功能失调性子宫出血地临床路径

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临床路径实施方案文档

成安县中医院急诊科优势病种中医临床路径实施方案为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部办公厅关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》。

等文件精神和国家中医药管理局下发的中医临床路径、中医诊疗方案及卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合我院实际、制订临床路径管理实施方案。

一、指导思想以病人为中心，以保持发挥中医药特色优势、提高临床疗效根本出发点，进一步规范中医诊疗行为，不断提高中医医疗服务质量和临床疗效，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。

二、总体目标按照国家中医药管理局文件推行的中医临床路径和中医诊疗方案和卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合我院实际，确定3个病种作为我院试行的中医临床路径病种，为我院推广临床路径管理积累经验和实践依据，对以颁布的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床服务。

三、临床路径实施（一）成员组织，明确职责中医临床路径管理实施小组：组长：王韶玲副组长：王艳花成员：赵丽芬赵静叶张丹张燕芬工作职责（一）临床路径管理委员会履行以下职责：1、制订本医疗机构临床路径实施方案并组织实施；2、确定实施临床路径的病种与标准；3、组织人员培训：4、督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价：5、对临床路径的实施过程和效果惊醒评估和分析；6、根据评估分析结果提出临床路径的管理与改进措施：7、定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

医生职责1、参与修订临床路径中与医疗相关的措施；2.决定病人是否进入或退除临床路径，并填写在临床路径记录本中注明；3、临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行；4、对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标；5、定期阅读贬义分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。

护士职责:（1）依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。

95 功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血临床路径（县级医疗机构版）一、功能失调性子宫出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为功能失调性子宫出血或异常子宫出血（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 确定异常子宫出血的模式；2. 除外器质性疾病：这是诊断功血的关键，功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。

少数情况下功血也司与无症状的子宫肌瘤并存；3. 鉴别有无排卵及无排卵的病因：无排卵型功血患者月经可完全不规律，有排卵型功血患者的月经常常仍有规律可循，根据BBT、出血前5~9d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.止血主要用药是性激素⑴孕激素也称“子宫内膜脱落止血法”或“药物刮宫”，适用于贫血不很严重如血色素>80g一90g／L的患者；⑵大剂量孕激素内膜萎缩；⑶雌激素也称“子宫内膜生长修复法”，适用于出血时间长、贫血严重如血色素<80g一90g／L的患者；⑷口服避孕药适用于长期而严重的无排卵出血；⑸刮宫术：适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。

2．辅助治疗⑴一般止血药及丙酸睾丸酮注射；⑵非甾体类抗炎药物；⑶矫正贫血：对中一重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血；⑷抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素；3.宫内左炔诺孕酮缓释系统(曼月乐)和手术治疗可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统（曼月乐）或手术治疗，包括子宫切除术（腹式，阴式或腹腔镜手术），内膜剥除术（子宫镜电切，热球，微波，冷冻等）。

但情况特殊，需特别慎重决定；4.调整周期：止血治疗后需调整周期治疗。

可选择周期孕激素、雌孕激素序贯或口服避孕药。

【临床路径】功能性子宫出血诊疗常规

功能性子宫出血诊疗常规
【概述】
功能失调性子宫出血简称功血，属异常子宫出血范畴，是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。

功血分为无排卵型和排卵型两类，其中无排卵型功血占85%，功血的诊断是一个排除性的诊断。

【诊断标准】
1、月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定，甚至大量出血，出血期间一般无腹痛。

2、B超、宫腔镜检查排除子宫器质性病变及妊娠。

3、排除全身与生殖系统有相关的疾病，如肝病、血液病等。

【纳入标准】
1、无基础疾病、无合并症及并发症。

2、年龄≤50岁，已婚妇女。

3、B超及宫腔镜检查排除子宫器质性病变及妊娠。

【排除标准】
1、不符合纳入标准者。

2、宫内膜病检为不典型增生者。

【治疗常规】
1、诊断性刮宫。

2、药物
应用抗生素预防感染、止血、补血，必要时输血。

3、检查：血常规、血型、尿常规、凝血四项、心电图、B超、血糖、乙肝五项、艾滋病抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、病理检查。

【出院标准】
1、阴道出血停止。

2、体温正常。

3、血象正常。

【质量标准】
1、平均住院天数6天。

2、疗效标准：住院期间阴道出血停止为治愈，平均治愈率≥95%。

功能性子宫出血临床路径
编码：疾病名称：功能性子宫出血
适用对象：小于50岁，已婚妇女拟行：保守治疗住院日期：年月日/出院日期：年月日
预期住院天数：天/实际住院天数：6天
预期产前住院天数：天/实际术产前住院天数：天。

