武定县慢性病及老年人健康管理1
2.健康档案、老年人健康管理服务规范、考核要点
省 级 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 管 理 业 务 骨 干 培 训
城乡居民健康档案管理-考核要点
健康档案合格率 抽样方法： 1、了解该机构电子健康档案的总数。 2、采用等间隔抽样方法。根据在该机构拟检查的档案总数， 在符合抽样要求的档案中进行等间隔抽样。 如：该机构2014年建立的居民健康档案共100份，拟抽查 10份居民健康档案，则抽样间隔10份。从第1-10份中 随机抽取一个编码的样本，如1号，下一个就是11号、 21号核查 3、抽样的档案应尽量平均分布在个样本机构中
6
省 级 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 管 理 业 务 骨 干 培 训
6
城乡居民健康档案管理服务规范
省 级 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 管 理 业 务 骨 干 培 训
二、服务内容
（三）居民健康档案的建立 （四）居民健康档案的使用
已建档居民复诊时，调阅并及时更新、补充相应记录
得分=建立电子健 康档案人数/辖区 内常住居民数×20 分 复核10分
得分=（抽查的健 康档案合格率 /90%×30分）（不真实档案数 ×10分）
健康档案合 格率
健康档案合格率≥90%； （20 →40分）
复核10分
得分=（抽查的健康 档案使用率 /50%×20分
12
健康档案使 用率
健康档案使用率≥50%； (70% → 50%)（20分）
考核单位 名称
档案编号 范围
2014年度 现场核实数 自查考核 结果数
现场核实数 /自查考核 数%
备注
总计
考核时间：
年 月
日—
年
月
日
考核人：
13
云南省基本公共卫生服务健康教育服务项目考核评分标准(100分)2022修改版
查看系统中上传播放音像资料记录文件
3.设置健康教育宣传栏相关资料
10
3.1 设置健康教育宣传栏
1.乡镇卫生院和社区卫生服务中心有专门的宣传栏并定期更换，宣传栏内容及质量符合要求
10
1.查看12期宣传栏主题内容是否属于指定内容或符合当地人群的重点健康问题和符合疾病流行的情况，一期内容不符扣1分
5
1.少一轮次扣5分。覆盖乡镇数每少10％，扣0.5分。
2.无具体的督导内容或对照现场核实，不能指出和纠正5类工作中存在的重大问题，每发现1类扣0.5分，本项分数扣完为止。
3.未对发现的问题进行督促整改，发现1项扣1分，本项分数扣完为止。
查看系统中上传的督导记录表及其他评估结果报告。
3.开展健康教育调查问卷录入
2.每期讲座缺少相关记录资料资料（讲座通知、记录表、签到表、课件或讲座提纲、现场照片），少一项扣0.5分，至本项分数扣完为止。
3.课件或教案内容和核心信息通俗易懂，目标人群易于接受，若达不到相关要求每期扣0.5分
在系统中查看《健康教育活动记录表》并上传活动照片及健康知识讲座相关资料。
6.个体化健康教育活动相关资料
3.制作指定的宣传标语，每个乡镇至少张贴2条以上。基层机构张贴固定宣传壁报。
7
1.至少有1种途径播放公益广告并提供相应的播放痕迹或排播表得3分，未播放不得分。
2.开展1类基本公卫项目宣传活动并提供相关痕迹照片或宣传活动总结文件得2分，开展2类以上得4分。
3.每次活动有相关记录资料（活动照片、活动总结）以上两条未达到一点扣1分，本项分数扣完为止
在系统中查看上传的印刷资料记录文件。
基本公共卫生服务-老年人健康管理
健康生活方式指导
饮食指导：
三高（即血压高、血糖高、血脂高）是影响 老年人健康的最主要因素。应积极提倡以预防为 主的饮食。一般以少油少盐少糖的清淡饮食为宜， 限制动物脂肪，适量的鱼、虾等蛋白质，充足的 蔬菜水果，达到营养均衡。禁忌烟酒。
另：老年人认知功能、老年人情感状态可不 做要求
老年人健康
2
状态自 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
我评估*
老年人生活
自理能 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
1
力自我 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）
评估*
以上两项为2011版规范新增内容。
老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项 ， 详见《老年人生活自理能力评估表》 （见规范54页）
①症状 ②身高、体重 ③血压 ④一般状况检查 ⑤生活方式
⑥视力、听力和运动能力 ⑦心、肺、腹部检查
⑧空腹血糖
⑨现存主要健康问题 ⑩主要用药情况 ⑾健康评价 ⑿健康指导
3.4
老年人健康体检记录是否合格
①合格 ②不合格
项目实施中存在的问题
➢ 政策宣传不到位： 反映在电话随访时居民没听说过基本公共卫
生服务，或者只知道给自己做了体检，不清楚 给自己建了健康档案。 ➢ 资料不完整
