卫生监督协管信息月报表
卫生监督协管表格模板
表1 卫生监督协管辖区单位名填写说明:1. 类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。
2. 凡属于卫生许可畴的单位,均应在备注栏填写其卫生许可证号(或执业许可证书号),并标明卫生许可期限(或执业许可证期限)注:此表一式两份,一份交卫生监督所,一份存档。
表 1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人) 注册地址: 表 号: 卫统 9 表 地址:制表机关: 卫生部 行政区划代码: 批准机关: 国家统计局被监督单位组织机构代 码:批准文号: 国统制 [2010]5 号被监督单位经济类型代 码:有效期至:2013 年职工总数: 从业人员数 持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数:营业面积: ㎡二、单位类别(可多选) 宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆酒吧 茶座公 共 浴 理发店 美容店 影剧院 录像厅(室) 游艺厅(室)室舞厅 音乐厅游泳场( 馆) 展览馆博物馆美术馆 图书馆 商场(店) 书店 候诊室 候车(机、船)室三、集中空调和饮用水1. 集中空调通风系统: 有 ( 定期清洗: 是 否) 无集中式供公共供 自建设施 分质 供2. 饮用水:) 二次供水分散式供( 水 供水 水一、基本情况 法定代表人 ( 负责人 ) : 件名称:证件: 四、营业状态 1. 正常 2. 关闭 五、卫生许可情况 1. 卫生许可证号:其他2. 新发日期:复核年变更月延续日有效注销月日期截止年六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定:宾馆: A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆: A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店: A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所:A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店:A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆:A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧: A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座: A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴A 级B 级C 级不予评级未评级室:理发店:A 级 B 级 C 级不予评级未评级美容店:A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院:A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅:A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅:A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅: A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅:A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场:A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆:A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆:A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆:A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆:A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场: A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店: A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室:A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室:A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位:报告单位负责人:?报告人:报告日期:医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位 ( 个人 ) : 注册地址: 地址: 行政区划代码: 被监督单位组织机构代 码: 被监督单位经济类型代 码:一、基本情况 法定代表人(负责 人):有效期结束时间: 开业时间: 机构等级: 机构类别:表 1-2有效期开始时间: 批准时间: 机构级别: 机构性质:负责人:许可项目 / 诊疗项目:三、经营状况1. 营业2. 关闭四、卫生许可证情况联系:生活饮用水卫生被监督单位信息卡表 号:卫统 11 表 制表机关:卫生部 批准机关:国家统计局 批准文号: 国统制 [2010]5 号 有效期至: 2013 年一、基本情况 法定代表人(负责人) 证件:卫生知识培训合格人数:二、单位类别3.