功能失调性子宫出血_最新版_诊疗指南

功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南(草案)正常妇女的月经周期为24—35 d，经期持续2—7 d，平均失血量为20～60 ml。

凡不符合上述标准的均属异常子宫出血(abnormal uterine bleeding)。

异常子宫出血涵盖的范围较大，既包括器质性疾病所致的异常子宫出血也包括功能失调性子宫出血(功血)。

功血有多种月经紊乱形式，且其内分泌机制不同。

目前，功血的临床处理方法多样，且略显繁杂，因而就这一妇科常见病提出规范化诊断治疗原则十分必要。

一、功血的定义及分类定义：功血是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。

分为无排卵型功血和有排卵型功血两大类。

分类：1．无排卵型功血：青春期及绝经过渡期常见。

因下丘脑一垂体-卵巢轴发育不完善或卵巢功能下降导致无周期性排卵，临床表现为出血失去规律性(周期性)，间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。

出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。

2．有排卵型功血：有周期性排卵，因此临床上仍有可辨认的月经周期。

有排卵型功血常表现为：(1)月经过多：指月经周期规则、经期正常，但经量>80 ml。

常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素等血管舒缩因子分泌失调所致。

(2)月经间期出血：又可分为：①黄体功能异常：分黄体萎缩不全及黄体功能不全两类。

前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后才有正式月经来潮，以后又常淋漓数日；后者因黄体期孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多。

黄体功能异常者常合并不孕或者流产。

②围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。

出血期≤7 d，出血停止数天后又出血，量少，多数持续1—3 d，时有时无。

目前，国内尚无大样本量的关于功血的流行病学统计资料，国外资料则集中在月经过多方面。

WHO资料显示，在育龄期女性中，19％有月经过多。

由于相关资料尚不多，有待更全面的临床观察和相应的流行病学研究。

子宫异常出血临床路径

子宫异常出血临床路径简介：子宫异常出血是指发生在生育期女性的子宫内膜非周期性或异位性出血，严重影响了患者的生活质量。

本文将介绍子宫异常出血的临床路径，包括病因、症状、诊断和治疗等方面的内容。

一、病因子宫异常出血的病因多种多样，可以分为生理性和病理性两类。

1.1 生理性病因生理性病因包括月经周期的异常、青春期未成熟、绝经期前后和妊娠期等。

月经周期的异常包括月经过多、月经过长和月经过少等。

1.2 病理性病因病理性病因主要包括子宫内膜病变、子宫肌瘤、子宫腺肌症等。

子宫内膜病变可以是增生性或异位性，如子宫内膜息肉、子宫内膜腺肌症等。

子宫肌瘤是最常见的病理性病因之一，是由于子宫肌肉细胞的增生形成的肿块。

二、症状子宫异常出血的主要症状是不规则的阴道出血，可以表现为经量过多、经期延长、经期提前、经期不规则等。

部分患者还会伴随有痛经、下腹痛或盆腔压迫感等症状。

三、诊断对于子宫异常出血的诊断主要包括病史询问、体格检查和辅助检查等。

3.1 病史询问医生会详细询问患者的月经历史、症状出现的时间和程度等，以了解病情发展的情况。

3.2 体格检查体格检查主要包括妇科检查和盆腔检查。

妇科检查可以发现子宫大小、形态是否异常，检查宫颈和阴道等。

盆腔检查可以排除其他盆腔脏器的病变。

3.3 辅助检查辅助检查包括超声检查、宫腔镜检查和组织活检等。

超声检查可以观察子宫的大小、形态和内膜的厚度等，辅助判断病因。

宫腔镜检查可以直接观察子宫腔和内膜的情况，可以发现子宫内膜息肉、子宫腺肌症等。

组织活检是最可靠的诊断方法之一，可以确定病变的性质和程度。

四、治疗子宫异常出血的治疗可以采取保守治疗和手术治疗两种方式。

4.1 保守治疗保守治疗包括药物治疗和介入治疗。

药物治疗主要包括口服避孕药、黄体酮或中药等，通过调节患者的激素水平来控制子宫出血。

介入治疗是通过导管插入子宫动脉或子宫静脉，通过给药或栓塞等方式达到治疗目的。

4.2 手术治疗手术治疗主要包括子宫切除术、子宫动脉栓塞术和子宫内膜消融术等。

功能失调性子宫出血的临床路径资料

功能失调性子宫出血的临床路径功能失调性子宫出血的临床路径异常子宫出血出血模式确认除外器质性疾病月经史、既往疾病、服药奸娠试验妇产科检血常规排除全身疾病及服药<+）奸娠相关疾病排除阴道或宫颈器质性病态凝血功贫血程宫腔占位病子宫占位病内分泌激素测排除甲亢、甲减、高PRL血症宫腔镜定位活检|病灶切除送病理确定诊断一、诊断流程功血的诊断应按照下列步骤进行：1. 确定异常子宫出血的模式：如果周期、经期、经量都异常称之为不规则出血。