视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩 戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名” （注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外）， 判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后 部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步， 转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
第四篇 慢病健康管理
年度评估表
1.用于已管理的患者 ⑴本年度个体管理评估 ⑵下年度管理计划
2.用于初次管理的患者
（注明首次评估、根据患者提供的信息对依
从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）
特别提示
★填写随访表和年度评估表前应仔
细阅读填表说明，按照说明规范填 写各项内容。 ★同时患有高血压和糖尿病时可选 用“高血压、糖尿病患者随访服务 记录表”进行随访管理。
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
高血压易患人群
• 具有以下≥1项的危险因素 ⑴血压高值（收缩压120～139mmHg 和/或舒张压80～89mmHg） ⑵体重：BMI≥24kg/m2 和 / 或 腹型肥胖：腰围男≥85cm，女≥80cm ⑶高血压家族史（一、二级亲属） ⑷长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周 饮酒 在4次以上） ⑸年龄≥55岁 ⑹长期高盐膳食 。
3、健康教育 以全国高血压日为契 机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少 脂肪摄入、适量运动、心理平衡、 提高人群对高血压病的认识、控制 体重、保持健康血压，以推迟或预 防高血压病的发生。
• 高血压危险分层 对进入管理的高血压患者按照 高血压危险分层标准进行分级，并 进行危险分层，将其分为低危、中 危、高危和很高危4个等级。
糖尿病管理
一、糖尿病的概述 1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主 伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌 缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、 脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重 减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮 症酸中毒及酮性高渗综合症。 2、糖尿病的危害：患病率高、并发症 发生率高、造成组织器官损害、具有致 残致死的严重危害，具体表现有酮症酸
慢性病老年人培训试题及答案
慢性病老年人培训试题及答案1、2型糖尿病患者健康管理服务对象是辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
（）A.对(正确答案)B.错2、对工作中发现的2型糖尿病高危人群应建议其每年至少测量1次空腹血糖并接受医务人员的健康指导。
（）A.对(正确答案)B.错3.对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)随机血糖>11.1mmol/L而无糖尿病症状者，应在不同日复查明确诊断，对确诊的2型糖尿病患者纳入专项管理。
（）A.对(正确答案)B.错4.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求》，老年人中医药健康管理有1个工作指标。
（）A.对(正确答案)B.错5.糖尿病患者随访评估中，要求对所有服务对象每次随访时测量体重计算体质指数。
（）A.对B.错(正确答案)6、高血压患者健康管理服务对象不包括继发性高血压患者。
（）A.对(正确答案)B.错7、35岁及以上门诊首诊病人测血压中首诊概念是指每年因不同疾病首次至该医疗服务机构就诊。
（）A.对(正确答案)B.错8、高血压按照血压水平分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准。
（）A.对(正确答案)B.错9、既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者可不纳入高血压患者健康管理。
（）A.对B.错(正确答案)10、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，辅助检查中的血脂包括总胆固醇、甘油三酯。
（）A.对B.错(正确答案)11.对糖尿病高危人群的管理要求建议其至少（）测量1次空腹血糖。
A.每年(正确答案)B.每6个月C.每季度D.每月12.目前基本公共卫生服务规范要求 2型糖尿病患者空腹血糖的控制目标是（）。
A.＜7.0mmol/L(正确答案)B.＜7.8mmol/LC.＜6.1mmol/LD.＜10.0mmol/L13.若患者从不饮酒，在随访档案“日饮酒量”一栏应填写（）。
