历(第一页) 科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX 科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX 科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX 标准营养医嘱…广东省中医院营养病历(第一页) 科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX 科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX 科室:XXXX 床号:XX 姓名:XXXX 住院号: XXXXXX 标准营养医嘱…百度搜索“就爱阅读”,专业资料,生活学习,尽在就爱阅读网,您的在线图书馆7。

营养科会诊记录模板

营养科会诊记录模板
诊断：营养不良
病史：
- 患者年龄：（填写年龄）
- 患者性别：（填写性别）
- 发病时间：（填写发病时间）
- 主要症状：（填写主要症状，如体重下降，食欲不振，疲劳等）
体格检查：
- 体重：（填写体重）
- 身高：（填写身高）
- 体质指数（BMI）：（计算BMI并填写结果）
- 皮肤状态：（填写皮肤状态，如干燥，苍白等）
- 黏膜状态：（填写黏膜状态，如苍白，干燥等）
- 骨骼肌肉状况：（填写骨骼肌肉状况，如萎缩，无力等）- 水肿情况：（填写水肿情况，如有无水肿）
实验室检查：
- 血红蛋白：（填写血红蛋白数值）
- 血清蛋白：（填写血清蛋白数值）
- 血清白蛋白：（填写血清白蛋白数值）
- 血清钙：（填写血清钙数值）
- 血清磷：（填写血清磷数值）
- 血清维生素D：（填写血清维生素D数值）
- 其他相关检查结果：（填写其他相关检查结果，如血糖，肝
功能等）
诊断及治疗：
- 诊断：营养不良
- 营养治疗方案：
- 饮食调整：推荐增加摄入营养密度较高的食物，如鱼肉、蛋类、豆类等，同时避免高糖、高脂肪食物。

- 补充营养剂：考虑补充多种维生素、矿物质和蛋白质等营养剂，以满足机体需要。

- 肠外营养支持：对于消化吸收功能严重受损的患者，可以考虑肠外营养支持。

- 随访及评估：
- 追踪患者体重变化，每周进行一次体重测量。

- 监测血红蛋白、血清蛋白、血清白蛋白等指标的变化，定期进行复查。

- 根据患者反馈和检查结果，调整营养治疗方案。

备注：
（填写其他需要说明的内容，如患者的饮食习惯、不适应某些食物的情况等）。

营养门诊病历

妇幼保健院营养门诊病历就诊时间：孕周：建卡号：姓名：出生日期：末次月经：电话：身高：现体重：职业：学历：孕前体重：早孕期体重：近4周体重：预产期：备注：体重过速（不长）、胎儿过大、血脂异常、血糖偏高、家族史、诊断时间_______最近一个月的饮食情况：主食：米、面、馒头点心：面条/包子/饺子/糕点/饼干：每日_____次或每周_____日，量_____杂粮：每日_____次或每周_____日，杂豆地瓜玉米燕麦其它____________________）肉类：每日_____次或每周_____日，瘦肉排骨五花肉内脏翅、爪类，量______________肉汤：每日_____次或每周_____日，鱼汤：每日_____次或每周_____日水产类：每日_____次或每周_____日，鱼虾贝类蟹其它：__________，量____________蔬菜：每日_____次或每周_____日，叶菜瓜类豆类根茎类水果：每日_____次或每周_____日，量_____，其它零食：____________________牛乳：每日_____杯或每周_____日，量_____，（酸奶奶粉纯奶）豆浆：每日_____杯或每周_____日，量_____，（五谷豆浆坚果豆浆纯豆浆）豆腐：每日_____次或每周_____日，量_____，其它豆制品____________坚果：每日_____次或每周_____日，核桃花生（浆）芝麻（糊）杏仁瓜子，量_____，Array营养补充剂：无钙复合维生素铁蛋白粉DHA_______________每日活动：户外>1小时30-60分钟<30分钟每周3-5次偶尔日常家务职业活动保胎通便：易便秘每日一次2-3日一次每日2-3次食物量填写说明：1、主食以生米重量为准，下锅前明确总量，估计个体摄入量所占总量的比例来估算主食量，以两或克为单位。

2、禽蛋类以粒为单位计量，鱼、肉类以购买时重量及摄入比例来估计个体摄入量。

营养病历范本2

XXXXX医院营养病历姓名：性别：年龄：籍贯：身高：160cm病区：床号：住院号：职业：体重：54kg工作单位：婚姻：联系电话：家庭住址：入院日期：出院日期：临床诊断：2型糖尿病、糖尿病视网膜病变高血压病2级极高危经治医生：病史摘要：患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院。

患者于8年前体检时发现空腹血糖升高，静脉为L，后经多次检查均高于正常值（具体不详），无明显口干多饮多尿症状，无明显体重改变，无脾气暴躁，无畏寒发热，无视物模糊及四肢末梢麻木，诊断为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，先后口服二甲双胍片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药，现用“格列美脲4mg 1/日+阿卡波糖50mg 3/日”控制血糖，期间监测空腹血糖多在8-9mmol/L左右，未测餐后血糖。

2年前无明显诱因下出现视物模糊，无四肢末梢麻木，一直未予重视，未积极就诊及治疗，今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症，来院就诊拟“糖尿病”收住入院。

患者病来精神可，胃纳睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。

既往高血压病史10余年，最高150/100mmHg，一直口服“压氏达5mg 1/日”控制至今，平素血压监测均在140/90mmHg以内，无头晕等不适。

医嘱低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和参麦30ml 1/日改善循环等治疗。

饮食习惯：以面米为主，无食物过敏史，略偏清淡，无其它特殊嗜忌，无烟酒嗜好。

营养治疗方案：（1）据患者身高、体重测得BMI为21.1kg/m2，正常范围。

患者目前住院以休息为主，活动量可，计算其热能及营养素，予热能25Kcal/kg/日，蛋白质供能占15%，优质蛋白质占50%以上。

碳水化合物占60%，脂肪占25%。

需要热能1350Kcal/日，蛋白质51g,，碳水化合物为203g，脂肪38g，餐次按1/5，2/5，2/5分配。