早期肾损伤的生化诊断 由于准备时间不足本课件非完全原创,节选自某...

• ⒈β2-微球蛋白（β2m）测定 β2-微球蛋白（β2m） 是一种相对分子量小的蛋白质，分子量为 11800，主要由淋巴细胞产生，肿瘤细胞合成 β2m的能力非常强。由于β2m相对分子量小，进 入血循环的β2m可从肾小球自由滤过，约99.9％ 被近端小管重吸收，仅0.1％由终尿排出体外。 β2m几乎全部在肾进行分解代谢而不会以原形 重吸入血而影响浓度。肾病患者β2m合成速度 比正常高4-7倍。 • 测定血清和尿液β2m目前主要用酶联免疫抑 制试验。 •
早期肾损伤的生化诊断
由于准备时间不足本课件非完全原创，节选自某医大实验诊断教研室生 化肾功部分课件（主要内容见本科教材），希望下次能让大家看到自己原创 的东西
•一、肾小球性微量蛋白
•二、尿低分子量蛋白
•三、尿酶的检测Байду номын сангаас
• 尿蛋白 • 蛋白尿是肾脏疾病的一个重要指标，在某些肾脏病早期，尿常规 测定常为阴性，尿中蛋白质含量实际已有微量的增加。为早期发 现肾脏疾病，必须做一些尿中微量蛋白的检测，以监测肾脏以及 某些其它器官的功能状态，提供可靠的生化指标。随着免疫化学 技术的发展，已能检测纳克/ml（ng/ml）水平的微量蛋白尿，对 肾脏及肾脏有关疾病的早期诊断具有重要的意义。 • 尿蛋白是尿液中出现超过正常量的蛋白质。可分为 • 1、肾小球性蛋白尿：肾小球通透性增加，过量的蛋白质进入原尿， 超过肾小管的重吸收能力时，产生蛋白尿。 • 2、溢出性蛋白尿：血浆中低分子蛋白质过多，大量进入原尿，超 过了肾小管的重吸收能力，产生的蛋白尿。 • 3、肾小管性蛋白尿：近曲小管上皮细胞受损，重吸收能力降低或 丧失时，产生的蛋白尿 • 对尿蛋白进行定性和定量检查，是肾脏疾病诊断的一个粗筛实验。 • 我们常用的尿蛋白定量检查是24h尿蛋白定量，收集24h尿液，测 定尿中ALB，也可对尿蛋白进行电泳分析。
• 尿液β2m升高是反应近端小管受损的非常灵敏 和特异的指标：近端小管是β2m在体内处理的 唯一场所，故近端小管受损时尿β2m浓度明显 增加，说明肾小管重吸收障碍，称为肾小管性 蛋白尿，以区别于以白蛋白为主的肾小球蛋白 尿，可用来鉴别上、下尿路感染。上尿路感染 时，尿β2m浓度明显增加，而下尿路感染时则 正常。肾移植时无排异反应者，尿β2m不高， 当出现急性排异反应，在排异期前数天即见尿 β2m明显升高，在排异高危期定期测定有一定 价值。在判断尿β2m升高的临床意义时，必须 考虑血β2m浓度。在肾小球损伤、恶性肿瘤及 自身免疫性疾病等致血清β2m明显升高，超过 肾小管重吸收极限时，尿中β2m均增加。
• 1、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG） NAG是一 种溶酶体酶，相对分子量约130000-140000，广泛分 布于各组织中，血液中的NAG因相对分子量大，不 能经肾小球滤过，肾小球功能正常时，尿中NAG不 是来自血浆。肾组织特别是肾小管上皮细胞含有丰 富的NAG，其浓度远高于输尿管及下尿道，一般认 为尿中NAG活性增高可作为肾损伤的标志。测定尿 NAG常能发现早期的肾毒性损害。肾移植急性排异 反应时，尿NAG常明显升高，甚至早于肾功能的改 变。 • NAG在尿中比较稳定，检测方法相对简易，检测值 可靠，并较其它尿酶更敏感地反应肾脏病变。
• 肾小球滤过率（GFR）及肾血流量降低， 则血清β2m升高，β2m与GFR呈直线负相 关。当肾小球滤过功能减退，β2m即开始 上升，故测定血清β2m能较好地了解肾小 球滤过功能，并且较血肌酐浓度增高更 早、更显著；肾移植成功后血清β2m很快 下降，甚至比血肌酐浓度下降更早，当 发生排异反应时，由于肾功能下降及排 异引起的淋巴细胞增多而使β2m合成增加， 血清β2m常升高，且往往较血肌酐升高早 更明显。