A./B.\C.0(正确答案)D.空缺14.某2型糖尿病患者，体型偏胖，社区医生建议通过合理膳食和体力活动控制体重，在3~6个月期间减轻体重（）较适宜。
2023年慢性病管理任务的通知
2023年慢性病管理任务的通知各项目执行单位，慢性病防治项目办公室：为更好地推动慢性病防治重点工作，落实《关于推进健康XX行动的实施意见》相关工作和国家对基本公共卫生服务项目任务目标的相关通知精神，现将2023年慢性病防控重点内容及高血压、糖尿病患者管理任务通知如下，请各单位合理安排部署、突出重点，确保完成年度各项工作任务。
一、继续做好公卫项目管理工作，各项指标均达到考核要求（一）居民健康档案管理服务项目1、年度考核指标：居民规范化电子健康档案覆盖率≥61%；2、年内至少采取门户网站、手机APP、微信公众号/小程序、智能客户端等其中任一一种方式向个人开放居民电子健康档案；3、修订核实公卫平台数据，以七普人口数据为准，对已迁出、长期外出、死亡人群档案状态及时维护变更。
（二）65岁及以上老年人健康管理项目年度考核指标：辖区内65岁及以上老年人规范健康管理服务率≥61%（提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导）。
（三）慢性病（高血压、2型糖尿病）患者健康管理项目1、规范做好慢性病筛查工作各单位要充分利用建立居民健康档案和居民健康体检等机会，扎实做好基本公共卫生服务项目慢病筛查工作，确保辖区内常住居民中原发性高血压、2 型尿病惠者管理人数达到要求。
2、加强辖区内慢性病患者的规范化管理每年对高血压、糖尿病患者进行1次健康体检，落实4 次及以上随访服务。
高血压、糖尿病患者基层规范管理服务率达到61%以上。
（四）家庭医生签约管理项目年度考核指标：辖区内重点人群签约率达到100%，实现全人群签约，签约居民知晓率应达70%以上，已签约家庭全年应完成一次个性化履约记录。
每月初及时填报家医签约系统，填报数据符合逻辑。
二、完成各项监测工作，做好数据收集利用（一）死因监测1、常规工作完成年度死亡病例的收集、上报与分析。
建立并完善监测工作的常规质量控制机制，定期对数据质量进行评估。
提高死因链及根本死因判定的准确性。
云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知-
云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知各州、市人力资源和社会保障局：为进一步统一和规范全省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病的管理服务，更好地保障特殊病慢性病患者的基本医疗需求，减轻参保人员的门诊医疗负担。
结合各统筹地实际，现就进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理通知如下：一、统一全省门诊特殊病慢性病病种、准入条件、用药范围及复审时间（一）城镇职工基本医疗保险门诊特殊病包括以下病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病包括以下病种：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIº、Ⅲº、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。
（二）各地可根据统筹基金的支付能力，结合当地特殊病慢性病发病情况，在不减少上述病种的基础上，确定本统筹区的特殊病慢性病病种范围。
（三）各地要严格执行全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病用药范围，统一使用云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录对应维护数据库。
国家基本公共卫生服务项目慢病试题
慢性病管理培训考核答题卡工作单位：________区（市）______医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区中心（站））姓名：身份证号码：三、判断题：（将答案填写在对应题号下的空格内）慢性病管理培训考核试题一、单项选择题：（以下每道题有A、B、C、D四个备选答案。
其中一项是正确的，请将正确的答案填写在答题卡对应题号下的空格内，共20题，每小题2分，共40分）1、2型糖尿病患者随访评估，除测量体重、计算体质指数，还要检查A、生命特征的变化B、足背动脉搏动2A3AC4A56A空腹血糖B餐后血糖C糖血红蛋白D胰岛素水平7、2型糖尿病患者健康管理的服务对象是A辖区内35岁及以上2型糖尿病患者B所有2型糖尿病患者C、辖区内65岁及以上2型糖尿病患者D、辖区内60岁及以上2型糖尿病患者8、糖尿病膳食治疗的首要原则是A、合理分配碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例B补充足够的维生素和矿物质C控制总热量D多吃水果与蔬菜91011A12A13导。