经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血，可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。

2. 除外器质性疾病：这是诊断功血的关键，功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。

少数情况下功血也司与无症状的子宫肌瘤并存。

3. 鉴别有无排卵及无排卵的病因：有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。

无排卵型功血患者月经可完全不规律，有排卵型功血患者的月经常常仍有规律可循，根据BBT 、出血前5~9d 测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。

二、青春期功能性失调性子宫出血的治疗功能失调性子月经无规无排卵型功月经量＞80ml — 月经过月经有规律有排卵型功 BB青春期功能失调性子宫出血治疗的近期目标是止血，远期目标是防止长期无排卵的潜在的子宫内膜病变，随访以及时发现慢性激素失衡如多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）,防止长期病理性后遗症。

（一）止血主要用药是性激素。

给予雌激素通过子宫内膜增殖修复子宫内膜的出血部位，孕激素促使子宫内膜转化为分泌期或萎缩。

青春期功血大部分是无排卵性出血，多数情况下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕药可有效控制无排卵功血的出血；而对出血量大、一般状况差的少女，雌激素是最好的选择。

子宫异常出血临床路径(1)

子宫异常出血临床路径表单适用对象：第一诊断为：子宫异常出血患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：<7 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院 3-5 天（术后2-4 天）出院日（术后5-7天）□询问病史及体格检查□上级医师查房，注意病情变化□完成病历书写□上级医师查房□完成出院小结主要诊疗工作□开各项需要的检查单□完成日常记录病程□完成上级医师查房及病历书写□签署知情同意书□向患者及家属交代注意事项□完成术后病程（需诊刮者），交代刮出物必须送病检□向患者及家属交代病情及术后注意事项□评估治疗效果，注意阴道出血量,□注意观察体温、血压等生命体征□完成日常查房记录□复查血、尿常规后注意事项□复查彩超、预约复诊日期□向患者交待出院长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：□妇科护理常规□妇科护理常规□妇科护理常规□出院带药□二级护理常规□二级护理□二级护理常规□门诊随诊□普食重□普食□抗菌药物（必要点医嘱临时医嘱：□血常规、血型、凝血功能、尿常规、尿HCG□肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查□心电图、盆、腹腔 B 超□头孢类抗菌药物（必要时）□注观阴道流血量临时医嘱：□对症处理时）□营养支持（根据病情）临时医嘱：□根据需要，复查有关检查□复查血常规□必要时行诊刮术□异常指标复查□介绍病房环境、设施和□观察患者一般情况□观察患者一般□指导患者术后康设备及病情变化情况复□观察患者情况□疾病相关健康教育□观察疗效、各种□协助患者办理出主要护理□静脉取血、用药指导□通知患者术前排空膀药物作用和副作用院手续工作□协助患者完成实验室检查及辅助检查胱□术后心理与生活护理□恢复期心理与生活护理□出院指导及宣教病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1. 1. 1. 1.记录2. 2. 2. 2.护士签名医师签名。

异常子宫出血宫腔镜手术临床路径

异常子宫出血宫腔镜手术临床路径一、异常子宫出血宫腔镜手术临床路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为异常子宫出血（ICD10：N93.901）主要手术为宫腔镜手术（68.12）无宫腔镜手术的禁忌症（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.症状：异常子宫出血，除外妊娠相关，无严重合并症。

2.体征：子宫正常或子宫增大。

3.辅助检查：超声检查。

(三)治疗方案的选择和依据。

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.第一诊断为异常子宫出血，有宫腔镜手术指证：1）异常子宫出血；2）超声发现宫腔占位；2.无手术和麻醉禁忌症。

3.术前检查齐全。

4.征得患者和家属的同意。

(四)临床路径标准住院日为≤7天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：N93.901异常子宫出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

