急性主动脉综合征介入治疗现状与展望.kdh

专家论坛*通信作者:罗建方，E-mail :henryjfl@tom．com 急性主动脉综合征介入治疗现状与展望广东省人民医院罗建方*，广东510080关键词急性主动脉综合征介入治疗中图分类号R541．4文献标识码A急性主动脉综合征(acute aortic syndromes ，AAS )是危及生命的一组严重主动脉疾病，包括典型主动脉夹层(aortic dissection ，AD )、主动脉壁间血肿(intramural aortic hematoma ，IMH )、主动脉穿透性溃疡(penetrating aortic ulcer ，PAU )，创伤性主动脉离断和主动脉瘤破裂，主要表现为典型的“主动脉性疼痛”。

经典的主动脉夹层指各种原因导致的主动脉内膜撕裂，血液通过内膜破口进入中膜，并沿血管壁向近端或远端剥离，形成内膜片及真假腔。

主动脉壁间血肿主要由于主动脉滋养血管自发破裂或动脉粥样硬化斑块、溃疡出血延展导致主动脉内膜、中膜之间血肿形成，与主动脉夹层的区别主要是血肿缺乏明显的内膜破口，真假腔之间无持续的血流沟通。

主动脉穿透性溃疡是指主动脉粥样硬化斑块穿透内弹力板，破入中膜，其周围常伴有局限或广泛的壁内血肿，多见于60岁以上的老年患者，常伴有高血压及弥漫性动脉粥样硬化和广泛钙化。

这组疾病尽管临床症状相似，但病因、病理和生理学机制却不尽相同，不同疾病之间可以合并存在或相互转换。

急性主动脉综合征的治疗包括药物治疗、外科手术治疗及介入治疗，选择何种治疗方案主要取决于急性主动脉综合征的分型、并发症及患者的全身情况。

药物保守治疗主要包括重症监护室密切监护，严格血压、心率控制及缓解疼痛，总体目标是减轻主动脉壁压力，降低破裂风险。

指南建议将心率控制在60次/min 以下，收缩压控制在100 120mmHg 以下或平均动脉压在60 76mmHg 以下。

如无禁忌，β-受体阻滞剂是首选药物，β-受体阻滞剂可以减轻主动脉壁压力，也有研究表明血管紧张素转换酶抑制剂可以改善血管壁的重构。

但药物治疗并不能阻止血液在真、假腔间的流动，因此，药物治疗可使部分患者度过急性期，但在其后的1 5年间易发生主动脉扩张或动脉瘤形成，甚至发生主动脉破裂。

外科治疗主动脉夹层始于上世纪60年代末期，传统外科治疗StanfordA (De Bakey Ⅰ，Ⅱ型)型夹层主要局限于升主动脉。

近年来外科治疗已与介入治疗联合治疗StanfordA 型夹层，如StanfordA 型(De Bakey Ⅰ型)夹层存在器官或肢体灌注不良，有人采用介入方法解决远端灌注问题后，再行升主动脉置换。

将来分支支架可以对StanfordA 型夹层进行完全腔内治疗，但目前尚无合适的器械。

由于非复杂型(无血肿压迫邻近组织或波及大动脉分支者)急性主动脉综合征药物治疗预后较好，因此，外科主要治疗复杂型急性主动脉综合征及假腔进行性瘤样扩张的患者，以预防主动脉破裂。

对于器官或肢体灌注不良，外科常采用搭桥或开窗的方法解决。

但由于StanfordB (De Bakey Ⅲ型)型急性主动脉综合征的外科手术病死率较高，目前B 型急性主动脉综合征主要采用介入治疗方法及药物治疗。

介入治疗改变了急性主动脉综合征的治疗格局，尽管目前尚无前瞻性随机对照研究比较介入治疗与外科治疗的疗效及预后，大量的报道已经表明，介入治疗手术成功率高，并发症及病死率低。

