手法治疗股骨头缺血性坏死研究报告

作者：苏建国,蒋永义,苏新权
【关键词】股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死是骨科范围内一种多发而且治疗比较困难的疾病。

此病致残率高，严重危害广大患者的身体健康，受到世界各国医学界的高度重视。

近年来随着科技的飞速发展，骨科领域也发生了巨大变化，新的理论和实践不断更新，新的技术层出不穷，特别是根据解剖学、生物力学的原理，以冲压整复手法治疗股骨头缺血性坏死，取得了突破性的进展，填补了股骨头缺血性坏死治愈的空白。

治疗股骨头缺血性坏死主要解决三大问题：（1）纠正髋关节脱位、骨盆旋移，恢复双侧股骨头脱位或半脱位及校正下肢不等长；（2）疏通血管，改善股骨头的血液循环，修复细胞，将死亡骨吸收，新建骨小梁，促进新骨成骨，支撑起塌陷的软骨；（3）恢复髋关节的动力平衡和受力平衡。

采用传统治疗方法，虽然可以部分缓解股骨头缺血性坏死的症状，但不能彻底根治。

运用新的冲压整复手法治疗则可完全达到康复目的。

1 应用解剖
骶髂关节是骶骨和髂骨耳状面相互交错嵌插的滑膜关节。

关节面被软骨遮盖，较为光滑。

但有不规则的突起和凹陷部，借以稳定关节。

此关节在生理上有一定的活动范围，属微动关节。

骶骨的关节面可随骨盆的前倾后仰，沿关节横轴做轻度旋转活动。

关节周围有长短不等的坚强韧带保护，以加强关节的稳定性，限制它向前下方移动［1］。

有急慢性腰腿痛史或外伤史者，骶髂关节错位劳损，韧带松弛，骶髂关节的旋转活动范围增加，超越了生理活动范围的扭转，致使骶髂关节脱位，骨盆旋移。

骨盆的旋移引起髋关节囊动脉血供减少、静脉回流障碍和瘀血，髋关节囊动脉血供减少、静脉回流障碍和瘀血是引起下肢肌肉萎缩和股骨头缺血性坏死的主要原因之一［2］。

股骨头韧带动脉血供来自闭孔动脉。

上关节囊动脉来自旋内侧动脉，也是股骨头血供的主要来源。

下关节囊动脉来自旋股内侧动脉，供应股骨头内下部分。

这3组动脉于股骨头骨化后互相吻合，形成血管网。

股骨头、股骨颈部的血管是由关节囊内滑膜骨面进入股骨头、股骨颈部的。

因此，外伤或骶髂关节脱位均可损伤上述血管，造成供血不足，引起股骨头缺血性坏死［3］。

2 病因病理
股骨头缺血性坏死主要发生于骶髂关节局部外伤，但也可以在无外伤情况下发生，如先天性髋关节脱位、骨盆旋移；长期使用肾上腺皮质激素，可以诱发或加速股骨头缺血性坏死。

成人股骨头缺血坏死，在外力的作用下，引起骶髂关节脱位损伤、骨盆旋移、髋关节脱位，致使双侧股骨头脱位或半脱位，造成髋关节囊动脉、静脉、股骨头韧带动脉、上关节囊动脉和下关节囊动脉的牵拉、扭曲和挤压［1］，使股骨头局部血液循环障碍，导致股骨头内血供中断或闭塞，骨内细胞缺血、缺氧，使造血细胞、脂肪细胞、骨小梁坏死，死骨形成。