(六)术前准备1-3天，必须的检查项目。

1.血常规、血HCG。

2.尿常规。

3.生化检查（电解质、肝肾功能、血糖）、4.凝血功能。

5.输血相关感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）6.心电图。

7.胸部X线检查。

8.超声检查。

9.阴道感染相关检查。

10.其他情况根据病情需要而定（如血型、血清CA125.宫颈筛查等）（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按《抗菌药临床应用指导原则》（国卫办医发[2015]43号）应用预防性抗菌药物。

2.根据患者病情适时停止使用预防性抗菌药物。

（八）手术日为入院第1-3天。

1.麻醉方式：静脉全麻。

2.止血药物和其他必需用药(包括阿托品、速尿、缩宫素、垂体后叶素等)。

3.术后标本送病理检查：石蜡切片，必要时免疫组化。

（九）术后住院恢复2-4天。

1.根据患者恢复情况及病理结果回报情况决定。

（十）出院标准。

1.患者一般情况良好，无腹痛，阴道出血不多。

医学专题功能失调性子宫出血PPT

定
义
• 简称：功血
• 指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经(shénjīng)内分泌机制失常引起
的异常子宫出血
第二页，共六十四页。
月经(yuèjīng)失调的基本概念
月经情况
月经过多月经过频月经过少
临床表现
月经量过多，月经期长月经周期短，为21天月经量过少
月经稀发
月经周期超过35天
月经不规则经期紊乱，往往月经量过多
月经期长
经期初为少量出血，数天后经量正常，经期末少量出血数天
围排卵期出血围排卵期少许出血数天
常见疾病
器质性病变，有排卵月经黄体功能不足，无排卵月经子宫内膜病变，无排卵月经，黄体功能不足无排卵月经，卵泡期过长的月经
子宫器质性疾病，功能失调性子宫出血黄体功能不足
第四十五页，共六十四页。
2）雌、孕激素联合(liánhé)法
适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血
低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程(liáochéng)
对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法
第四十六页，共六十四页。
2）雌、孕激素联合(liánhé)法
围绝经期功血: 具体用三合(sān hé)激素(黄体酮 12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮25mg)2ml肌注，每 12小时一次，血止后递减至每3日一次，共21日停药。
可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血.
第四十页，共六十四页。
(5)其他: 非甾体类抗炎药物(yàowù)和其他止血药物(yàowù):
无排卵性功能失调性子宫出血
子宫(zǐgōng)内膜病理改变

功能失调性子宫出血哈医大一院妇产科

2. 月经频发：周期规则，但短于21日 3. 子宫不规则出血：周期不规则，经期长
而经量不太多 4. 子宫不规则过多出血：周期不规则，血
量过多
辅助诊断
1. 诊断性刮宫 2. 子宫镜检查 3. 基础体温测定 4. 宫颈粘液结晶检查 5. 阴道脱落细胞涂片检查 6. 激素测定
药物治疗
⑴止血 6h内见效，24~48h内止血， 96h仍不止
血，应考虑器质性病变存在。孕激素：妇康片雌激素：妊马雌酮联合用药：三合激素
⑵调整月经周期 ⑶促进排卵
止血
①孕激素 “药物性刮宫”，适用于体内已有一
定水平雌激素的患者
②雌激素适用于内源性雌激素不足者，主要用
于青春期功血
③雄激素单独应用效果不佳 ④ 联合用药
⑴青春期功血在孕激素止血时，配伍小剂量雌激素 ⑵围绝经期功血应用三合激素（孕、雌和雄激素）
功能失调性子宫出血
哈医大一院妇产科主讲：张广美
下丘脑-垂体-卵巢轴的关系
功能失调性子宫出血 dysfunctional uterine bleeding
? 由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器无气质性病变存在。
? 分为：无排卵性功能失调性子宫出血
?
排卵性月经失调
病理生理
?青春期：下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，
与卵巢间未建立稳定的周期调节。虽有成批的卵泡生长，却无排卵，形成闭锁卵泡
?围绝经期：卵巢功能衰退，卵泡几已耗尽，
尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应低下，雌激素锐减，负反馈降低，促性腺激素水平升高的，但不能形成排卵前高峰→无排卵。
无排卵性功血子宫内膜病理
调整月经周期
? 雌、孕激素序贯疗法，即人工周期 ? 雌、孕激素合并应用 ? 后半周期疗法

功能障碍性子宫出血(宫腔镜检查)临床路径【2020版】

功能障碍性子宫出血（宫腔镜检查）临床路径一、功能障碍性子宫出血（宫腔镜检查）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为功能障碍性子宫出血（ICD-10:N93.801）行宫腔镜检查（ICD-9-CM-3:68.1200x001）（二）诊断依据。