涉及饮用水卫生安全产品生产企业:输配水设备品种 :化学处理剂品种水质处理器品种三、消毒四、水源水类水库 泉水窖水 其他其他六、检验能力1.检验室: 有表 1-3职工总数从业人员数持健康合格证明人日供水能力 吨 供水人口数 万人 1.集中式供水: 公共供水 (城市2.二次供水乡镇 ) 自建设施供水 分质供水1.消毒方式:氯化消毒 二氧化氯消毒臭氧消毒 紫外线消毒其他2.加药方式:机械加药部分机械加药人工加药 五、制水工艺(可多选) 1.混凝沉淀2.过滤 3.消毒 4.深度处理 5.特殊处理3.检验容(可多选) :微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指 标被监督单位(个人) : 注册地址: 地址: 行政区划代码: 被监督单位组织机构代码: 被监督单位经济类型代码:件名称:(可多选) 防护材料品种 水处理材料品种1.地表水:江河 2.地下水:浅层湖泊 深层2.检验员数放射性指标消毒剂指标4.可检项目项七、营业状态1.正常2.关闭八、卫生许可情况1.卫生许可证号:2.新发变更延续注销日期:年月日有效期截止年月日报告单位:报告单位负责人:表 1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人) : 注册地址: 地址: 行政区划代码: 被监督单位组织机构代码: 被监督单位经济类型代码: 表 号:卫统 14 表 制表机关:卫生部 批准机关:国家统计局批准文号:国统制 [2010]5 号 有效期至: 2013 年一、基本情况 法定代表人(负责人) 证件: 学生总数 住宿学 数: 所在区域: 二、学校类别 1.小学 三、办学性质 件名称:其中:男生 教职员工数 2.初级中学 1 .公办 2.民办 四、校辅助设施数 1.学生集体食堂 4.学生厕所(蹲位) 7.图书馆(阅览室) 五、饮用水 1.集中式供水 2. 二次供水 六、健康管理 3.其他女生3.高级中学 4.普通高校 5. 其他教育1.校医院(室)2.学生宿舍(间)5.游泳场所3.洗浴场所 6.体育馆公 共供水 自建设施供水 3. 分散式供水 分质供水 ) 4. 其他 、卫生室数 卫生专业技术人员 数 保健室数 2.学生体检数 3 .学生健康档案: 有 4 .学生常见病防治: 开展 5.急、慢性传染病、地方病防控: 6 .健康教育纳入年度教学计 保健教师数 无部分开展 开展 未开展 未开展6划.:健康教育纳入年度教学计 有 7 .突发公共卫生事件应急预案: 有8. 生活饮用水卫生 管理制度:有 五 9. 传染病疫情报告登记及 度:管理制有无 10. 专人负责疫情报告:七:办学状况 办学状况: 是 否注:对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)开展巡查,填写本表。
卫生监督协管报表模板
卫生监督协管报表模板附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称:红沙沟卫生监督中队填表日期:2013年9月30日注:1.信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)等。
2.信息内容:注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。
附表2卫生监督协管服务巡查登记表机构名称:红沙沟卫生监督中队年度:2013-9-30注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)等开展巡查,填写本表。
附表1卫生监督协管服务信息报告登记表(监督中队自己存档格式)机构名称:※※卫生监督中队填表日期:2013年9月30日注:1.信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)等。
2.信息内容:注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。
(按照信息类别分类填写,禁止汇总填写)附表2卫生监督协管服务巡查登记表(监督中队自己存档格式)机构名称:※※卫生监督中队年度:2013注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)等开展巡查,填写本表。
(对于以上情况,巡查时间间隔较大的,三次巡查分页填写、存档)(按照巡查内容分类填写,禁止汇总填写)附表2卫生监督协管服务巡查登记表(监督中队存档格式)机构名称:※※卫生监督中队年度:2013注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)等开展巡查,填写本表。
(对于以上情况,巡查时间间隔较大的,两次巡查分页填写、存档)附表2卫生监督协管服务巡查登记表(监督中队存档格式)机构名称:※※卫生监督中队年度:2013注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)等开展巡查,填写本表。
(对于以上情况,巡查时间间隔较大的,两次巡查分页填写、存档)附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称:社区卫生室填表日期:2014年月日注:1.信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)等。
2.信息内容:注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。
卫生监督协管信息报告登记表1
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称:
