保证诊疗计划适宜性的措施(4.5.3.2)

保证诊疗计划适宜性的措施

为了保证在临床诊疗活动中诊疗计划的适宜性，根据卫生部《病历书写基本规范》第二十二条内容（诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。）要求，制定我院保证诊疗计划适宜性的措施，望各科室遵照执行。

一、制定适宜性诊疗计划的意义

诊疗计划，就是有计划地进行诊断、治疗、护理。计划诊疗的显著特点就是预见性和计划性。现代医学对许多疾病的发生、发展规律已有精确的认识，因而医务人员应该而且可能在临床医疗过程中对病人的病情发展及可能出现的问题预先作出估计（预见性），根据估计到的情况和问题有计划地采取防范措施，设计诊疗、护理方案（计划性），以避免或减少医疗工作中发生缺陷。计划诊疗的意义就在于把每个医、护人员的这种预防发生医疗缺陷的能力组织成为集体的质量控制能力。这是临床质控最积极、最有效的措施。计划诊疗包括诊疗、护理计划的制订和实施。

二、诊疗计划的内容

具体说来，诊疗计划应包括：进一步检诊的项目和诊断依据、用药方案、手术方案、疗程安排、病程的发展及转归的预测、诊疗过程中应注意的事项和预防可能出现的问题，确诊时间和住院日期的估计等。

三、诊疗计划的形式

诊疗计划的形式可根据各科的不同情况和特点而采取不同的形式，最简便的形式是与病历书写结合进行，如：一次性诊疗计划与首次病程记录结合进行，阶段性诊疗计划与病程记录的阶段小结结合进行；随机性诊疗计划与病程记录结合进行；诊疗计划必须在病历中有文字记载，而不允许是无从查考的“口头意见”。

四、适宜性诊疗计划的制定

病程状态分析：即病因、病理生理变化，症状、体征及心理状态等综合表现。只有掌握了病程状态的特点和病理改变的主要矛盾，才能制订出有针对性的诊疗计划；

治疗方案的选择：许多疾病的治疗往往有许多种方案。诊疗计划要求对可供选择的方案进行全面比较，选择最佳方案；

许多疾病的病程转化往往有一定的规律可循。制定诊疗计划要注意掌握和运用这些规律，力求对疾病的转归有预见性。随着诊疗和监测手段的进步，这种预见性将愈来愈

强。

1.在制定诊疗计划时，应该全面考虑病人的病情。

2. 要明确诊疗计划的每一内容的目的和意义。

3. 明确诊疗计划实施步骤及完成的时间。

4. 有卫生部诊疗流程的病种，以其为诊疗计划模板。

5. 制定好的诊疗计划应根据病情的发展和变化及时调整。

五、适宜性诊疗计划的实施

住院医师制订诊疗计划后，主治医师应及时检查病人和病历，研究诊疗计划，并作必要的补充和修改。“诊疗计划”确定后，按计划逐项开列医嘱，及时执行。主治医师和主任医师每次查房时，都要检查诊疗计划的执行情况，并随时修正计划。诊疗计划的执行结果须记入病程记录。

护理计划。包括护理诊断、护理程序，并根据病例分型提出具体的护理内容。可与责任制护理结合进行，不必另搞一套。