这是股骨头缺血性坏死的主要原因。

先天性骶髂关节脱位，骨盆旋移，多数引起双侧股骨头发育不良。

如：股骨头缺如、畸形扁平或没有股骨头，只有细小的股骨颈来代替股骨头，关节间隙不均匀等。

更为严重的是幼儿期双侧髋关节畸形并脊柱畸形，引起双侧下肢不发育，细而短，即终身残废。

临床上股骨头缺血性坏死多发生于外伤，30~40岁的男性发病率最高，男性多于女性。

外伤性髋关节脱位，骨盆旋移引起的股骨头缺血性坏死占60%，先天性髋关节脱位，骨盆旋移引起的股骨头缺血性坏死占40%。

外伤性和先天性的病理相同，只是病因不同。

3 症状与体征
早期：由于股骨头缺血性坏死起病隐匿而缓慢，初起时可无症状，或症状轻微。

中期：症状逐渐明显，主要有髋痛、腹股沟痛、膝关节痛、盆腔脏器功能紊乱、下肢功能受限、歪臀跛行及肌肉轻度萎缩。

后期：疼痛症状逐渐缓解，髂腰肌、臀部及下肢肌肉萎缩，患侧大腿中部周径比健侧大腿小。

髋关节屈曲、内收挛缩畸形，下肢功能严重受限。

急性患者有歪臀跛
行的特殊姿势，骶髂关节脱位脊椎侧弯变形。

有急慢性腰腿痛史或外伤史者，并有不同程度的坐骨神经痛症状。

骶髂关节压痛并向同侧下肢放射，症状有腰痛、髋部疼痛、腹股沟痛、膝关节痛及下肢功能轻度受限。

慢性患者腰臀肌及下肢肌肉萎缩，下肢不等长；骨盆脏器功能紊乱；便秘、肛门急胀感；阴部潮湿、性功能下降（男性多见）。

时常更换坐姿或站立的重心，腰骶髋部僵硬无力、强直或钙化。

4 检查
4.1 触诊患者仰卧位：检查下肢长短，下肢短者为髂前错位，下肢长为髂后错位。

俯卧位检查：两侧骶髂关节面脱位，高低不平。

两侧髂后上棘和尾椎不成等腰三角形，两侧髂后上棘不在同一水平线上。

坐骨和股骨头、股骨颈的位移，随着骨盆的旋移而前移位或后移位（这是临床上运用手法检查治疗的重点，3种检查结果必须吻合，方可运用冲压整复手法）。

4.2 x线检查骨盆平片：对整个骨盆的骨质检查、是否有外伤引起的骨折、骨质发育是否畸形。

若有以上症状不可应用冲压整复手法治疗。

x线可了解髋臼、股骨头畸形和球形关节面的损坏程度、双侧髋关节间隙的密度增高或降低、骶髂关节间隙下口有无骨刺。

骨刺的大小和患病时间呈正比。

腰椎正侧位：注重对脊柱侧弯、椎体畸形、强直、钙化、腰椎骶化和骶椎腰化的检查，若出现椎体畸形、钙化、腰椎骶化和骶椎腰化者不宜使用冲压整复手法治疗。

4.3 ect和mri检查 ect或mri对骨髓病变敏感性高，能起到早期诊断，对股骨头缺血性坏死的分期、分级治疗有很大的帮助。

有关节囊肿胀、膨出、关节腔有渗出积液者为0级缺血性坏死。

骨内缺血使造血细胞、脂肪细胞、骨细胞坏死，与坏死组织邻近的活组织有炎性细胞渗出和充血者为ⅰ级缺血性坏死，这是x线和ct所不能显示的［3］。

5 诊断与鉴别诊断
5.1 诊断根据患者的症状、体征及辅助检查，即可做出股骨头缺血性坏死的明确诊断。

5.2 鉴别诊断（1）骨结核:本病与股骨头缺血性坏死极为相似，少年和儿童多见。

本病有低热、盗汗，持续时间长的特征，而且触诊检查没有骶髂关节脱位、骨盆旋移及下肢不等长的症状。

相反，股骨头缺血性坏死，有时高热、多汗、持续时间短，全身症状和血液检查有时和骨结核吻合。

不同的是，股骨头缺血性坏死全身症状和血液指标比骨结核恢复的迅速。

（2）腰椎间盘突出症：本病与股骨头缺血性坏死的临床表现相似，并存者占60%以上。

单纯的腰椎间盘突出症，坐骨神经痛沿患者臀部后外侧向下肢放射到小腿后外侧，或者3个脚趾麻木。

而股骨头缺血性坏死则腹股沟痛、膝关节痛，双侧下肢酸软无力。

（3）单纯性髋关节炎和滑膜炎：单纯性髋关节炎和滑膜炎临床表现有时不易与股骨头缺血性坏死区分。

可做ect 和mri鉴别。

（4）强直性脊柱炎:可拍x线骨盆平片。

骶髂关节间隙狭窄，出现新月状骨质，钙化或硬化骨。

可出现关节骨性强直，活动期血沉加快，部分患者与股骨头缺血性坏死并存。

6 治疗方法和步骤
（1）有腰椎间盘突出症的患者，使用整脊手法整复，使髓核还纳，以解除对脊神经根的压迫。

（2）骶髂关节的脱位和骨盆旋移的患者，使用冲压整复手法，使骶髂关节、骨盆旋移复位。

如手法得当，即可疏通血管，腹股沟痛可随即消失，受限的下肢可活动自如。

（3）膝关节和踝关节软组织损伤的患者，运用顿拉融合手法，使膝关节半月板融合，踝关节复位。

手法整复后的患者，可配合步行运动，但姿势要正确。

步行运动可改善病变的血液循环、牵拉肌腱和恢复挛缩的肌群。

第一个疗程以冲压整复手法为主（时间2个月）。

手法整复首先解决的是患者疼痛，整脊手法治疗脊柱侧弯，对椎间盘突出进行整复，使压迫神经根的髓核还纳，使不同程度的坐骨神经痛症状消失。

骶髂关节脱位、骨盆旋移，引起脊柱的侧弯变形是必然的，是内力不平衡造成的结果。

使用冲压整复手法可使骶髂关节脱位，骨盆旋移复位，疼痛消失。

由于脱位旋移时髋关节周围各肌群发生变化，出现相应肌群萎缩、变短或拉长，而髋关节周
围的多数主要肌群挛缩变短，当复位后，这些挛缩的肌肉被拉长，肌力大于治疗前，必然造成机械性压迫［4］。

因此在临床上，骶髂关节的脱位骨盆的旋移会反复发生，难以稳固。

这是所有患者的共同现象，给治疗带来了很多麻烦。

所以根据生物力学的原理，采取患者以步行运动为主、配合锻炼的方法，能增加血液循环，对缩短的肌肉、肌群帮助牵拉，帮助修复软组织，加速关节面的磨合。

多数患者萎缩的阔筋膜张肌、缝匠肌、股直肌等有相应肿胀和拉伤，医者可进行分筋、顺压等手法进行融合整复［5］，症状可减轻或消失。