A、1年B、半年C、3个月D、1个月14、对原发性高血压病人做健康指导，不正确的是：A、宜低盐、低脂、低胆固醇、低热量饮食B、早期高血压注意休息，避免过度疲劳C、缓解期适当运动，定时测血压D、根据血压情况，高时服药，不高时不用服药15、卡托普利（开博通）常见的不良反应是：A、搏动性头痛B、刺激性干咳C、低血压D、心动过缓16、男，55岁，血压值持续为160/100mmhg应考虑为：AC17A1819AC20C、餐后2小时的血糖测定D、尿糖定性试验二、多项选择题：（以下每道题有A、B、C、D四个备选答案，其中两项以上是正确的，请将正确的答案填写在答题卡对应题号下的空格内，多选或少选不得分，共10题，每小题3分，共30分）1、《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》所列基本公共卫生服务项目主要由()负责组织实施，A、乡镇卫生院B、社区卫生服务中心C、区级医院D、市级医院2、下列哪些是抗高血压治疗的原则？AC3A4A5AC6ABC、有无影响降压药物使用的其他伴随疾病D、与现有的其他药物有无相互作用、所选药物疗效如何及患者长期治疗的经济承受能力7、老年人健康管理服务辅助检查有哪些？A、B超检查B、血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素、血清肌酐和血尿素氮C、血常规、尿常规、D、空腹血糖、血脂和心电图检测、8、糖尿病饮食治疗下列哪种是错误的A病情轻可不用饮食治疗B有并发症者不用饮食治疗C9A10AC20 123、健康成年人每天吃()克食盐合适4、对于紧急转诊高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在（）周内主动随访转诊情况。
2024年慢性病防控实施方案(二篇)
2024年慢性病防控实施方案引言：随着社会的不断发展，慢性病已经成为全球最主要的健康问题之一。
慢性病在我国也呈现出高发趋势，给人民群众的生活和健康带来了很大的影响。
为了更好地防控慢性病，保障人民的健康，____年，国家卫生健康委员会提出了关于加强慢性病防控工作的指导意见，明确了加强慢性病防控的重要性和具体的实施要求。
本篇文章将在此基础上，对2024年慢性病防控的实施方案进行详细阐述。
一、制定和贯彻慢性病防控政策1. 加强顶层设计和政策指导，制定完善的慢性病防控法律法规和政策措施。
2. 建立慢性病防控工作的长效机制，包括建立健全慢性病防控领导小组、联席会议等，实现多部门的协同合作。
3. 加强对慢性病防控政策的宣传和落实，提高公众对慢性病防控的认识和责任感。
二、加强慢性病监测和数据分析1. 建立健全慢性病监测体系，包括建立慢性病监测网络、完善慢性病登记制度等，实现对慢性病的全面监测和数据的实时更新。
2. 加强慢性病数据的分析和利用，为慢性病防控提供科学依据和重要参考。
三、促进健康饮食和适度运动1. 加强对健康饮食的宣传和教育，推广科学合理的膳食指南，引导公众选择健康的饮食方式。
2. 鼓励和推动公众加强体育锻炼，培养良好的运动习惯，提高身体素质。
3. 加强学校和单位的食堂管理，提供健康的饮食和营养知识的传播。
四、加强慢性病预防和早期筛查1. 强化慢性病风险评估和早期筛查工作，开展常见慢性病的筛查活动，提高慢性病的早期发现和治疗率。
2. 建立健全慢性病预防和管理的信息化系统，提供患者健康档案和健康管理服务。
3. 加强慢性病预防和筛查知识的宣传和普及，提高公众的健康意识和主动参与慢性病防控的能力。
五、加强慢性病管理和康复服务1. 建立和完善慢性病管理和康复服务体系，包括建立患者管理台账、定期随访等措施，提高患者的治疗依从性和生命质量。
2. 加强慢性病管理和康复服务的宣传和培训，提高医务人员的专业水平和服务质量。
2024年慢性病管理工作计划模板（三篇）
慢性病管理工作计划模板一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在____年建档率____%的基础上，今年要求完成____%，力争____%。
3、通过建档，掌握0~____个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及____岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、____岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内____岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为____岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为____岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%以上，力争____%，并达到规范化管理。
二、高血压病患者健康管理1、建立____岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求____岁以上人群首诊测血压比例达到____%以上。
2、建立____岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。
3、对____岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。
3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