内分泌功能异常紊乱引起的子宫出血。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断符合异常功能障碍性子宫出血（ICD-10: N93.801）；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日。

≤7天（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目（1）血常规、血型；（2）尿常规；（3）大便常规（4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；（5）凝血功能；（6）感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；（7）心电图；（8）胸部X光片；（9）超声检查（妇科）；（10）阴道清洁度检查；（11）血β-HCG定量。

2.根据患者病情进行的检查项目肿瘤标志物、性激素、宫颈TCT、宫颈HPV、腹部彩超、心脏彩超、双下肢彩超、盆腔MRI（六）治疗方案的选择。

根据患者病情行分段诊刮术、宫腔镜检查，必要时输血、纠正贫血治疗。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。

（八）手术日。

1.麻醉方式：基础麻醉。

2.术中用药：视术中情况定3.术中输血：视术中情况定。

4.病理：术后病理检查。

（九）术后恢复。

1.术后用药：根据情况补液、纠正贫血等治疗。

3.抗生素使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。

（十）出院标准。

1.患者一般情况良好，体温正常。

2. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

社区临床路径——功血

□向患者交待出院后注意事项
□ 完成出院小结和出院证明，并交患者
□ 带药及指导(根据具体情况)
□预约复诊时间
□ 门诊随诊
出院标准病人一般情况良好，阴道出血量减少，贫血症状好转.
教育
□ 入院告知，介绍经治医师和责任护理人员、管理制度及病房和病区环境、设施设备等
□ 向患者交代病情
□ 健康教育,疾病相关知识宣教
□ 使用自费药品、耗材知情同意书
□ 输血知情同意书
治疗
□评定病情,制定初步治疗方案
□诊刮
□清宫
□诊刮结果送检
□抗菌药物治疗（酌情选一）
□ 头孢硫脒2.0 bid静滴
□ 哌拉西林3.0 bid静滴
□止血及补液治疗（酌情选用）
□ 5%葡萄糖 500ml 静滴 qd
□ 酚磺乙胺注射液3.0静滴 qd
□ 氨甲苯酸注射液0.3静滴 qd
□ 心理护理
□ 营养咨询
□ 出院宣教：出院后饮食、用药、起居注意事项
医疗
文书
□ 入院时及时落实病史询问和查体及安排必要的医技检查
□ 8小时内完成首次病程记录
□ 24小时内完成入院记录
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□ 上级医师查房，完成相应记录
□ 注意阴道流血情况
□ 医患沟通
□ 病情评估
注意鉴别血液性疾病，肝功能异常等引起的出血。
rbc4u知情签署常规知情同意书使用自费药品耗材知情同意书输血知情同意书治疗评定病情制定初步治疗方案清宫诊刮结果送检抗菌药物治疗酌情选一头砲硫眯20bid静滴哌拉西林30bid静滴5葡萄糖500ml静滴qd酚磺乙胺注射液30静滴qd氨甲苯酸注射液03静滴qd维生素ki20mg静滴qd疑乙基淀粉酶500ml静滴qd5葡萄糖500ml静滴qdvc静滴qdb6静滴qd丙酸睾酮注射液25mg肌注乳酸钠林格注射液500mlqd平衡液500mlqd缩宫素20u静滴烘诺酮5mgpostpostpostvitc02post基础疾病治疗评价治疗效果调整治疗方案支持治疗维持酸碱平衡及热量补充治疗原则1

(妇科)功血临床护理路径表单(内容可编辑)

住院第 1 天住院第2~术前1天手术日术后第1天~出院年月日年月日年月日年月日1.□建立住院病历 1.围手术期护理： 1.围手术期护理： 1.围手术期护理：2.完成入院评估：1.1级别护理：1.1级别护理：1.1级别护理：□基本情况□压疮□跌倒□特级护理□一级护理□特级护理□一级护理□特级护理□一级护理□管道□疼痛□二级护理□三级护理□二级护理□三级护理□二级护理□三级护理□生活自理能力 1.2基础护理：1.2基础护理：1.2基础护理：3.身份识别：□晨间午间、晚间护理□晨间、午间、晚间护理□晨间、午间、晚间护理□戴腕带□床头卡 1.3 皮试：1.3术前护理： 1.3 饮食：4.入院宣教：□阴性□阳性□无手术禁忌□普通饮食□禁饮禁食□人员□环境□安全 1.4.饮食：□生命体征监测□流质饮食□管理制度□普通饮食□流质饮食□术前用药1.4术后护理：5.级别护理：□糖尿病饮食□必要时置管(胃管.导尿□生命体征监测□特级护理□一级护理□其他：□核对腕带；检查手术野皮肤及手术标识；禁饮、禁食情况；患者去除首饰、义齿、内衣等。