一、肾小球性微量蛋白
尿微量蛋白检测目的在于早期发现肾脏疾病。肾小球滤过 膜通透性增加和滤膜的静电屏障受损，使肾小球滤液中的 蛋白质增加，若超过肾小管重吸收的阈值，尿中出现高分 子蛋白，构成肾小球性蛋白。
二、尿低分子量蛋白
• 尿低分子量蛋白是一组能自由通过肾小 球滤过膜而在肾近曲小管全部吸收的蛋 白。此组蛋白尿排量增加是肾近曲小管 受损的标志。此组蛋白主要有视黄醇结 合蛋白（RBP）、β2-微球蛋白（β2m）、 α1-微球蛋白（α1m）、和Tamm-Horsfall 蛋白（THP）。
三、尿酶的检测
• 正常尿含酶量极少，肾脏疾患时血液中以及肾组 织中的某些酶可在尿中出现，从而使尿酶活性发 生改变，这些改变和肾脏病变有关。目前已知尿 酶有40多种，认为对肾脏疾病较有诊断价值的尿 酶约有10多种，主要有：乳酸脱氢酶（LDH）、 碱性磷酸酶（ALP）、亮氨酸氨基肽酶（，LAP） 等属于反映代谢的酶；溶菌酶（LYS）、β-葡萄糖 苷酸酶（β-GLU）、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶 （NAG）等为溶酶体的酶；γ-谷氨酰转肽酶（，γGT）和丙氨酸氨基肽酶（AAP）是反映近端肾小 管刷状缘功能的酶。
• 肾小管重吸收功能一般以α1m、β2m和RBP等作为评 价指标，这类低相对分子量蛋白质容易通过肾小球 滤膜，绝大部分又被肾小管重吸收。一旦尿中出现， 即反应了肾小管重吸收功能障碍。 • 临床可选用白蛋白作为肾小球滤过功能标志物， α1m作为肾小管功能标志物，以弥补常规尿酶联试 纸和镜检漏检的肾小球性和肾小管性蛋白尿。 • 对于近端小管的损伤可用NAG、ALP作为标志， NAG较灵敏，非特异性的ALP可作为近端小管的补 充标志物。髓袢损伤标志物以THP为主。 • 这些标志物的应用（表11-2）使肾脏疾病在可 逆转的阶段就可得到诊治，对肾脏疾病的早期诊断 治疗提供了可能性。
表11-2 肾小球 肾小管损伤的标志 肾小球-肾小管损伤的标志 物 损伤部位 可检出的标志物 肾小球选择通 白蛋白（Alb）、运铁蛋白（Tf）、IgG、α2-巨 透性 球蛋白（α2-MG） 肾小管重吸收 α1-微球蛋白（α1m）、β2-微球蛋白（β2m）、视 黄醇结合蛋白（RBP）、溶菌酶（LYS） 近端小管刷状 γ-谷氨酰氨基转移酶（γ-GT）、碱性磷酸酶 缘 （ALP）、丙氨酸氨基肽酶（AAP） 近端小管溶酶 N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、β-葡萄糖 体 苷酸酶（β-Glu） 肾小管胞质 乳酸脱氢酶（LDH） 肾小管髓袢厚 Tamm-Horsfall蛋白（THP） 壁升支
肾小球-肾小管损伤标志物的组合分析 肾小球 肾小管损伤标志物的组合分析
• 肾小球滤过功能一般以肌酐清除率作为常规评价指标，选择性尿白蛋白 的测定是肌酐清除率的协同指标，这两个指标的应用对肾小球滤过功能 的早期损伤的评价已比较完善。 • 血尿素氮、血肌酐和血尿酸的测定，仍为临床常用的反应肾小球功能的 标志。由于肾脏可通过肾小管排泄肌酐，故肾脏疾病早期血清肌酐通常 是不高的，直至肾功能实质性损伤时，血清肌酐值才增高，所以血肌酐 测定对晚期肾脏病临床意义较大。同时测定尿素氮和肌酐对临床诊断有 帮助。正常情况下尿素氮与肌酐之比为（15-24）：1。在肾脏疾病，血 清尿素氮增高比肌酐更明显，由于肾前原因（特别是严重肠道出血）引 起尿素氮值明显增高。由于尿道阻塞而使非蛋白含氮化合物滞留，则将 出现尿素氮及肌酐值同时成比例增高。在严重肾小管损害时，尿素氮与 肌酐之比可降低至10：1。