公卫老年人健康管理工作总结
公卫老年人健康管理工作总结公卫老年人健康管理工作总结1基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目自开展以来，根据年初全县卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，同时根据“保亭县基本公共卫生服务慢性病管理服务项目实施方案”，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求。
使基本公共卫生慢性病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：一、制定公共卫生管理服务工作计划以“保亭县基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）、老年人健康管理服务项目实施方案”为蓝本，结合我镇实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病。
各行政村卫生室医务人员负责对本村高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表。
填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了乡镇一级公共卫生管理项目的职责。
镇卫生院负责培训村卫生室医务人员，负责辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。
二、培训基本公共卫生管理服务项目管理人员为了使我镇公共卫生管理项目顺利实施，由卫生院组织人员培训辖区内各卫生室基本公共卫生管理服务项目管理人员，于今年在镇卫生院二楼会议室，举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）管理工作进行了培训，参加培训25余人。
用“保亭县基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目实施方案”的管理要求，指导各村卫生室公共卫生管理服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、2型糖尿病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归挡工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群。
2024年慢性病防控实施方案范文(二篇)
2024年慢性病防控实施方案范文目标：2024年，全民的慢性病发病率下降10%，病亡率下降5%，慢性病管理水平提升，全民健康素养显著提高。
一、宣传教育1. 制定全民健康素养教育大纲，以学校、社区、媒体为主要途径普及健康知识，提高公众对慢性病的认知水平。
2. 加强媒体宣传，推出健康生活方式的广告宣传，鼓励人们注重健康饮食和适量运动。
3. 通过社区服务中心、医院等渠道，开展健康讲座、健康体检等活动，提高居民的健康意识和自我管理能力。
二、健康体检和筛查1. 建立健康档案，记录个人的身体指标、生活习惯和家族病史，定期进行健康体检。
2. 加强对常见慢性病的筛查，包括高血压、糖尿病、高血脂等疾病，通过发放问卷、测量血压、验血等方式对高危人群进行筛查，并及时进行干预和治疗。
三、健康生活方式的倡导1. 加强对健康生活方式的宣传，鼓励人们减少高盐、高糖、高脂肪等不健康饮食，提倡多吃蔬菜水果、粗粮等健康食物。
2. 倡导适度运动，通过组织集体健身活动、推广家庭运动等方式促进人们参与体育锻炼。
3. 提倡健康的工作和生活方式，加强对工作环境和压力的管理，鼓励人们保持良好的生活作息和心理健康。
四、慢性病管理和干预1. 建立慢性病管理网络，包括社区、医院和家庭的链接，实施对慢性病患者的定期随访和管理。
2. 注重慢性病的早期干预，通过定期检查和药物治疗等方式控制疾病的进展，避免病情的恶化。
3. 加强家庭的慢性病管理能力培养，通过提供健康教育、指导健康饮食等方式帮助患者和家属更好地管理疾病。
五、社区医疗服务的加强1. 提升社区医疗服务的水平，包括建立基层医疗机构、加强医生培训等措施，提高社区医生的诊疗水平和服务能力。
2. 推广慢性病科室在社区的建设，提供慢性病的诊治、随访和管理服务，方便患者的就诊和管理。
3. 加强社区卫生服务中心与医院的合作，建立转诊机制，确保慢性病患者得到及时的治疗和指导。
六、政策支持1. 加大对慢性病防控工作的经费投入，保障各项工作的顺利开展。
2024年慢病管理工作计划（2篇）
2024年慢病管理工作计划摘要：慢性病是全球范围内的重大健康挑战，其持续增长对国家的社会经济发展产生了巨大的压力。
为了有效降低慢性病的发病率和死亡率，提升居民的健康水平，本文提出了2024年的慢病管理工作计划。
该计划主要包括完善慢病管理机制、加强慢病宣传教育、推进慢病筛查和早期干预，以及加强慢病数据监测和评估等方面的措施。
通过全面而有针对性的慢病管理工作，预计在2024年取得显著的成效，有效减少慢病的发病和死亡，提高居民的健康水平。
一、完善慢病管理机制1.1建立健全慢病管理的组织架构和运行机制，明确各级各类医疗机构的慢病管理责任和任务。