序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注:①信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)。
②信息内容:注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度
序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注
?注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容)
可疑职业病患者登记与报告记录表
姓名性别年龄
身份
证号工作
单位
工种
可疑
职业病
工作
单位
患者
电话
接报方单位、接报人姓名、电话
报
告
报告
日期
名称电话人
职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表
时间:地点:
形式:主办单位:
合作单位:参与人数:
宣传品发放种类及数量:
宣传主题:
宣传小结:
宣传活动评价:
负责人(签字):填表时间:年月日
存档材料附后:书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料。
卫生监督协管服务报表
填表说明
生活饮用水:指农村集中式供水, ☆ 生活饮用水:指农村集中式供水,城市二 次供水和学校供水。 次供水和学校供水。
填表说明
职业(放射)卫生单位: ☆ 职业(放射)卫生单位:专指放射卫生单 在医疗服务过程中, 位。在医疗服务过程中,发现从高接触或 可能接触职业危害因素的服务对象, 可能接触职业危害因素的服务对象,并对 其开展针对性的职业病防治咨询、指导, 其开展针对性的职业病防治咨询、指导, 也算为一次巡查; 也算为一次巡查;并对发现的可疑职业病 患者向职业病诊断机构或县( 患者向职业病诊断机构或县(市、区)卫 生监督所报告。 生监督所报告。
卫生监督协管 月报表填写
港南区卫生监督所
填表说明
☆ 本表为月报表,每月报一次。 本表为月报表,每月报一次。 ☆ 填报单位为卫生监督协管元所在单位,即 填报单位为卫生监督协管元所在单位, 乡镇卫生院、 乡镇卫生院、村卫生室及社区卫生服务中 等基层医疗卫生机构。 心(站)等基层医疗卫生机构。
填表说明
本底指辖区内学校数目。 ☆ 本底指辖区内学校数目。 巡查次数:指卫生监督协管员到学校, ☆ 巡查次数:指卫生监督协管员到学校,生 活饮用水供给单位,采供血机构, 活饮用水供给单位,采供血机构,医疗卫 生单位等卫生监督协管单位进行巡查的次 数。
填表说明
线索: ☆ 线索:指发现非法行医或非法采供血的信 息。 ☆ 事件:指发现或怀疑有食物中毒,食源性 事件:指发现或怀疑有食物中毒, 疾病, 疾病,食品污染等对人体健康造成危害或 可能造成危害的线索和健康事件。 可能造成危害的线索和健康事件。Fra bibliotek填表说明
其他卫生监督协管信息:指本表前5 ☆ 其他卫生监督协管信息:指本表前5项填 报内容以外的卫生监督协管信息。 报内容以外的卫生监督协管信息。
卫生监督协管信息报告登记表
卫生监督协管信息报告登记表区(县、市)监督站:(公章)年月日注:信息类别:一项填写非法行医填表人:审核人:联系电话:单位负责人:卫生监督协管巡查登记表机构名称:注:1、对非法行医开展巡查,填写本表。
2、备注栏内填写发现问题后的处置方式,如报告卫生监督所、卫生监督站非法行医查处情况反馈单区、县(市)卫生监督所:填表人:填表日期:注:1、处罚时间指处罚决定书送达日期。
2、处罚结果指:罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况;3、因各种原因,至现场未能核实的,仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。
4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。
非法行医查处情况()年()季度汇总明细表注:信息来源填写XX监督站或XX监督哨点,群众举报等。
打击非法行医工作情况()年()季度汇总表填表人:填表日期:年月日黑诊所曝光表(第季度)区、县(市)卫生监督所(加盖公章)年月日卫生监督协管信息报告登记表区(县、市)监督站:(公章)年月日填表人:单核人:联系电话:单位负责人:卫生监督协管工作巡查月报表区(县、市)监督站:(公章)年月日填表人:审核人:联系电话:单位负责人:卫生监督查处情况反馈单区、县(市)卫生监督所:填表人:填表日期:注:1、处罚时间指处罚决定书送达日期。
2、处罚结果指:罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况;3、因各种原因,至现场未能核实的,仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。
4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。
违法经营单位曝光表(第季度)区、县(市)卫生监督所(加盖公章)年月日填表人:联系电话:审核人:填表日期:经营单位基本情况登记表卫生监督对象基本情况调查汇总表。
基本公共卫生月报表填表说明
其中纸质
目前在管档案中纸质档案的数量。
其中电子
目前在管档案中电子档案的数量。
其中规范化纸质
目前在管档案中符合规范要求的纸质档案的数量。
其中规范化电子
目前在管档案中符合规范要求的电子档案的数量。
本月新建儿童档案数
本月新建立的儿童的档案数,例如,某月某基层医疗卫生机构辖区内新增加了9名儿童,为其中7名儿童建立了健康档 案,为之前未建档的1名儿童建立了档案,则该机构本月新建的儿童档案数为7+1=8。
其中纸质
本月新建档案中纸质档案的数量。如指标15中例子,则该项纸质档案为4.
其中电子
本月新建档案中电子档案的数量。如指标15中例子,则该项电子档案为8.