与传统的外科技术相比，介入治疗对StanfordB 型(De Bakey Ⅲ型)夹层具有明显的优势。

目前介入治疗主动脉夹层的方法主要包括内膜片造口或开窗，覆膜支架［1］，分支支架植入，裸支架技术以及上述几种技术的联合应用［2］。

内膜片造口或开窗术是在主动脉夹层造成器官缺血时，为了平衡真假腔的压力，缓解动力性阻塞而采取的方法。

当假腔明显影响真腔血运造成器官缺血或假腔远端无向血管内破口造成假腔持续扩大有向血管外破裂危险时可以在夹层假腔远端应用穿刺技术将导丝自真腔引入到假腔，然后进行球囊扩张或放置支架，从而在假腔远端部位内膜形成人为破口，建立连接真腔与假腔的通道，以降低假腔的血液压力从而达到防止血管破裂或/及缓解缺血的目的。

内膜片造成或开窗术不受主动脉夹层第一破口位置的限制，但技术上要求较高，手术时间长，不利于广泛开展，而且开窗术后假腔不易血栓化，可能晚期会出现主动脉夹层动脉瘤形成或主动脉破裂。

覆膜支架是目前主动脉夹层腔内治疗的主要技术。

覆膜支架可以封堵夹层破口、减少进入假腔的血流、恢复真腔供血、恢复阻塞分支血管的血流灌注、防止夹层破裂。

虽然目前尚无研究对比覆膜支架与主动脉内膜片造口或开窗术的疗效，但覆膜支架更受青睐，因为覆膜支架操作相对简单，手术时间短，介入医师对材料更为熟悉。

且血流动力学模型已经表明覆膜支架较开窗术可减少假腔血流，促进假腔血栓化，改善主动脉重构。

因此有人建议，对于复杂型夹层，如果破口位置适宜覆膜支架，建议覆膜支架治疗，如果破口位置不适合支架封堵，建议开窗治疗。

分支支架植入可以用于治疗由于夹层内膜片或血肿造成的主动脉分支静止型阻塞，在采用了覆膜支架或开窗方法改善了动力型阻塞后，如果分支血管血流仍不理想，可采用分支支架植入。

如果肠系膜上动脉与肾动脉或髂动脉缺血同时存在，应优先解决肠系膜上动脉，因为肠道的缺血耐受性差。

目前介入联合药物治疗已经公认为B型复杂型夹层的首选治疗［3］。

但对于非复杂型夹层，介入治疗的地位尚未确定。

已有证据表明，对于非复杂型夹层，药物治疗较外科手术治疗更有优势，但接受药物治疗的患者中约25% 50%会发生晚期主动脉并发症。

INSTEAD研究是第一个比较介入治疗与药物治疗在亚急性或慢性非复杂型夹层中疗效的随机对照研究［4］，研究发现，药物治疗组病死率比预期的要低，介入治疗组在全因死亡及主动脉相关性病死率方面较药物治疗组并无优势，但介入治疗组假腔血栓化比例较药物治疗组明显增高(91%vs 19%)。

尽管介入治疗在非复杂型慢性B型夹层中并未表现出优势，但在急性非复杂型夹层的治疗中，介入治疗的作用可能不同。

ADSORB研究自2008年起开始入选急性非复杂型B型夹层，随机分配至介入治疗组及药物治疗组，评价介入治疗在急性非复杂型夹层中的地位，结论将于2012年底揭晓［5］。

有研究表明，将StanfordB型(De BakeyⅢ型)夹层简单地分为复杂型及非复杂型夹层并不能确定StanfordB型(De BakeyⅢ型)夹层介入治疗的指征，部分非复杂型夹层晚期会发生主动脉瘤样扩张。

Song等以CT随访了59例保守治疗的StanfordB夹层患者，发现29例患者发生主动脉瘤样扩张(直径＞6cm)，然而主动脉瘤样扩张的直径与最初主动脉的直径并无明显相关，而与降主动脉起始部假腔的直径有关，假腔直径＞22mm的患者将来发生主动脉扩张的几率明显增加［6］。