1.2加强慢病管理人员的培训和专业技能提升，提高其慢病管理能力和水平。
1.3建立慢病管理网络，实现各级医疗机构之间的信息共享和协同作战。
二、加强慢病宣传教育2.1开展慢病宣传活动，提高公众对慢病的认知和了解，增强自我管理的能力。
2.2推广慢病健康教育课程，普及慢病防控的相关知识和技能，提高居民的健康素养。
2.3加强对特定人群（如老年人、儿童、孕妇等）的慢病宣传教育工作，关注他们的特殊需求，提供个性化的健康管理服务。
三、推进慢病筛查和早期干预3.1开展慢病筛查工作，及早发现和诊断慢病，为患者提供早期干预和治疗。
3.2推行健康体检，提供慢病风险评估和个性化的健康建议，引导居民改善生活方式，控制慢病风险因素。
3.3加强慢病管理团队的建设，提供全方位、全生命周期的健康管理服务，帮助患者实现疾病稳定和康复。
四、加强慢病数据监测和评估4.1建立完善慢病数据监测和评估系统，定期收集和分析慢病管理的相关数据和指标。
4.2制定慢病管理的绩效评估标准，对各级医疗机构和慢病管理团队进行评估和考核。
4.3利用大数据和人工智能技术，提升慢病管理的精准化和个性化水平，实现健康数据的精准管理和利用。
五、加强慢病管理研究和创新5.1开展慢病管理的前沿研究，探索慢病防控的新方法和新技术，提升慢病管理的科学性和智能化。
慢性病和老年人的45页PPT
服务内容
（一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇
卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其 测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约 其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。 如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结 果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管 理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员 的生活方式指导。
评分
0
1
5
10
（5）活动：站立、独立完成 室内行走、上下 所有活动 楼梯、户外活动
借助较小的 借助较大的外 卧床不起，
外力或辅助 力才能完成站 活动完全 装置能完成 立、行走，不 需要帮助 站立、行走、 能上下5
10
总评分
高血压患者健康管理服务规范
辖区内35岁及以上原发性高血 压患者。
慢性病和老年人服务 管理规范
王言才
通知
根据《楚雄市基本公共卫生服务规范》的相关要求，我单位近期对辖区内符合条件的常住居民
进行上级财政补助的免费健康体检及居民健康档案建档，现将体检及建档的相关要求通知如下：
一、免费健康体检的对象及体检项目：
（一）辖区内65岁及以上的常住居民；
免费体检的项目：体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、
四、服务要求
（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生 服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。
（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系， 掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容， 使更多的老年人愿意接受服务。
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武定县慢性病及老年人健康管理公共卫生服务项目实施方案多年来，国内外大量的流行病学调查的结果已经证实，高血压、糖尿病作为一种独立的疾病，不仅给居民的身心健康带来危害，而且是心脑血管疾病发病的主要危险因素；重性精神病即狭义的精神病，此三类疾病均是严重危害居民健康，以及较大加重居民经济负担的慢性非传染性疾病。
因此，控制高血压和糖尿病，减少并发症，降低人群的发病或死亡率是防治心脑血管疾病的首要措施和关键。
普及精神疾病防治知识，提高对重性精神疾病系统的治疗及规范的管理是降低其危险行为发生率的主要措施。
老年人健康管理服务目的在于对65岁以上老年人进行一年一次的健康体检给老年人健康状况做出一个评价，并对其给予健康指导及健康干预。
为在我县深入开展以控制高血压和糖尿病为主的心脑血管疾病防治工作以及重性精神疾病和老年人健康管理服务的慢性病规范管理工作，探索城市以社区卫生服务、农村以新型合作医疗为基础的防治模式。
依照《国家公共卫生服务规范（2011版）》的内容和要求，制定本方案。
一、目的与目标（一）目的1．加强社区高血压、糖尿病、重性精神病的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，开展患者的治疗管理，稳定控制血压及血糖水平，减少并发症的发生。
2．通过明确高血压、糖尿病、重性精神病社区防治的具体措施，规范社区高血压、糖尿病、重性精神病防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压、糖尿病、重性精神病防治服务。