嘱患者勿化妆,排空膀胱□静脉输液□氧疗□二级护理□三级护理 1.5辅助检查：□患者交接(遵照手术患者交接单进行)□心电监护□防褥疮护理6.□基础护理□X线片□胸片□心电图□准备麻醉床□管道护理□疼痛护理7.饮食：□B超□肺功能□其他: 1.4术后护理：□协助生活护理□普通饮食□流质饮食 1.6术前护理：□卧位、活动指导□心理护理□糖尿病饮食□标本采集□生命体征监测 2.专科观察与护理：□其他：□活动、卧位指导□静脉输液□氧疗 2.1管道情况观察：8.标本采集：□预防压疮护理□心电监护□管道护理□固定稳妥□无曲折□血标本□痰标本□营养状况评估□疼痛护理□心理护理□引流通畅□大小便标本□LPT □手术耐受性评估□术后评估2.2阴道流血观察：9.辅助检查：□生命体征监测 2.专科观察与护理：□颜色□气味□量□磁共振□胸片□心电图□呼吸道准备 2.1管道情况观察：2.3 腹痛情况观察：□B超□CT□肺功能□其他：□胃肠道准备□固定稳妥□无曲折□引流通畅□部位□性质□疼痛程度评分10.专科观察与护理：□手术区皮肤的准备 2.2阴道流血观察： 2.4专科护理：10.1□生命体征监测□配血准备□颜色□气味□量□会阴冲洗10.2阴道流血观察：□术前禁食、禁饮 2.3腹痛情况观察：3. □出院评估□颜色□气味□量□心理护理□部位□性质□疼痛程度评 4.出院指导：10.3腹痛情况观察：□其他：2.4专科护理：□用药指导□部位□性质□疼痛程度评 2.专科观系与护理：□会阴冲洗□康复训练及注意事项宣10.4专科护理：2.1 术前适应性训练：3. □健康教育指导□嘱患者按时换药,拆线□阴道擦洗□会阴冲洗□训练床上大小便4.有无变异：□有□无□嘱患者定期复查11.□健康教育指导 2.2阴道流血观察：5. □其他：□告知电话回访12.有无变异：□有□无□颜色□气味□量□协助办理出院13□其他；2.3 腹痛情况观察：5.□其他：□部位□性质□疼痛程度评2.4专科护理：□阴道擦洗□会阴冲洗3.□健康教育指导（妇科）功血临床护理路径表单（内容可编辑）患者：姓名：性别：年龄：床号：住院号：4.有无变异：□有□无5.□其他：评价： □完成评价： □完成评价：□完成评价：□完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成签名：签名：签名：签名：。

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功能失调性子宫出血的临床路径出血模式确认除外器质性疾病按年龄分青春期育龄期绝经过渡期按月经期有无规律月经前后排卵期按出血量月经过多月经史、既往疾病、服药史排除全身疾病及服药史妊娠试验（+）妊娠相关疾病妇产科检查血常规、凝血B超内分泌激素测定宫腔镜定位活检+病灶切除送病理确定诊断排除阴道或宫颈器质性病态凝血功能贫血程度宫腔占位病态子宫占位病态排除甲亢、甲减、高PRL血症异常子宫出血一、诊断流程功血的诊断应按照下列步骤进行：1．确定异常子宫出血的模式：如果周期、经期、经量都异常称之为不规则出血。

经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血，可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。

少数情况下功血也司与无症状的子宫肌瘤并存。

3. 鉴别有无排卵及无排卵的病因：有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。

月经有规律可循，BBT 双相有排卵型功血月经量>80ml 或主诉月经量大BBT 月经无规律无排卵型功能功能失调性子宫出血月经过多黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出二、青春期功能性失调性子宫出血的治疗青春期功能失调性子宫出血治疗的近期目标是止血，远期目标是防止长期无排卵的潜在的子宫内膜病变，随访以及时发现慢性激素失衡如多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS），防止长期病理性后遗症。