其中规范化纸质
本月新建纸质档案中符合国家规范要求的档案数量。
其中规范化电子
本月新建电子档案中符合国家规范要求的档案数量。
目前在管档案数
截至本月管理的档案数,该标反映的是档案管理现状,剔除了死亡和迁出档案。指标解释参考指标15。
本月孕产妇管理人次数
生机构实际对该辖区内为孕妇提供了30人次的健康管理、为产妇提供了30人次的产后访视和10人次的产后42天的健康管 理服务(包括面对面的提供保健服务和电话随访管理的孕产妇人次数),则该机构本月孕产妇健康管理人次数为70。
(电话须接通,保证孕产妇保健服务的落实)
9.65 岁以 上老 年人 健康 管理
辖区内未建立城乡居民健康档案的老人,在本月为其建立城乡居民健康档案的人数。包含已建档居民中年报65岁新增加 进入老人管理的65岁的人。 2009年建档至今一直动态管理的老人合计数。其中不包括死亡、迁出或拒绝接受服务等多种情况的老人,这类老人过去 管理过,而现在已经没有管理了。 本月为老年人提供健康体检的人数,其中包括已经建立居民健康档案,而在本月参加健康体检的老人;以及本月新建居 民健康档案并同时参加健康体检的老人等。 本月为老年人提供了中医药健康服务的人数。包括已建档案和新建档案中提供了中医药健康管理服务的人数。 2009年建档至今一直动态管理的原发性高血压患者合计数。其中不包括死亡、迁出、外出半年以上或拒绝接受服务等多 种情况的高血压患者,这类高血压患者过去管理过,现在已经没有管理了。 慢病患者的规范化管理是指按照国家规范要求建立了档案、提供了免费年检、提供了1年至少4次面对面的随访、并按要 求填写完成了相关记录表单。在规范化管理率的报告和计算中,规范化管理是指按照规范完成了规定动作或者按照规范 无相应的管理动作,都叫规范化管理。比如当月应该随访的,随访了并记录完善了叫规范化管理了;当月不应随访的, 没有随访,也叫规范化管理了。“其中规范化管理人数”指目前在管人员中实施规范化管理的高血压患者合计数。 本月参加一年一人一次的健康体检人数。 本月接受随访服务的原发性高血压患者的人次数。其中包括一种特殊情况,有的患者由于血压控制不满意,每半个月需 接受一次,一个月接受两次随访。在统计时一个患者可能一个月要接受两次,统计的单位则是“人次数”,而不是“人 数”。 筛查指对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其 测量血压。对于高血压高危人群的筛查也计入本项(高血压易患因素主要包括:正常高值血压人群(120-139mmHg 和/或 80-89mmHg);超重和肥胖;酗酒;高盐饮食)。“本月筛查人数”指本月接受筛查的人数(含35岁及以上首次就诊居民 测血压人数和高危人群测血压人数)。 在本月筛查人数中新发现的原发性高血压患者人数。 2009年建档至今一直动态管理的糖尿病患者合计数。其中不包括死亡、迁出、外出半年以上或拒绝接受服务等多种情况 的糖尿病患者,这类糖尿病患者过去管理过,现在已经没有管理了。 同高血压
《基本公共卫生服务项目信息报表》指标说明
目前在管人数
2009年建档至今一直动态管理的原发性高血压患者合计数。其中不包括死亡、迁出、外出半年以上或拒绝接受服务等多种情况的高血压患者,这类高血压患者过去管理过,现在已经没有管理了。
月表40
其中规范化管理人数
慢病患者的规范化管理是指按照国家规范要求建立了档案、提供了免费年检、提供了1年至少4次面对面的随访、并按要求填写完成了相关记录表单。在规范化管理率的报告和计算中,规范化管理是指按照规范完成了规定动作或者按照规范无相应的管理动作,都叫规范化管理。比如当月应该随访的,随访了并记录完善了叫规范化管理了;当月不应随访的,没有随访,也叫规范化管理了。“其中规范化管理人数”指目前在管人员中实施规范化管理的高血压患者合计数。
月表32
目前在管孕产妇数
截止到本月实际管理的孕产妇人数(不包括死亡和迁出的孕产妇数),例如,某机构截至上月在管孕产妇100人,本月新管10人,迁出2人,死亡1人,则截止到本月的“目前在管0-6岁儿童数”为100+10-2-1=107人。
月表33
本月孕产妇保健人次数
本月为孕妇提供孕期保健服务、为产妇提供产后访视和产后42天保健服务的人次合计数,例如,某月某基层医疗卫生机构实际为产前检查的孕妇提供了30人次的保健服务、为产妇提供了30人次的产后访视和10人次的产后42天保健服务(必须为面对面的提供保健服务),则该机构本月孕产妇保健人次数为70。
月表12
本月参与突发公共卫生事件处理起数
本月处置或参与处置的辖区内突发公共卫生事件的起数。
4.卫生监督协管
月表13
报告的事件或线索次数
本月卫生监督协管人员在对食品安全、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血协管工作中对发现的问题或线索向卫生监督机构(相关机构)报告的次数。
卫生监督协管相应表格 (1)
附件1协管服务过程需填写的表格一、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表注:①类别:食品(餐饮、加工、流通)、职业、放射、公共场所(宾馆、理发店等)、饮用水、学校、医疗机构(采供血)。
二、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表机构名称:注:①信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)。