3．探索城市以社区卫生服务、农村以新型合作医疗为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采用社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压、糖尿病、重性精神病防治模式，建立科学、规范、系统的高血压、糖尿病、重性精神病防治体系。
4．健全高血压、糖尿病、重性精神病防治队伍，规范疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构高血压、糖尿病、重性精神病预防、诊疗等防治工作，加强能力建设，提高全县高血压、糖尿病、重性精神病防治水平。
5.规范管理老年人，开展老年人健康管理服务。
（二）目标1．加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压、糖尿病、重性精神病的防治知识，提高人群的健康意识，控制相关的行为危险因素。
2．利用各种方式，早期发现高血压、糖尿病、重性精神病患者，提高其早诊早治率。
3．加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病、重性精神病患者的规范管理率和控制率，提高高血压、糖尿病、重性精神病患者自我管理的知识和技能，减少或延缓并发症的发生，降低人群心脑血管疾病的发病或死亡率和肇事肇祸率。
4．识别高血压、糖尿病、重性精神病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，控制减少或延缓高血压、糖尿病、重性精神病的发生。
5.辖区内65岁以上老年人开展健康管理服务。
6．建立（县、乡）政府和卫生行政部门组织领导，疾病预防控制机构管理与评价，县级医院或乡镇中心卫生院协助确诊、制定个体化治疗方案、提供技术支持，社区卫生服务机构或村卫生所随访管理的一体化防治机制。
二、组织机构及职责（一）县卫生局组织、领导和协调本（县、乡）的高血压、糖尿病、重性精神病防治，老年人健康管理工作，落实相关的资源保障措施。
将高血压、糖尿病、重性精神病的防治，老年人健康管理纳入年度工作计划，组织对社区卫生服务站或乡镇卫生院的年度培训。
检查各有关医疗卫生单位职责和相应制度的落实情况，按各部门的职责，对县疾病预防控制中心、（县、乡级）医院、社区卫生服务机构或乡镇卫生院进行考核。
（二）县疾病预防控制中心1．负责本县的高血压、糖尿病、重性精神病社区综合防治，老年人健康管理工作，根据全县的计划安排，制定年度工作计划并组织实施。
收集整理报表做好管理及上报工作。
2．对社区卫生服务机构或乡镇卫生院进行业务指导和培训，为社区提供防治方法和技术。
3．掌握辖区内高血压、糖尿病、重性精神病及其危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息沟通，制定或调整高血压、糖尿病、重性精神病防治的策略。
4．对辖区内高血压、糖尿病、重性精神病防治，老年人健康管理工作进行质量控制、督导、考核和评估。
5．收集、整理和分析本县高血压、糖尿病、重性精神病防治，老年人健康管理工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。
（三）社区卫生服务机构（乡镇卫生院）负责组织实施高血压、糖尿病、重性精神病患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊。
实施“一筛、二定、三建、四访、五评”的管理模式，一是摸清基本低数，利用为居民建立健康档案等进行筛查；二是对初筛患者进行确诊、定治疗方案、定干预措施；三是建立健康档案、管理手册、管理台账；四是建立随访和健康干预制度；五是进行干预后评估，评价干预效果，调整治疗及干预措施。
1．掌握辖区内高血压、糖尿病、重性精神病及其危险因素分布的基本情况，根据全县的计划安排，制订和落实本辖区高血压、糖尿病、重性精神病防治的实施计划。
2．开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压、糖尿病、重性精神病危险因素的知识技能，促进社区人群普遍掌握高血压、糖尿病、重性精神病防治知识，形成良好的行为习惯。
3．通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出高血压、糖尿病患者。
4．建立高血压、糖尿病、重性精神病管理信息库，对高血压、糖尿病、重性精神病患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估。
5．对高血压、糖尿病、重性精神病患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方。
6．建立规范化高血压、糖尿病门诊，指导高血压、糖尿病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗。
7．早期发现高血压、糖尿病、重性精神病患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院。