(一) 止血主要用药是性激素。

给予雌激素通过子宫内膜增殖修复子宫内膜的出血部位，孕激素促使子宫内膜转化为分泌期或萎缩。

超声检查可能对诊断有一定帮助，特别是除外器质性疾病，但测定内膜厚度的意义尚有争议。

若使用下列方案均未能止血，应考虑无排卵性功血以外的其他病因。

1．孕激素也称“子宫内膜脱落止血法”或“药物刮宫”，因停药后短期即有撤退性出血，适用于贫血不很严重如血色素>80g一90g／L的患者。

药物以天然黄体酮最常用，合成孕激素的活性较高，对青春期发育中的下丘脑一垂体一卵巢轴(HPOA)而言作用较强，故不作首选。

用法如下：(1) 孕激素撤退a) 黄体酮：20—40mg，肌肉注射，qd，×3～5天。

酌情加用丙酸睾丸酮3～5天以减少撤退性出血量。

b) 地屈孕酮(达芙通)：10mg／次，1天2次×5～7天。

c) 口服微粒化孕酮(琪宁)每日200mg～300mg，×3～5天d) 醋甲羟孕酮(MPA)每日6—10mg，×10天。

(2) 大剂量孕激素内膜萎缩：使用这些大剂量孕激素的患者可出现库欣样表现，并可有卵巢抑制，因而不作为首选方法。

具体用法详见育龄期无排卵功血的治疗一节。

2．口服避孕药欧美国家较多采用此法。

适用于长期而严重的无排卵出血。

用法为1天2次，每次l片，连用5～7天，然后1天1片维持至21天周期结束。

如果减量至1天1次后又开始出血，则1天2次的剂量维持到21天。

一些重度出血和贫血的患者需用1天4次，使其在24~36小时内止血，连用3～4天后改为1天3次，3天后改1天2次达两周。

3．雌激素也称“子宫内膜生长修复法”，适用于出血时间长、贫血严重如血色素<80g一90g／L的患者。

所有雌激素法均必须加用序贯孕激素。

用法如下：(1)结合雌激素 1.25mg／次，或微粒化雌二醇2mg／次，口服，4—6小时1次，血止连续3日后减量l／3。

此后每3日减量1／3，直到维持量每日1次剂量，待血色素水平和患者一般状况允许时，加用孕激素。

(2) 苯甲酸雌二醇：首剂2mg，肌注，每4～6小时一次。

出血控制后开始减量，每三天以1／3递减，直减到维持量每日1mg时，可改用雌激素片口服。

当血色素增加至100g／L以上时，即可考虑孕激素撤退出血。

(3)结合雌激素：25mg，静脉注射，可4～6小时重复一次，一般用药2～3次，次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75—7.5mg／日，并逐渐减量，持续20天，第11天起加用醋甲羟孕酮10天，亦可在24～48小时内开始服用口服避孕药。

4．刮宫术：对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术。

适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。

5．辅助治疗(1) 一般止血药：参见育龄期无排卵功血的治疗一节。

(2)非甾体类抗炎药物：亦为辅助药物治疗。

口服氟灭酸0.2g，每天3次；甲灭酸0.5g，每天3次，可减少月经量25～35％，同时应注意胃肠道副反应。

(3) 矫正贫血：对中一重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。

(4) 抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。

(二) 调节周期：采用上述方法达到止血目的后，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生。

1．孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg～20mg／天，或甲羟孕酮4mg～12mg／天，每日分2～3次；连用10～14天，酌情用3—6个周期。

2．口服避孕药：一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。

3．雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。

(三) 宫内左炔诺孕酮缓释系统(曼月乐)和手术治疗对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血，病人已不再考虑保留生育功能，经法律和伦理审批程序认可后，可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统（曼月乐）或手术治疗，包括子宫切除术（腹式，阴式或腹腔镜手术），内膜剥除术（子宫镜电切，热球，微波，冷冻等）。

但情况特殊，需特别慎重决定。

(四) 随访1．如持续存在月经不规则、无排卵情况，建议行PCOS的有关筛查(详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识)。

2．长期反复发作功血的患者其子宫内膜病变、不孕症、代谢问题等的风险增加，有必要根据病史长期、短期或间断使用口服避孕药、孕激素和生活方式调节等治疗，以预防远期不良后果。