②信息内容:注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。
三、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表机构名称年度注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。
四、卫生监督协管服务(宣传教育、咨询、指导)记录表办证体检通知各有关单位:根据《公共场所卫生管理条例》《公共场所卫生管理条例实施细则》的有关规定:公共场所经营者应按规定向县级以上地方政府卫生行政部门申请卫生许可证,未取得卫生许可证的不得营业,公共场所卫生许可证有效期四年,每两年复核一次。
公共场所从业人员(含临时工、季节工)每年必须进行一次健康体检,并接受卫生知识培训。
《生活饮用水卫生监督管理办法》的有关规定:直接从事供、管水的人员必须取得体检合格证后方可上岗工作,并每年进行一次健康检查。
现通知你处负责人到明溪县卫生监督所办理卫生许可证(卫生许可证年审),并组织你处所有从业人员于2016 年月日前到明溪县疾病预防控制中心接受本年度体检及卫生知识培训手续。
**卫生院2016年*月*日(供参考)表3生活饮用水供水单位情况统计表表4 学校基本信息登记表。
卫生监督协管.
二、2014年基本公卫年终考核 管情况(存在问题)
(一)综合档案内容 5、宣传指导工作照片:开展国家法律法规、 卫生防病知识的宣传照片和展板照片,以 及现场指导和检查的工作照片。照片注明 宣传内容、时间和地点,可以打印或贴在 A4纸上。卫生监督协管服务宣传栏标题要 写“卫生监督协管服务宣传栏”,落款为 “卫生监督协管分所”
三、卫生监督协管服务项目档案建立要求
三、卫生监督协管服务项目档案建立要求
3、卫生监督协管工作制度:完整的卫生监督 协管工作制度、工作流程(总流程或分专业流 程)成册。 4、举办相关培训:参加相关培训和会议材料 (包括接受上级培训、本级和对下级培训), 培训和会议材料应有通知、参加人员签到表、 图片、培训内容和小结。(表格)
三、卫生监督协管服务项目档案建立要求
二、2014年基本公卫年终考核卫生监督协管 情况(存在问题)
:
1、协管办公设备配备不全,未安装电话; 协管员上岗证(聘任证)未配备或协管员 上岗证编号与胸牌号不一致。 2、不按要求制作《卫生监督协管服务巡 查登记表》、《巡查记录表》《卫生监督 协管服务信息报告登记表》,所有表格均 无表头。
二、2014年基本公卫年终考核卫生监督 协管情况(存在问题)
三、卫生监督协管服务项目档案建立要求
(二)辖区卫生监督协管分户档 3、分户档内资料的顺序要求 ①封面(如:2014年大河乡王红卫生室)、目录 ②《卫生监督协管被监督单位基本信息表》(学 校卫生、生活饮用水、医疗机构、公共场所等); ③《卫生监督协管巡查登记表》按时间前后记录; ④《卫生监督协管日常巡查记录表》按时间前后 排列;
卫生监督协管各种表格9
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称:
精选word范本!
注:1、信息类别:公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)。
2、信息内容:注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无违法现象实行零报告。
附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称:年度
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注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容)。
学校基本摸底登记表
填报单位:单位负责人:填表人:
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集中供水单位摸底登记表
填报单位:单位负责人:填表人:年月日
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公共场所摸底登记表
填报单位:单位负责人:填表人:年月日
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填表说明:1. 单位名称、地址均应填全称。
2. 许可项目统一规范为:住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写,未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表
填报单位:单位负责人:填表人:年月日
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非法行医摸底登记表
填报单位:单位负责人:填表人:年月日精选word范本!
非法采供血摸底登记表
填报单位:单位负责人:填表人:年月日精选word范本!
职业病摸底登记表
填报单位:单位负责人:填表人:年月日精选word范本!