这一研究表明，如果非复杂型夹层假腔直径较大者，建议早期介入治疗。

主动脉壁间血肿的发病年龄多较大，易同时合并其它疾病，与夹层相比，壁间血肿相对局限，因此壁间血肿多采取介入治疗［7］。

主动脉壁间血肿发病源于二种机制，一是滋养血管的自发破裂，一是小的主动脉粥样硬化斑块溃疡或内膜破口出血的延展［8］。

有人建议仅对由主动脉斑块破口出血引起的壁间血肿进行介入处理，建议采用短覆膜支架(100 170mm)，仅覆盖斑块破口附近血肿，对于内膜斑块破口位于降主动脉引起的StanfordA型壁间血肿，也有人建议采用介入方法处理［9］。

另外，有人不同意上述观点，认为不需对壁间血肿进行机制上的细分，建议采用长支架尽量完全覆盖血肿累及的部位。

近年来杂交技术应用广泛，主要应用于破口距主动脉主要分支较近，锚定区不够或夹层已累及分支时，通过外科技术先对分支血管进行搭桥重建，再行腔内治疗。

另外，对分支的保护也可采取覆膜支架开窗、烟囱技术或分支覆膜支架。

近年来也有人采用封堵器治疗夹层破口或封堵Ⅱ型内漏，取得良好效果。

究竟选择何种治疗方法主要取决于介入治疗的指征、夹层及分支的解剖特点以及真假腔的血流动力学特征。

夹层的紧急治疗是要恢复缺血器官的血流灌注及防止夹层破裂，另外介入治疗可以预防夹层远期并发症，如晚期破裂及主动脉瘤形成。

近来已有多个关于多层支架治疗夹层的报道。

多层支架是由几层裸支架缠绕在一起的一种3D结构的支架，最初用于周围动脉瘤的治疗，近来也应用于胸腹主动脉瘤及主动脉夹层的治疗［10］，多层支架可以减少支架外瘤腔内或假腔的血流速度达90%以上，改善瘤腔或假腔内的涡流，减轻血流对瘤腔、假腔的压力，促进假腔或瘤腔血栓化，但同时可以保留分支血管的血流供应。

因此，目前多层支架主要应用于夹层破口或瘤腔接近主动脉主要分支的患者，以保证腔内治疗后器官的血流灌注，但目前尚缺乏大规模临床资料。

已有研究证明了限制性裸支架在急性主动脉综合征治疗中的有效性。

急性主动脉综合征覆膜支架治疗的并发症之一为支架远端再发夹层或破裂，这一并发症的发生主要是由于支架远端主动脉真腔小，支架直径与支架远端主动脉直径不匹配，或者覆膜支架短，覆膜支架与支架远端主动脉成角。

限制性裸支架技术是在预计放置覆膜支架远端的位置预先植入一枚裸支架，然后将覆膜支架远端释放在裸支架内，从而改善支架整体与主动脉的柔顺性，预防支架远端夹层或破裂的发生。

在真腔被假腔压迫时或是破口位于主动脉主要分支附近时在主动脉真腔内置入裸支架也可以恢复真腔压力及血流，促进假腔血栓化［11］。

在我国已开展了主动脉腔内治疗急性主动脉综合征多年，越来越多的内外科和介入医生关注并施行此项技术，在临床实践和手术操作技术水平方面有了很大的提升，相应的国产器械也不断涌现，但仍待本国有质量的临床研究来证实此项技术的近远期效果。

总之，介入治疗改变了急性主动脉综合征治疗的格局，随着介入器械的进一步更新及发展，介入治疗应用的范围将越来越广泛。

但同时要意识到介入治疗也有其并发症，根据患者的全身情况、急性主动脉综合征的解剖特征、选择适宜的介入治疗器械及规范的介入技术进行个体化治疗是保证治疗成功率、降低并发症的前提。

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