3．心理咨询及心理治疗。

三、育龄期无排卵功血的治疗原则是出血阶段迅速有效止血及纠正贫血。

血止后应尽可能明确病因，选择合适方案控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。

具体方案根据患者年龄、病程、血红蛋白水平、既往治疗效果、有无生育或避孕要求、文化水甲、当地医疗及随诊条件等因素全面考虑。

(一) 止血1．诊断性刮宫：止血迅速，可行内膜病理检查除外恶性情况。

诊刮时了解宫腔大小、有无不平感也有助于鉴别诊断。

病程较长的已婚育龄期或绝经过渡期患者，应常规使用。

若在内分泌治疗无效时再刮宫，则内膜组织相己受药物影响，不能反映原有疾病。

但对未婚患者，及近期刮宫己除外恶变的患者，则不刮宫。

罕见的情况是刮宫后出血仍不止，应注意适当抗炎，或试加小量雌激素帮助内膜修复。

2．孕激素内膜脱落法(药物刮宫法)：给足量孕激素使增殖或增生的内膜转变为分泌期，具体用法详见青春期功血的治疗；停药后内膜规则脱落，出现为期7～10天的撤血后止血。

为减少撤血量，可配伍丙酸睾酮，每日25mg (青春期患者)或50mg(绝经过渡期患者)，与黄体酮同时肌注，总量应低于200mg，但多囊卵巢综合征患者应慎用雄激素。

撤血量多时应卧床休息，给一般止血剂，必要时输血，此时不用性激素。

若撤血持续10天以上不止，应怀疑器质性疾病的存在。

3．雌激素内膜生长法：只用于未婚患者及血红蛋白<70～90g ／L时。

大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上修复而止血，与此同时积极纠正重度贫血，具体用法详见青春期无排卵功血的治疗。

对血红蛋白极度低下的患者，单纯增加雌激素剂量仍可无效，此时应注意有无凝血因子及血小板的过度稀释，请血液科检查血小板及凝血功能，必要时补充新鲜冻干血浆或血小板。

大剂量雌激素用于止血不宜频繁使用。

应重在预防再一次的严重出血。

4．高效合成孕激素内膜萎缩法：适用于：(1)育龄期或绝经过渡期患者：血红蛋白<70~90g／L，近期刮宫已除外恶性情况者。

(2)血液病患者：病情需要月经停止来潮者。

方法为：左炔诺孕酮(毓婷)每日1.5～3mg，炔诺酮(妇康)每日5—1 0mg，醋甲地孕酮(妇宁)每日8mg，醋甲羟孕酮(安宫黄体酮)每日10mg等，连续22天。

目的是使增殖或增生的内膜萎缩而止血。

血止后可逐渐减量维持。

同时积极纠正贫血。

停药后亦有撤血。

血液病患者则应视血液病的病情需要，决定是否停药或持续用药。

5．短效口服避孕药：国外习惯常用，血色素低时可每天2～3片，血止后减量，维持21天后停药撤退。

6．一般止血治疗：为辅助治疗。

常用的有：(1)抗纤溶药物：氨甲环酸(tranexamic acid，妥塞敏)。

剂量为0.25～1.0g，以5％葡萄糖液稀释后静脉滴注，每日总量1～2g，或口服2~3g／日。

(2)甲萘氢醌(维生素K 4)每次4mg，每日3次口服；或亚硫酸氢钠甲萘醌(维生素K 3)每次4mg肌注，每日1～2次，有促进凝血的作用。

(3)酚磺乙胺(止血敏，止血定)能增强血小板功能及毛细血管抗力，剂量为0.25～0.5g肌注，每日1～2次；或与5％葡萄糖液配成1％溶液静脉滴注，每日5～10g。

(4)维生素C及卡巴克络(安络血)能增强毛细血管抗力。

前者可口服或静脉滴注，每日0．3g～3g；后者5~10mg口服，每日3次，或10~20mg肌注，每日2～3次。

(5)经过分离提纯的凝血酶(立芷雪)，每支1单位，可肌注或静脉注射，每日1次连续3天。

注射20分钟后出血时间会缩短1／3~1／2，疗效可维持3～4天。

(二) 诱导排卵或控制月经周期出血停止后应继续随诊。

有条件者测基础体温。

择时检查血清生殖激素浓度。

了解无排卵原因。

对要求生育者应根据无排卵病因选择促排卵药物。

最常用氯米酚。

首次剂量为每日50mg，从周期第5天起，连服5天，同时测定BBT，以观察疗效．以后可酌情增加至每天100～150mg(详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识)。

若因高泌乳素血症所致无排卵应选用溴隐亭。

剂量为每天5～7.5mg。

需定期复查血清PRL浓度，以调整剂量(详见高泌乳素血症诊疗共识)。

对要求避孕者可服各种短效避孕药控制出血。

对未婚青春期、或氯底酚无效的患者，可于周期后半期用孕激素使内膜按期规则脱落而控制周期。