精选word范本!。
卫生监督协管所有表格模板格汇总
医疗机构基本信息登记表医疗机构名称:法人代表:主要负责人:主管单位医疗机构类别:所有制形式:经营性质:详细地址:单位联系电话:负责人联系电话执业许可登记号(医疗机构代码):登记诊疗科目:医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日实验室备案有效期:年月日至年月日职工总人数:人;执业医师数:人;医技人员数:人护士数:人;其他:人。
床位数:牙科诊椅数:个体诊所、村卫生室医生执业证书(乡村医生证)姓名编码:执业类别执业范围。
医疗废物处置:自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□;医疗废物暂存点有□、无□;医疗废物处置记录有□、无□;填表人:填表日期:非法行医和非法采供血巡访记录表单位名称(或者巡访地点)法定代表人/负责人地址联系电话巡访中发现:(注:是√否ⅹ)□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
□3.等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。
□6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义,开展非法诊疗活动。
□7.未取得乡村医生执业证书,从事乡村医疗活动。
备注:存在其它问题的另附详细情况说明。
陪同检查人员:卫生计生监督协管员:年月日年月日计划生育基本信息登记表医疗机构名称:法人代表:主要负责人:主管单位医疗机构类别:所有制形式:经营性质:详细地址:单位联系电话:负责人联系电话执业许可登记号(医疗机构代码):医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日医疗机构职业许可证(副本)核准有计划生育专业:无□,有□;计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日:计划生育技术服务项目:计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置(取出)宫内节育器(环)□、人工流产□(吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□)、其他生殖保健服务项目□母婴保健执业许可证有效期:年月日至年月日母婴保健技术服务项目:终止妊娠□、助产技术□母婴保健技术服务人员数:人;计划生育技术服务人员数:人超声诊断设备台数:台;床位数:填表人:填表日期:计划生育相关信息巡查记录表单位名称(或者巡查地点)法定代表人/负责人地址联系电话巡查中发现:(注:是√否ⅹ)□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展B超、终止妊娠、放取环等诊疗活动。
卫生监督协管单位基本情况汇总表
卫生监督协管单位基本情况汇总表机构名称(盖章):餐饮单位(集体有毒有害企业集中式供水单位学校诊所公共场所合计食堂)注:1、餐饮单位包括集体食堂单位;有毒有害企业指存在职业危害因素的工矿企业;学校包括大学、高中、初中、小学、托幼机构等;诊所包括个体诊所、民营医院、村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。
2、填报的单位为“个或所”。
填表人:审核人:联系电话:单位负责人:卫生监督协管单位一览表所属地区(公章):专业类别:单位名称许可项目地址法定代表人(负责人)联系电话备注卫生监督协管信息报告记录表机构名称(盖章):序号信息类别发现时间信息内容报告时间报告对象报告人注:1、信息类别:食品安全、饮用水安全、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)、公共场所卫生安全。
2、信息内容:注明发现问题(隐患)的人群、地点、内容等有关情况简单描述。
填表人:审核人:联系电话:单位负责人:卫生监督协管信息报送表报送单位(盖章):信息接受人:一、事件发生:单位:地点:时间:二、事件过程:上报人:上报时间:注:1、信息类别包括食品食品安全、饮用水安全、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)、公共场所卫生安全。
2、本表一式两份,一份移送上级卫生监督部门,一份留存档案。
卫生监督协管巡查工作记录表机构名称(盖章):序号协管巡查单位发现的主要问题日期卫生监督员签字卫生监督协管员签字注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)、公共场所卫生安全开展协管巡查,填写本表。
填表人:审核人:联系电话:单位负责人:卫生监督协管教育宣传培训汇总表机构名称(盖章):协助开展从业人员卫生知识培训次数协助指导学校设立卫生宣传栏次数协助开展学校健康教育次数做好职业卫生咨询指导次数备注注:备注一栏可以填写各地开展的特色教育宣传培训工作。
填表人:审核人:联系电话:单位负责人:卫生监督协管健康教育活动记录表活动时间:活动地点:活动形式:活动主题:接受健康教育人员类别:接受健康教育人数:健康教育资料发放种类及数量:活动内容:活动总结评价:存档材料请附后:□书面材料、□图片材料、□印刷材料、□影音材料、□签到表、□其他材料(注:有相应材料的在小方框中打“√”)填表人:负责人:填表时间:年月日基本公共卫生服务职业卫生咨询宣传工作记录表咨询人时间咨询内容解答人。