8.慢性病及老年人的基本信息共用居民健康档案，各乡镇卫生院要求将居民健康档案及慢性病和老年人资料以村委会为单位建立档案，高血压、糖尿病、重性精神病及65岁以上老年人资料分类管理（包括随访资料每年4次、健康体检每年1次、其他医疗卫生服务记录、老年人生活自理能力评估表、重性精神疾病患者个人信息补充表）。
9．对社区高血压、糖尿病、重性精神病防治工作进行质量控制和效果评价。
10. 充分利用《武定县基本公共卫生管理系统》及《国家重性精神疾病基本信息收集分析系统》网络平台，对新管理病人及随访管理的信息要求按时录入信息系统。
11. 每月8日前做好月报表的上报工作。
（四）村卫生所1. 积极配合参与乡镇卫生院开展居民健康体检建立居民健康档案，筛查重点人群（高血压、糖尿病、重性精神病及65岁以上老年人），协助建立档案。
2. 建立辖区内慢性病（高血压、糖尿病、重性精神病）及65岁以上老年人的台账，台账联合慢性病管理手册进行管理，做到台账与手册管理的统一，清楚掌握辖区内的信息。
做好随访及登记台账的同时开展健康教育。
（五）县级医院1．实行35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机构机会性筛查的管理，为检出的高血压、糖尿病、重性精神病患者制定个体化治疗方案。
2．接受社区卫生服务机构或乡镇卫生院转来的急症或疑难重症的高血压、糖尿病、重性精神病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理。
3．为社区卫生服务机构或乡镇卫生院的医务人员提供技术指导与培训。
4．与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构或乡镇卫生院协调开展工作。
5. 每月5日前上报慢性病转介信息表到疾控中心慢性病管理科。
（六）健康教育部门（县疾控中心）1．为开展社区高血压、糖尿病、重性精神病防治的组织机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能的培训和技术指导。
2．探索社区高血压、糖尿病、重性精神病防治健康教育的方法，并研究、开发和制作健康教育的材料。
3．组织开展高血压、糖尿病、重性精神病的健康教育、健康促进活动。
4．为社区人群提供高血压、糖尿病、重性精神病防治知识和技能的指导。
三、患者的发现与登记（一）目的早诊断、早治疗和早管理高血压、糖尿病、重性精神病患者，通过行为干预和药物治疗预防控制高血压、糖尿病、重性精神病。
（二）患者发现的途径1．机会性筛查社区医生在各种临床诊疗过程中，通过血压测量和血糖检测发现或确诊高血压、糖尿病患者，如果发现空腹血糖≥5.6mmol/L(100mg/dl),应建议其进行OGTT检测。
2．重点人群筛查 35岁以上患者首诊测血压，各级医疗机构（包括社区）门诊对首次就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压患者。
3．高危人群筛查除非有条件开展进一步的患者干预和管理，否则，不得随意进行高危人群筛查。
有条件的社区根据高危人群界定的条件和特点，可选择35岁以上成人中开展血压、血糖筛查，对检出的患者进行登记管理。
4．健康档案通过建立人群健康档案过程中进行的血压、血糖检测，发现患者。
5．健康体检定期或不定期的从业人员体检，单位组织的职工健康检查检出患者。
6．收集社区内已确诊患者的信息利用家庭访视等机会，收集社区卫生服务机构以外医疗单位确诊的患者。
（三）登记1．对象对利用各种方式发现并确诊的高血压、糖尿病、重性精神病患者及糖调节受损者，要进行登记。
2．登记的内容对首次确诊或首次进入社区卫生服务站（乡镇卫生院）管理的高血压、糖尿病、重性精神病患者，首先要建立居民健康档案、健康体检、随访登记表、重性精神疾病患者个人信息补充表等。
四、病例的诊断标准（一）高血压：《WHO/ISH高血压治疗指南》将高血压定义为：在未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级。
收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。
患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药物，血压虽然低于140／90mmHg，亦应诊断为高血压。
血压水平的定义和分类见下表：---------------------------------------------------------类别收缩压（mmHg）舒张压(mmHg) ---------------------------------------------------------正常高值 120～139 80～89高血压≥140 ≥901级高血压（轻度） 140～159 90～992级高血压（中度） 160～179 100～1093级高血压（重度）≥180 ≥110单纯收缩期高血压≥140 ＜90 ---------------------------------------------------------（二）糖尿病：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖(FPG)水平或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)的空腹和2小时血糖值来进行判定。